□ 湯曉芬 TANG Xiao-fen 江干楨 JIANG Gan-zhen 張麗青 ZHANG Li-qing 黃航 HUANG Hang錢黃靜 QIAN Huang-jing 林麗娜 LIN Li-na

門診手術(shù)具有低費(fèi)用、高效率的特點(diǎn)，相對(duì)于住院手術(shù)流程簡(jiǎn)化、方便。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，門診手術(shù)的范圍在逐漸擴(kuò)大，各家醫(yī)院門診手術(shù)量在逐漸增加[1]。我院近幾年門診手術(shù)量逐年遞增，平均年增幅為7.01%，2019年門診手術(shù)量達(dá)11703例。隨著門診外科日益發(fā)展，門診手術(shù)原有工作流程所帶來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題與安全隱患日趨突出。主要集中在手術(shù)患者預(yù)約流程繁瑣、術(shù)前準(zhǔn)備不完善、手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)、身份識(shí)別錯(cuò)誤、病理標(biāo)本送檢正確率低、醫(yī)護(hù)人員手寫文書工作量大、月末年末工作量統(tǒng)計(jì)耗時(shí)且不精準(zhǔn)、門診高值耗材庫(kù)存管理困難等。門診手術(shù)管理信息系統(tǒng)不健全直接造成門診手術(shù)醫(yī)療文書質(zhì)量存在問(wèn)題。有研究認(rèn)為，建立完善的患者安全監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和操作流程是保障門診手術(shù)患者安全的必要措施[2]。因此，我院手術(shù)室聯(lián)合醫(yī)院信息中心、門診部、醫(yī)務(wù)處、麻醉科、醫(yī)技、臨床科室等部門針對(duì)以上問(wèn)題全面梳理門診手術(shù)流程，進(jìn)行系統(tǒng)及系統(tǒng)功能模塊設(shè)計(jì)，構(gòu)建了合理、安全、高效的門診手術(shù)管理信息系統(tǒng)。

系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)

1.系統(tǒng)架構(gòu)。門診手術(shù)管理系統(tǒng)混合采用C/S和B/S架構(gòu)，手術(shù)室電腦安裝C/S架構(gòu)開發(fā)的客戶端?？蛻舳顺绦蛟谂虐?、收費(fèi)、填報(bào)信息等方面響應(yīng)速度快，存取高效，網(wǎng)絡(luò)通信量低。門診醫(yī)生站醫(yī)生開單界面采用B/S架構(gòu)。B/S架構(gòu)分布性強(qiáng)，無(wú)須安裝客戶端，醫(yī)院內(nèi)部電腦都可以開單，B/S架構(gòu)同時(shí)又有維護(hù)方便的特點(diǎn)，通過(guò)修改網(wǎng)頁(yè)即可實(shí)現(xiàn)更新。我院內(nèi)部核心系統(tǒng)皆由信息部門獨(dú)立自行研發(fā)，系統(tǒng)之間采用數(shù)據(jù)庫(kù)共享的方式實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，消除了信息孤島?；颊咄瑫r(shí)也能在醫(yī)院對(duì)外系統(tǒng)查詢費(fèi)用和檢查結(jié)果。

2.技術(shù)路線。本系統(tǒng)的開發(fā)工具是Visual Studio 2015和Powerbuilder 11.5，采用Oracle 11g數(shù)據(jù)庫(kù)。C#主要用來(lái)開發(fā)開單界面和相關(guān)電子病歷；門診手術(shù)室內(nèi)系統(tǒng)采用Powerbuilder開發(fā)，其獨(dú)有的數(shù)據(jù)窗口專利使得數(shù)據(jù)庫(kù)讀取、修改、更新都十分簡(jiǎn)便。同時(shí)采用Powerbuilder也能與醫(yī)院其他基于該開發(fā)工具的已有信息系統(tǒng)模塊無(wú)縫對(duì)接。

系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)

系統(tǒng)涵蓋病人就診開單申請(qǐng)到預(yù)約手術(shù)、手術(shù)實(shí)施、藥品耗材收費(fèi)、病理送檢及病歷歸檔的全流程信息。具體操作為患者到門診就診，醫(yī)生在門診工作站上開具相應(yīng)的手術(shù)通知單及術(shù)前套餐式檢查單，在開單界面直接為患者安排手術(shù)日期和時(shí)間段，預(yù)約成功后系統(tǒng)自動(dòng)打印預(yù)約單，預(yù)約單上備注手術(shù)日期、時(shí)間、地點(diǎn)并附有術(shù)前宣教內(nèi)容的二維碼。手術(shù)當(dāng)天早晨，患者攜帶就診卡來(lái)院，在門診手術(shù)室前臺(tái)簽到，簽到成功后系統(tǒng)將患者信息與手術(shù)信息進(jìn)行匹配自動(dòng)生成并打印患者身份識(shí)別二維碼，系統(tǒng)掃描患者身份識(shí)別二維碼無(wú)誤后簽署電子手術(shù)知情同意書、術(shù)中耗材使用知情同意書等，患者進(jìn)入等待室等候手術(shù)。手術(shù)開始后在門診手術(shù)管理系統(tǒng)記錄手術(shù)物品清點(diǎn)、術(shù)中護(hù)理單、器械包使用追溯、手術(shù)時(shí)間等。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生在門診工作站記錄手術(shù)相關(guān)信息，護(hù)士在門診手術(shù)管理系統(tǒng)進(jìn)行病理登記、送檢，藥品、耗材、手術(shù)收費(fèi)，期間所有病歷文檔統(tǒng)一歸檔到患者門診電子病歷資料庫(kù)。

