趙勵彥 姜東蘭 邱 艷

輸血醫(yī)學(xué)倫理伴隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展不斷完善,國內(nèi)采供血機構(gòu)也相繼啟動輸血醫(yī)學(xué)倫理的工作[1]。我國采供血機構(gòu)作為無償獻血者招募、血液采集、檢測與制備、血液儲存和臨床供應(yīng)的公益性衛(wèi)生機構(gòu)，在其執(zhí)業(yè)過程中會由于質(zhì)量要求等各種原因產(chǎn)生不合格血液，以及該過程中不同環(huán)節(jié)產(chǎn)生的殘余血液，這些血液通常被按照醫(yī)療廢物做相關(guān)的處置。但這些血液和相關(guān)信息對于科研活動有著重要的價值。這些血液以及獻血者相關(guān)的臨床信息用于研究涉及知情同意、隱私保護等倫理問題。我國國家標(biāo)準(zhǔn)《獻血者健康檢查要求》第五條對獻血者知情同意的表述為“將檢測合格的血液用于臨床，不合格血液將按照國家規(guī)定處理”[2], 對于科研使用的知情同意并沒有明確的要求。為此，本文對采供血機構(gòu)使用不合格或殘余血液及獻血者的信息進行研究引發(fā)的倫理和法律問題進行討論，以期為采供血機構(gòu)開展相關(guān)研究的倫理審查提供參考。

1 相關(guān)法律和倫理規(guī)范要求

《血站管理辦法》第二十四條規(guī)定，血站采集血液應(yīng)當(dāng)遵循自愿和知情同意的原則，并對獻血者履行規(guī)定的告知義務(wù)[3]。但是，目前采供血機構(gòu)在依據(jù)《獻血者健康檢查要求》制定的知情同意書中一般不包含捐獻血液可能會用于科學(xué)研究的信息[2]。如果沒有獲得無償獻血者的事先知情同意，研究者能否使用這些血液進行科學(xué)研究呢？依照《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)第十八條，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)符合知情同意原則，尊重和保障受試者是否參加研究的自主決定權(quán)，嚴(yán)格履行知情同意程序，防止使用欺騙、利誘、脅迫等手段使受試者同意參加研究，允許受試者在任何階段無條件退出研究[4]。因此，首先需要對使用不合格或殘余血液進行研究是否屬于“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究”進行判斷。《辦法》第三條中規(guī)定，收集、記錄、使用、報告或者儲存有關(guān)人的樣本、醫(yī)療記錄、行為等科學(xué)研究資料的活動屬于涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究[4]。雖然采供血機構(gòu)對不合格和殘余血液依據(jù)法規(guī)有嚴(yán)格的處理規(guī)定，但是使用這部分血液進行科學(xué)研究，則涉及收集和使用獻血者的血液和獻血記錄，屬于涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，應(yīng)獲得獻血者的知情同意。

知情同意是個人對參加醫(yī)學(xué)研究的自主授權(quán)，須通過知情的、自愿的同意行為來授權(quán)，并且知情同意須在進行研究之前獲得受試者在法律或制度上有效的同意[5]。利用過去用于診斷、治療的有身份標(biāo)識的生物樣本進行研究，需要獲得受試者的知情同意，除非已無法找到該受試者，且研究項目不涉及個人隱私和商業(yè)利益的情況下，可以免除知情同意[4]。依據(jù)《血站質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定，采供血機構(gòu)必須采用計算機條形碼技術(shù)標(biāo)識血液以及相關(guān)信息，以保證每一袋血液的可追溯性。通過此條形碼標(biāo)識，可追溯從獻血者到受血者的全過程信息。因此，采供血機構(gòu)使用不合格或殘余血液進行研究不符合免除知情同意的要求。

