任秀紅 田文文 危志剛 蘇娟 于洪存

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

肺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)(Microwave ablation，MWA)是一種利用熱消融技術(shù)進(jìn)行局部治療的手段。CT引導(dǎo)下MWA更精準(zhǔn)，患者恢復(fù)快，痛苦少，已越來(lái)越受到關(guān)注[1]。皮下氣腫是肺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后少見(jiàn)并發(fā)癥之一，約占6.7%[2],并發(fā)大范圍皮下氣腫罕見(jiàn)，其影響肺的通氣功能和生活質(zhì)量， 嚴(yán)重者可危及患者生命[3]。我院2020年 7 月收治 1 例83歲高齡肺結(jié)節(jié)患者，行右肺結(jié)節(jié)穿刺活檢加局部微波消融術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)大量皮下氣腫，從頭皮至陰囊遍布皮下氣體，約占體表面積55%。經(jīng)上胸部皮膚切開(kāi)及其他相關(guān)治療及積極護(hù)理，皮下氣腫消失?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，83歲，查體發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)2年余，近期復(fù)查病變?cè)龃螅瑸樾形⒉ㄏ谛g(shù)于2020年7月6日入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓143/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血氧飽和度98%。2020年7月8日CT檢查示右肺上葉異常密度結(jié)節(jié)，邊緣欠清，最大截面直徑大小約2.3 cm×1.5 cm,考慮肺癌可能。2020年7月10日行CT引導(dǎo)下右肺結(jié)節(jié)穿刺活檢加局部微波消融術(shù)。術(shù)后第1天，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血；CT示右側(cè)少量胸腔積液，右上肺炎。2020年7月19日(術(shù)后第9天)，患者劇烈咳嗽后出現(xiàn)胸悶、憋氣，胸部及頸部輕度腫脹，觸診皮膚局部呈握雪感。即行胸部CT檢查示：縱隔、胸壁及頸部皮下氣腫，胸膜皮下瘺。于右側(cè)鎖骨中線第二肋間插入無(wú)菌針頭排氣，可見(jiàn)減輕，但皮下氣腫癥狀反復(fù)出現(xiàn)。2020年7月22日(術(shù)后第12天)，患者皮下氣腫加重，向頭頸、面部、前胸、后背、腰部及陰囊部擴(kuò)大，睜眼困難，胸悶憋氣。頸胸腰部明顯增粗，檢查顯示頸胸腰部寬度較消融治療前分別增加4.46 cm、3.59 cm和2.83 cm，雙側(cè)陰囊腫脹?；继幤つw光滑膨脹，部分發(fā)亮；面部及眼瞼腫脹，睜眼困難；胸腹部觸診握雪感及捻發(fā)音明顯，皮下組織氣腫范圍約達(dá)體表面積55%。經(jīng)胸外科醫(yī)師會(huì)診后，于雙側(cè)鎖骨中線第2肋間皮膚切開(kāi)排氣，切口約2 cm，并聯(lián)合手法擠壓驅(qū)氣至切口處排氣。之后腫脹皮膚逐漸松弛，氣腫逐漸縮小，皮皺出現(xiàn)。切口排氣后第3天，患者正常睜眼，皮下氣腫癥狀明顯減輕。2020年8月20日(術(shù)后第32天)患者皮下氣腫完全消失，CT提示胸膜皮下瘺閉合。

2 原因分析

2.1穿刺點(diǎn)位置 該患者靶結(jié)節(jié)病灶位于右肺上葉，體表定位點(diǎn)第1點(diǎn)位于后正中線右側(cè)旁開(kāi)4.6 cm與第四肋間交點(diǎn)，靶皮距8.7 cm；第2點(diǎn)后位于正中線右側(cè)旁開(kāi)5.6 cm與第4肋間交點(diǎn)，靶皮距6.3 cm。穿刺取活檢后對(duì)靶病變進(jìn)行消融。消融時(shí)間長(zhǎng)，多針操作，造成臟壁層胸膜局部破損，導(dǎo)致含氣肺組織與皮下組織間瘺道形成，進(jìn)而形成嚴(yán)重的皮下氣腫。

2.2肺內(nèi)壓力增高 右肺結(jié)節(jié)消融術(shù)后，患者肺部炎癥，導(dǎo)致劇烈咳嗽，瞬間胸腔壓力增大，大量氣體自穿刺點(diǎn)進(jìn)入皮下組織；肺內(nèi)壓增高，肺泡膨脹破裂，部分氣體沿血管周圍進(jìn)入肺門和縱隔內(nèi)，縱隔內(nèi)積氣沿血管,喉頭周圍及頸深筋膜向上至頸部,頭面部,引起皮下氣腫[4]。