主要系統(tǒng)功能模塊

1.手術(shù)排程自動(dòng)化。手術(shù)室根據(jù)門診手術(shù)間數(shù)量、手術(shù)醫(yī)生工作時(shí)間、各?？崎T診手術(shù)量等預(yù)先在系統(tǒng)進(jìn)行門診手術(shù)類別、時(shí)間、地點(diǎn)、節(jié)假日等維護(hù)，門診醫(yī)生工作站開單預(yù)約時(shí)自動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)的手術(shù)信息。手術(shù)室可實(shí)時(shí)查看各?？剖中g(shù)預(yù)約情況，進(jìn)行人員調(diào)整。

2.患者信息管理?；颊哳A(yù)約成功后系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送信息到患者手機(jī)，信息內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、注意事項(xiàng)及圍手術(shù)期宣教內(nèi)容鏈接地址。手術(shù)前1日再次短信提醒患者按時(shí)就診。手術(shù)當(dāng)日陪護(hù)家屬可在醫(yī)院APP端查看手術(shù)進(jìn)展各時(shí)間段信息，緩解等待時(shí)的焦慮心情。

3.門診患者身份識(shí)別確認(rèn)。患者手術(shù)當(dāng)日憑就診卡到門診手術(shù)室刷卡簽到，系統(tǒng)將患者信息與手術(shù)信息進(jìn)行匹配后打印患者身份識(shí)別二維碼，患者出入手術(shù)間、手術(shù)安全核查、病理標(biāo)本送檢時(shí)均通過(guò)刷此二維碼進(jìn)行身份識(shí)別確認(rèn)，確保醫(yī)療安全。

4.預(yù)存款扣費(fèi)?；颊咴陂T診就診卡預(yù)存手術(shù)費(fèi)用，手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)管理系統(tǒng)直接進(jìn)行手術(shù)扣款收費(fèi)。

5.病理標(biāo)本送檢一體化管理。病理標(biāo)本管理系統(tǒng)與門診手術(shù)管理系統(tǒng)高度集成、無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)從病理檢查申請(qǐng)單生成、病理標(biāo)本登記、二維碼追溯、病理檢查費(fèi)用收取、病理科標(biāo)本接收到病理診斷結(jié)果報(bào)告，全部流程在手術(shù)管理系統(tǒng)內(nèi)完成。標(biāo)本處置過(guò)程無(wú)須再次錄入患者信息，在電子手術(shù)通知單界面即可直接獲取醫(yī)生在門診工作站開具的病理申請(qǐng)單，核對(duì)過(guò)程通過(guò)掃描患者身份識(shí)別二維碼核對(duì)確認(rèn)患者身份，避免患者信息來(lái)源錯(cuò)誤，極大地簡(jiǎn)化了病理申請(qǐng)、標(biāo)本送檢流程，提高了病理標(biāo)本處理速度，確保病理標(biāo)本做到即刻記錄、即刻核對(duì)、即時(shí)處理，并提高標(biāo)本送檢準(zhǔn)確性[3]。系統(tǒng)可直接對(duì)所有病理標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，方便科室核對(duì)標(biāo)本信息。

6.門診電子文書歸檔。開發(fā)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床電子文書模塊，實(shí)現(xiàn)手術(shù)通知單、術(shù)前知情同意書、三方核查單、手術(shù)物品清點(diǎn)單、手術(shù)過(guò)程記錄、術(shù)中護(hù)理記錄單全數(shù)字化，且采用電子簽名技術(shù)，存入醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)，患者復(fù)診時(shí)可隨時(shí)調(diào)閱，且所有病歷資料均可用于后期科研統(tǒng)計(jì)分析，極大地方便了醫(yī)生和患者。

7.門診耗材納入二級(jí)庫(kù)管理。開發(fā)門診手術(shù)室管理系統(tǒng)，解決了以往門診手術(shù)病人耗材使用無(wú)法納入手術(shù)室耗材二級(jí)庫(kù)管理的問(wèn)題，門診手術(shù)高值耗材、植入物等從入庫(kù)、使用、收費(fèi)到出庫(kù)全程采用掃碼追溯，形成閉環(huán)管理。