此外，利用生物樣本庫中有身份標(biāo)識的人體生物學(xué)樣本或者相關(guān)臨床信息時，如果生物樣本捐獻者已經(jīng)簽署了知情同意書，同意所捐獻樣本及相關(guān)信息可用于所有醫(yī)學(xué)研究，那么這種情況可以免除知情同意[4]。生物樣本庫是指采用專業(yè)的方法保存生物樣本和數(shù)據(jù)用于將來的科學(xué)研究。通常采供血機構(gòu)不合格或殘余血液按照醫(yī)療廢物銷毀處置，不長期保存，科研的需求往往是隨機不定期的申請使用，不符合生物樣本庫的概念。但是，這些不合格或殘余血液用于科研涉及生物樣本的二次使用，即初次采集是因為采供血履行臨床供血的工作任務(wù)，二次使用是以科研為目的。因此，參考免除知情同意的條款，建議采供血機構(gòu)為了今后可能的科研需求，可考慮在獻血者獻血時獲得其廣泛知情同意。對于這種將來用于未特定研究的生物樣本或信息的知情同意模式，國內(nèi)外均有較多的探索，目前比較認可的形式為“廣泛知情同意”。美國的“最終規(guī)則(final rule)”中允許使用廣泛知情同意對有身份識別信息的生物樣本進行保存，二次使用時可以申請免除知情同意。在我國，也有很多關(guān)于廣泛知情同意的研究和討論。上海的學(xué)者發(fā)表了關(guān)于“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)泛知情同意實施指南”[6]，一些醫(yī)療機構(gòu)和高校也開始嘗試使用這種知情同意模式。根據(jù)《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》(以下簡稱《條例》)、《辦法》關(guān)于生物樣本保藏以及二次使用的知情同意要求，廣泛知情同意具有重要的理論和實踐價值。因此，建議采供血機構(gòu)在完善廣泛知情同意的前提下，在有科研使用需求時由倫理委員會根據(jù)具體的研究內(nèi)容做出是否可以免除知情同意的決定[6-7]。

2 身份識別信息與知情同意

如前所述，是否可以免除知情同意與研究使用的生物樣本是否有身份識別信息有關(guān)。對于個人的身份識別信息，在美國的健康保險攜帶和責(zé)任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)中列出了18項可能識別個人的可識別信息，包括姓名、出生地點、通訊地址、居住地址、具體的入院或出院日期、電子郵件、電話、傳真以及社?？ㄌ柕取?017年，美國聯(lián)邦受試者保護通則(common rule)修訂的“最終規(guī)則”發(fā)布，其中對可識別信息的界定要求每四年進行更新。由于科技的不斷進步和發(fā)展，可識別信息的概念也需要不斷更新，以保護個人信息和隱私不被泄露。我國2020年頒布的《民法典》中關(guān)于個人信息的概念為：以電子或其他方式記錄的能夠單獨或者與其他信息結(jié)合識別特定自然人的各種信息，包括自然人的姓名、出生日期、身份證號碼、生物識別信息、住址、電話號碼、電子郵箱、健康信息、行蹤信息等。使用有身份識別信息的生物樣本應(yīng)獲得其知情同意。

采供血機構(gòu)因工作需要，會采集保存獻血者的姓名、地址、身份證號、聯(lián)系電話、血液檢驗結(jié)果、血液使用相關(guān)信息等，這些信息屬于獻血者的隱私信息。依照《血站管理辦法》，采供血機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立獻血者信息保密制度，為獻血者保密[3]。采供血機構(gòu)在使用不合格或殘余血液進行科學(xué)研究時，應(yīng)尊重獻血者的隱私權(quán)，取得其事先知情同意，并保護其合法權(quán)益。采供血機構(gòu)應(yīng)制定嚴(yán)格的隱私保密措施，保護無償獻血者的隱私，最大可能避免給無償獻血者及其群體帶來傷害、污名化或者痛苦等不良影響。采供血機構(gòu)在采血之前應(yīng)在知情同意過程中告知獻血者捐獻的血液及獻血者信息在怎樣的情況下可能會用于科研，采供血機構(gòu)會采取怎樣的隱私保護措施及其局限性，獲得獻血者的自愿同意才可使用。

使用有身份識別信息的血液及其信息，需要獲得其本人的知情同意。按照身份識別信息特點可將生物樣本分為四種主要的類型：(1)匿名的生物樣本(anonymous biospecimen)，即獲得生物樣本時就沒有捐獻者的身份信息；(2)匿名化處理的生物標(biāo)本(anonymized biospecimen)，即獲得生物標(biāo)本時采集了捐獻者的身份信息，但是在研究前進行了匿名處理，將捐獻者的身份信息徹底去除，無法再找到所捐生物樣本的來源；(3)假名化處理的生物樣本(identifiable biospecimen)，即獲得生物標(biāo)本時采集了捐獻者的身份信息，但是在研究前進行了假名化處理，生物樣本及其相關(guān)信息均被加密使用，如果需要可以通過鏈接再次找到生物樣本的來源；(4)可識別的生物樣本(identified biospecimen)，即獲得生物標(biāo)本時采集了捐獻者的身份信息，在研究時使用的生物樣本及其相關(guān)數(shù)據(jù)信息均有捐獻者的身份信息[8-11]。采供血機構(gòu)應(yīng)以安全的辦法對用于科研的血液樣本及獻血者信息進行管理。根據(jù)具體的研究目的，可采用不同的身份信息處理措施。對不同身份識別信息特征的生物樣本，知情同意要求也應(yīng)有所不同。以下根據(jù)具體的案例對此進行分析討論。