2.3患者高齡 患者皮膚松弛，皮下組織潛在間隙增大，氣體易進(jìn)入和廣泛擴(kuò)散。既往患者有老年性肺氣腫，術(shù)后用力咳嗽、排便，胸腹壓力增大，肺泡破裂，使部分氣體由瘺管進(jìn)入皮下，導(dǎo)致皮下氣腫反復(fù)或加重[5]；有肺結(jié)核病史,有纖維灶和鈣化灶，胸膜肥厚，導(dǎo)致肺內(nèi)局部組織硬化，并對(duì)臨近肺組織產(chǎn)生牽拉，影響局部肺組織的正?；顒?dòng)度,呼吸功能；老年?duì)I養(yǎng)吸收下降，傷口愈合期延長(zhǎng)。

3 護(hù)理

3.1一般護(hù)理 給予患者術(shù)后舒適臥位，絕對(duì)臥床休息。觀察皮膚受壓情況，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，置管引流狀況等；術(shù)后給予高維生素、高纖維素、清淡飲食，保持腸道順暢，避免用力屏氣大便而增高腹壓進(jìn)而加重皮下氣腫。

3.2嚴(yán)密觀察生命體征變化，詳細(xì)記錄 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)24 h，注意患者有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等。嚴(yán)密觀察患者皮下氣腫的變化，并做好記錄。

3.3持續(xù)吸氧 根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)氧流量，定期監(jiān)測(cè)指脈氧，確保血氧飽和度≥95%；減少不必要的活動(dòng)，必要時(shí)給予緩瀉劑，加放床檔保護(hù)，防止墜床。

3.4心理護(hù)理 避免患者焦慮、恐懼，應(yīng)用親切鼓勵(lì)的語(yǔ)言主動(dòng)與患者交流，傾聽(tīng)患者的訴求，給予幫助與安慰；滿足其合理的生理需求，消除其顧慮與思想包袱。與家屬密切溝通，做好時(shí)時(shí)病情觀察和告知。

3.5皮下氣腫處理

3.5.1無(wú)菌針頭穿刺擠壓排氣 每日用記號(hào)筆標(biāo)記患者皮下氣腫的范圍，并在標(biāo)記線上標(biāo)注日期和時(shí)間，以便觀察皮下氣腫的消退情況?；颊哳^頸、顏面部和上肢氣腫，嚴(yán)格皮膚消毒后采用20 mL注射器針頭穿刺，從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，用力擠壓驅(qū)趕氣體向針頭或切口處移行，以促進(jìn)皮下氣體排出。每2～4 h 1次，每次10 min。

3.5.2切口擠壓驅(qū)趕排氣 患者軀干部皮下氣腫，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，采取右鎖骨中線第二肋間皮膚最彭處切口擠壓驅(qū)趕氣體的方法擠壓驅(qū)氣治療[6]。每次擠壓完畢后再給予消毒傷口，用無(wú)菌紗布覆蓋。擠壓時(shí)可以手心涂抹潤(rùn)膚油，順著一個(gè)方向，用手掌與手指定時(shí)沿氣腫下方，自下而上擠壓皮膚；擠壓力度適中，患者耐受為宜，以防造成皮膚損傷。每4～6 h 1次，每天4～6次，每次10 min。每次擠壓后給予胸帶加壓包扎加快皮下氣腫吸收。密切觀察皮下氣腫的范圍，如有擴(kuò)大即時(shí)告知醫(yī)師。

3.5.3陰囊部皮下氣腫護(hù)理 應(yīng)充分暴露，每日碘伏棉球消毒2次，保持患者會(huì)陰部皮膚清潔干燥；應(yīng)用支被架支撐被服，減少摩擦，用柔軟毛巾墊高，防止陰囊下垂。

3.5.4抗菌消炎 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制患者肺部感染，霧化吸入盡量避免用力咳嗽、咳痰，促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后患者，發(fā)生遲發(fā)性大量皮下氣腫較罕見(jiàn)，及時(shí)行皮膚切開(kāi)有助于改善癥狀。其他如指導(dǎo)患者有效咳嗽加切口擠壓驅(qū)趕排氣，同時(shí)通過(guò)氧療等處理方式有助于皮下氣腫的吸收。