系統(tǒng)應(yīng)用效果

1.手術(shù)間接臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間縮短。抽查婦科門診宮腔鏡一治療組接臺(tái)手術(shù)，對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用前(2018年7―9月接臺(tái)手術(shù)343例)和系統(tǒng)應(yīng)用后(2019年7―9月接臺(tái)手術(shù)367例)的手術(shù)銜接時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)應(yīng)用后的平均手術(shù)銜接時(shí)間為6.19±3.91分鐘，顯著短于實(shí)施前的9.53±4.31分鐘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.487，p=0.013)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率下降。統(tǒng)計(jì)婦科門診無(wú)痛宮腔鏡一治療組手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用前（2018年7―9月預(yù)約手術(shù)236例）和系統(tǒng)應(yīng)用后（2019年7―9月預(yù)約手術(shù)247例）門診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備缺陷例數(shù)，并根據(jù)術(shù)前準(zhǔn)備缺陷類型進(jìn)行分類。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，系統(tǒng)應(yīng)用前后兩組手術(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，而系統(tǒng)應(yīng)用后門診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。見(jiàn)表1。

3.患者滿意度提高。從門診部患者就診滿意度信息平臺(tái)選取系統(tǒng)應(yīng)用前后門診手術(shù)患者滿意度調(diào)查表各100份，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)當(dāng)日門診就診滿意度，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，門診手術(shù)管理系統(tǒng)應(yīng)用后患者滿意度有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者滿意度

4.安全隱患或錯(cuò)誤事件發(fā)生率降低。根據(jù)門診手術(shù)常見(jiàn)的安全隱患、錯(cuò)誤事件類型統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)應(yīng)用前后6個(gè)月錯(cuò)誤例次。考慮到安全隱患或錯(cuò)誤事件發(fā)生率較低，統(tǒng)計(jì)學(xué)所需要的樣本量較大，所以我們選擇系統(tǒng)應(yīng)用前后6個(gè)月的全部門診手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，系統(tǒng)應(yīng)用前后兩組手術(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；而系統(tǒng)應(yīng)用后安全隱患、錯(cuò)誤事件發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。見(jiàn)表3。

表3 安全隱患、錯(cuò)誤事件發(fā)生率

討論

近年來(lái)，我國(guó)大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院信息化建設(shè)明顯加速，建成了較為完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)，并為醫(yī)院的管理業(yè)務(wù)提供了有力的支撐，很多醫(yī)院正在逐步搭建門診信息管理系統(tǒng)，但應(yīng)用的范圍有限，一般局限在門診收費(fèi)、開具醫(yī)囑等，對(duì)門診手術(shù)病人并沒(méi)有系統(tǒng)地進(jìn)行管理，多數(shù)醫(yī)院門診手術(shù)僅實(shí)現(xiàn)了預(yù)約、手術(shù)收費(fèi)信息化。門診手術(shù)管理系統(tǒng)(Outpatient Surgery Information System，OSIS)是目前臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)的一個(gè)短板，鮮少涉及。

我院自行研發(fā)的基于數(shù)字融合技術(shù)的門診手術(shù)管理系統(tǒng)與門診醫(yī)生工作站、門診預(yù)約系統(tǒng)、門診收費(fèi)系統(tǒng)、病理送檢系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、手術(shù)室排程系統(tǒng)、器械供應(yīng)系統(tǒng)等進(jìn)行互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了多個(gè)系統(tǒng)流程操作與信息的共享，形成了基于平臺(tái)的互通而又獨(dú)立的管理系統(tǒng)，操作方便快捷、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，提高了醫(yī)護(hù)工作效率。

身份識(shí)別確認(rèn)、藥物輸血執(zhí)行核查、病理標(biāo)本送檢、器械包使用追溯關(guān)聯(lián)、植入物耗材使用跟蹤、手術(shù)重要時(shí)間點(diǎn)記錄等信息流程均采用二維碼掃碼技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了門診手術(shù)流程的閉環(huán)管理，降低了醫(yī)療安全隱患事件的發(fā)生率，保障了服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。患者手術(shù)知情同意書、術(shù)前宣教單、手術(shù)通知單、病理送檢單、手術(shù)記錄等文書均實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化管理，存入門診患者電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，節(jié)能開源，為醫(yī)院科研、管理數(shù)據(jù)挖掘奠定了基礎(chǔ)[4-5]。系統(tǒng)能準(zhǔn)確獲取門診手術(shù)工作的原始數(shù)據(jù)，為計(jì)算門診手術(shù)相關(guān)工作評(píng)價(jià)指標(biāo)，相關(guān)醫(yī)療行為的分析和督查，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供了數(shù)據(jù)支撐[6]；也使工作績(jī)效和手術(shù)室運(yùn)營(yíng)分析更為精準(zhǔn)[7-8]。

門診手術(shù)管理系統(tǒng)的建立優(yōu)化了患者診療流程，實(shí)現(xiàn)了患者院外查詢信息、繳納費(fèi)用、查看檢查結(jié)果等功能，極大地便利了門診手術(shù)患者診療，體現(xiàn)了以人為本，提高了患者滿意度。