案例1：隨著全自動血型儀和微柱凝集卡在醫(yī)院輸血科的普遍使用，各醫(yī)院輸血科因獻血者紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性導(dǎo)致的交叉配血不合而退回的血液逐年增加，該研究擬對直接抗人球蛋白試驗陽性退血采用不同方法和不同廠家的抗人球蛋白卡進行對比分析，目的是指導(dǎo)臨床醫(yī)院采用正確直接抗人球蛋白試驗檢測方法和選擇適宜靈敏度的微柱凝集卡，避免血液資源浪費。

該研究需要使用直接抗人球蛋白試驗陽性退回的血液進行研究，這部分血液在采供血機構(gòu)獲得時有獻血者的身份信息，但是該研究并不涉及隨訪或是對身份信息的使用和回溯，因此，筆者認為采用匿名化(即不可能再回溯到獻血者)處理的方式，由采供血機構(gòu)血液銷毀部門將獻血者身份識別信息永久銷毀，然后交給獲得使用許可的科研人員，并由相關(guān)管理部門對其使用過程進行監(jiān)管。

向研究者提供匿名化處理的血液，根據(jù)免除知情同意的要求：該研究不大于最小風(fēng)險；匿名化處理后的血液無法聯(lián)系到受試者，不具備進行知情同意的可行性；使用匿名化的不合格血液進行科學(xué)研究，比對不同方法和不同廠家的抗人球蛋白卡檢測結(jié)果，該研究免除知情同意不會給受試者的權(quán)益或福利造成不良影響。該研究符合免除知情同意的要求。通過匿名化處理，將受試者隱私泄露的風(fēng)險降至了最低。

案例2：評估我國現(xiàn)行血液篩查策略下乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染殘余風(fēng)險的研究，納入乙肝表面抗原(HBsAg) 酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測陰性而HBV DNA檢測陽性獻血者進行隨訪，每6個月對其血液進行ELISA、HBV DNA檢測、乙肝抗體中和試驗、乙肝五項和DNA定量檢測試驗，直至發(fā)生陽性轉(zhuǎn)化。該研究涉及輸血傳播疾病，采供血機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)不合格血液處理和有感染經(jīng)血液傳播疾病危險行為的獻血者獻血后保密性棄血處理的規(guī)定[4]。這部分不合格血液會經(jīng)采供血機構(gòu)指定部門處理，按照醫(yī)療廢棄物銷毀。如果這部分不合格血液有科研使用價值，須通過采供血機構(gòu)審批后才能用于科研，采供血機構(gòu)會對血液使用的全流程進行監(jiān)管。由于該研究需要對獻血者進行隨訪獲得研究數(shù)據(jù)，研究者需要聯(lián)系符合條件的獻血者，征得其書面知情同意后才能納入研究。使用的知情同意書以及知情同意過程應(yīng)符合相關(guān)法律要求，信息要素要充分，包括研究目的、內(nèi)容、風(fēng)險、獲益、個人隱私保護措施及其享有的自愿參與和隨時無條件退出的權(quán)利等，告知信息必須全面、完整、真實、準(zhǔn)確，不得隱瞞、誤導(dǎo)、欺騙。

由于該研究涉及使用獻血者的隱私信息，筆者認為如果獻血者在獻血時簽署了廣泛知情同意，授權(quán)其血液和相關(guān)信息可以用于科研，告知獻血者可能會因科學(xué)研究聯(lián)系獻血者，那么研究者在嚴(yán)格保護受試者隱私的情況下，聯(lián)系獻血者詢問其是否有意愿參加研究是符合倫理的。

