朱華 程華偉 牛鈺榕 曲曉麗 劉婭婻

(山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

PICC目前是臨床應(yīng)用廣泛的輸液工具。尤其對(duì)于腫瘤化療患者，它是保護(hù)血管資源達(dá)到長期治療的“生命線”。PICC脫管是PICC術(shù)后常見并發(fā)癥之一。孫文彥等[1]認(rèn)為，在患者長期置管過程中，固定不妥、肢體過度活動(dòng)和外力牽拉是導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫的主要原因。由于導(dǎo)管尖端不再位于上腔靜脈下1/3，易引發(fā)導(dǎo)管異位、藥物或機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓形成等[2]，導(dǎo)致PICC非計(jì)劃拔管的發(fā)生。PICC非計(jì)劃拔管是護(hù)理不良事件，指在患者未完成預(yù)定的治療時(shí),由于各種原因?qū)е碌腜ICC導(dǎo)管不能再繼續(xù)使用而提前拔管[3]。這不但增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，也成為醫(yī)療糾紛的隱患因素。因此，正確維護(hù)PICC管道，延長留置時(shí)間，盡可能避免并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管的發(fā)生，是保障患者靜脈治療順利進(jìn)行的基本要求[4]。隨著中長導(dǎo)管近年來應(yīng)用于臨床，特別是2019年中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)《靜脈中等長度導(dǎo)管臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[5]發(fā)布，指出導(dǎo)管尖端可達(dá)到腋靜脈胸段或鎖骨下靜脈，拓寬了藥物輸注使用的范圍，也為PICC部分脫管的患者開辟了一條繼續(xù)使用的轉(zhuǎn)歸道路。為進(jìn)一步探討其可行性，同時(shí)為臨床護(hù)理同仁提供借鑒，本研究選擇2019年9月-2020年12月我院(住院及門診患者)PICC脫出上腔靜脈并通過評(píng)估的10例患者，將尖端位置留置在鎖骨下靜脈或腋靜脈胸段的PICC作為中長導(dǎo)管應(yīng)用，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者10例，男7例，女3例，年齡61～76歲，平均(63±3.5)歲。其中胃癌2例、直腸癌4例、肺癌4例。置管右上肢8例，穿刺靜脈為貴要靜脈5例、肱靜脈3例；左上肢2例，穿刺靜脈為肱靜脈1例、貴要靜脈1例。PICC均為4 Fr三腔瓣膜硅膠導(dǎo)管，脫管長度為7～14 cm。10例均為腫瘤化療患者，化療方案中應(yīng)用培美曲塞加鉑類 5例，奧沙利鉑3例，伊立替康加鉑類化療2例。發(fā)現(xiàn)患者PICC脫管時(shí)為導(dǎo)管留置的第21～115 d，平均留置(75.6±28.3) d。

1.2方法 本研究患者均由上腔靜脈下1/3脫出,通過拍片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置位于鎖骨下靜脈或腋靜脈胸段,從而修剪為中長導(dǎo)管使用。

1.3結(jié)果 處理后的導(dǎo)管繼續(xù)留置23～105 d，平均留置(50.4±28.3) d。完成既定化療任務(wù)。本研究患者均未出現(xiàn)感染、外滲及血栓等嚴(yán)重不良后果。

2 護(hù)理

2.1脫管長度的判斷 張靜娟等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，PICC移動(dòng)/脫管率分別是6.92%和16.88%。患者住院期間發(fā)生脫管較易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，化療間歇期患者通常在每周門診的導(dǎo)管常規(guī)維護(hù)中發(fā)現(xiàn)。

PICC導(dǎo)管脫出目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。孫文彥等[1]提出以穿刺點(diǎn)導(dǎo)管刻度為標(biāo)準(zhǔn)，脫出1 cm為輕度，脫出2 cm為中度，脫出3 cm為重度脫管。陳萍等[7]將PICC脫出分為三度：導(dǎo)管部分脫出體外小于5 cm者為輕度脫出；脫出體外5～10 cm者為中度脫出；脫出體外10～20 cm者為重度脫出。本文案例脫出長度較長，以陳萍等的研究為標(biāo)準(zhǔn)分度。此10例PICC脫管病例中，脫出長度范圍為7～14 cm，為中重度脫管。其中右側(cè)上臂脫出6例，脫出長度為7～11 cm；左側(cè)上臂置管脫出4例，為8～14 cm。