案例3：隨機抽取若干份無償獻血者血樣，采用病毒核酸檢測、抗體ELISA檢測的方法，探討EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)在北京無償獻血人群中的流行狀況，針對研究結(jié)果，完善獻血人群健康征詢內(nèi)容，確保臨床血液安全。該研究需要檢測殘余血液，同時結(jié)合獻血者其他臨床信息進行分析。這種情況需要提供給研究者假名化處理的血液，在需要相關(guān)臨床信息時可以由相關(guān)管理部門通過“鏈接”提供，即提供給研究者的血液是可以識別到獻血者，只是研究者沒有被授權(quán)。

這種情況雖然研究者沒有直接接觸獻血者的身份識別信息，筆者認為，如果通過“鏈接”可以獲得獻血者的身份識別信息，也應(yīng)獲得獻血者的書面知情同意。如果獻血者在獻血時提供了廣泛知情同意，授權(quán)研究者可以使用捐獻的血液和相關(guān)信息進行科學(xué)研究，那么研究者二次使用時可以申請免除知情同意。

3 既往獻血信息和血液的二次使用

使用采供血機構(gòu)的不合格或殘余血液進行科研涉及生物樣本的二次使用。這些樣本的使用除了上述的知情同意問題外，還需要考慮是否涉及《條例》中的行為，如果涉及，需要在研究開始前獲得相應(yīng)的行政許可。《條例》中需要獲得行政許可的行為包括：保藏、采集、國際合作科學(xué)研究和遺傳資源材料出境[12]。

3.1 保藏

保藏指將來源合法的人類遺傳資源保存在適宜環(huán)境條件下，保證其質(zhì)量和安全，用于未來科學(xué)研究的行為[12]。保藏主要涉及建立生物樣本庫或數(shù)據(jù)庫的行為。關(guān)于保藏可能涉及兩種情況：第一，如果要建立生物樣本庫或數(shù)據(jù)庫需要獲得“保藏的行政許可”；第二，如果血液和數(shù)據(jù)需要長期保存用于將來的研究，但又沒有自己建庫的計劃，這些血液和數(shù)據(jù)需要存入有保藏行政許可的生物樣本庫。獲得這些血液和數(shù)據(jù)時要獲得獻血者的事先知情同意，廣泛知情同意模式可能是目前較好的選擇。

3.2 采集

依照《條例》，采集是指在中國境內(nèi)從事的中國人類遺傳資源采集活動，具體包括五種活動：重要遺傳家系、特定地區(qū)人類遺傳資源、罕見病、具有顯著性差異的特殊體質(zhì)或生理特征的人群、累積500人以上[12]。如果進行科研活動涉及上述五種情況之一需要先獲得“采集行政許可”才能開展。因采供血服務(wù)對人類遺傳資源進行的采集不在該許可的適用范圍內(nèi)，如果采供血機構(gòu)開展的研究涉及“采集”規(guī)定的行為，研究開始前至少要獲得倫理審查批件和采集行政許可后才能開始實施。采集必須獲得獻血者的事前、具體知情同意。如果除了具體研究外，還涉及殘余血液用于保藏，則建議同時獲得獻血者的廣泛知情同意。

3.3 其他

如果采供血機構(gòu)開展的研究涉及國際合作和/或遺傳資源材料出境則需要按照相關(guān)要求獲得行政許可后才能實施?！稐l例》中除了上述四種需要獲得行政許可的活動外，還有兩種活動需要備案后才能實施，與采供血機構(gòu)相關(guān)的主要是人類遺傳資源信息的對外提供和開放使用。如果研究涉及將人類遺傳資源信息向外國組織、個人及其設(shè)立或者實際控制的機構(gòu)提供或者開放使用，需要先獲得“備案號”。

4 結(jié)語

綜上所述，筆者結(jié)合國內(nèi)最新的法規(guī)和具體的案例，探討了不同情況下利用采供血機構(gòu)不合格或殘余血液和相關(guān)獻血者信息進行科學(xué)研究的知情同意要求，以及涉及《條例》的科研活動應(yīng)遵循的要求。采供血機構(gòu)的不合格或殘余血液是重要的遺傳資源，利用這些遺傳資源要遵循基本的倫理原則，尊重受試者權(quán)益，獲益最大化、風(fēng)險最小化，獲益和風(fēng)險合理分配。倫理委員會應(yīng)明確知情同意、隱私保護、二次使用等要求，確保研究者開展符合倫理要求的研究，維護公眾信任。