2.2轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚L導(dǎo)管的處理

2.2.1確認(rèn)及評(píng)估 10例PICC中重度脫管患者均給予拍片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，位于鎖骨下靜脈的有7例，位于腋靜脈胸段的有3例。評(píng)估剩余周期化療藥物性質(zhì)，均不屬于發(fā)皰類藥物。

2.2.2修剪 嚴(yán)格無菌操作，消毒建立無菌區(qū)域。鋪洞巾,戴無菌手套，在最大無菌化屏障條件下修剪外露導(dǎo)管，使導(dǎo)管末端距離穿刺口外露3 cm，接正壓接頭給予沖封管,以10 cm×12 cm大敷貼固定。

2.2.3維護(hù)和使用 按照操作標(biāo)準(zhǔn)做好每次維護(hù)，觀察穿刺點(diǎn)情況，記錄外露長度；在維護(hù)手冊(cè)及導(dǎo)管外部明顯標(biāo)識(shí)注明“中長導(dǎo)管”，每日交班；滴注化療藥物時(shí)注意導(dǎo)管尖端位置有無疼痛、不適、腫脹等。同時(shí)，關(guān)注每次化療藥物有無變化。本研究10例化療患者，均未更改原定化療方案，未使用發(fā)皰化療藥物。修剪后的導(dǎo)管從行程路徑到用藥范圍均符合改良中長導(dǎo)管的定義及用藥適應(yīng)證。

2.2.4分析PICC導(dǎo)管脫出原因，預(yù)防中長導(dǎo)管再脫出 仔細(xì)了解患者導(dǎo)管留置過程中的脫管原因，為每個(gè)脫管患者制定個(gè)體化方案。強(qiáng)化護(hù)士維護(hù)固定手法，同時(shí)做好患者及家屬的健康教育。特別指導(dǎo)患者或家屬掌握防導(dǎo)管脫管方法，尤其是居家期間注意薄弱環(huán)節(jié)防護(hù)，防止隱性脫管的發(fā)生，避免再次發(fā)生脫管，最終造成非計(jì)劃拔管。

3 小結(jié)

中長導(dǎo)管的應(yīng)用在國內(nèi)近年來發(fā)展很快。傳統(tǒng)中長導(dǎo)管為長度7～20 cm，由外周靜脈穿刺到達(dá)腋靜脈。2019年中長導(dǎo)管專家共識(shí)[5]指出，導(dǎo)管尖端位置如果位于腋靜脈胸段或鎖骨下靜脈，可以滴注全胃腸外營養(yǎng)(TPN)等刺激性藥物。其適應(yīng)證中也增加“間歇性或短期輸注腐蝕性藥物等”，但提出“因存在未被檢測(cè)的外滲風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎”原則。

對(duì)于中長導(dǎo)管留置時(shí)間，目前并沒有界定。INS建議為1～4周[8]，歐洲PICC&MIDLINE 指南中指出，中等長度導(dǎo)管如果使用適當(dāng)，可以使用數(shù)月[9]。中長導(dǎo)管專家共識(shí)[5]推薦為1～4周，可參考或遵照產(chǎn)品使用說明書。

2016年美國“靜脈輸液治療指南”[8]指出PICC導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈下段靠近右心房的位置。導(dǎo)管異位提示導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)，會(huì)增加導(dǎo)管源性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議更換或拔除導(dǎo)管。本組腫瘤患者應(yīng)用化療藥物均為非發(fā)皰類藥物，PICC中重度脫管后繼續(xù)應(yīng)用均完成既定化療任務(wù)。本組患者由PICC中重度脫管轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚L導(dǎo)管使用，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，成為替代PICC的血管通路工具。其改良操作簡(jiǎn)單，避免了PICC非計(jì)劃拔管的發(fā)生，延長了脫管PICC的使用壽命，節(jié)省費(fèi)用，避免了醫(yī)患糾紛。