王潤澤 王建文

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(RB)是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，全球發(fā)病率約為1/15 000[1]，對全世界嬰幼兒的視力甚至生命均造成極大的威脅。目前化學(xué)治療是RB的一線治療方法，通過藥物摧毀快速分裂的癌細(xì)胞從而治療RB。然而，由于缺乏特異性，化學(xué)治療易產(chǎn)生骨髓抑制、中性粒細(xì)胞減少、感染、貧血和聽力下降等嚴(yán)重的副作用[2]，且長期化學(xué)治療會導(dǎo)致多種藥物耐藥性的產(chǎn)生，會使得腫瘤更大概率地發(fā)生轉(zhuǎn)移，增加復(fù)發(fā)的可能[3]。因此目前迫切需要一種新的RB治療方式，在使腫瘤生長速度顯著下降的同時，能降低對機

體的副作用，并具備對患者腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的長期抑制作用[4]。近年來，免疫治療作為一種新的治療策略，廣泛地應(yīng)用于各種腫瘤的治療[5]。此療法不僅可以減輕腫瘤患者負(fù)擔(dān)，還可以作為輔助治療方式，有效地清除殘留的腫瘤細(xì)胞[6]；既能治療目前處于活躍期的腫瘤，又能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[7]。目前，免疫治療受到了越來越多的關(guān)注，許多免疫治療方法也正逐漸被開發(fā)并用于治療RB。

1 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點抑制劑是針對相應(yīng)免疫檢查點研發(fā)出的一系列藥物，其主要作用為通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫監(jiān)視，加速腫瘤微環(huán)境的抗腫瘤功能，切斷腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞之間的相互作用，使得腫瘤細(xì)胞對免疫細(xì)胞的抑制程度大幅度降低，進(jìn)而治療癌癥的一種治療手段[8]。大量針對免疫檢查點的研究，如程序性細(xì)胞死亡1(PD-1)、程序性細(xì)胞死亡配體1(PD-L1)以及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)等都展示了治療晚期腫瘤的良好前景和顯著的抗腫瘤功效[5]。目前針對PD-1及其配體PD-L1介導(dǎo)的治療，已被批準(zhǔn)用于治療黑色素瘤、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤等多種腫瘤。PD-1在樹突狀細(xì)胞遞呈自身抗原的過程中可以通過減弱自身反應(yīng)性T細(xì)胞來發(fā)揮其作用，還可以抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞對抗非造血組織的功能，通過抑制組織反應(yīng)性T細(xì)胞和保護(hù)免疫介導(dǎo)的組織損傷，從而介導(dǎo)組織耐受[9]。除了介導(dǎo)T細(xì)胞固有的抑制作用外，PD-1還能通過促進(jìn)誘導(dǎo)性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的誘導(dǎo)和維持抑制T細(xì)胞反應(yīng)。與維持T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的重要作用相反，PD-1與惡性腫瘤上表達(dá)的PD-L1連接后可介導(dǎo)有效的抑制信號，阻止效應(yīng)T細(xì)胞的擴張，從而對腫瘤特異性免疫產(chǎn)生有害影響[10]。研究表明，在原發(fā)性RB中PD-L1表達(dá)明顯升高，PD-1表達(dá)明顯降低，且在化學(xué)治療后的RB中同時表達(dá)PD-1和CTLA-4 蛋白的患者的總生存率明顯低于非表達(dá)者[5]。這表明免疫檢查點抑制劑對于治療RB應(yīng)具有良好的效果。

2 過繼免疫療法

過繼免疫療法是在體外培養(yǎng)抗腫瘤淋巴細(xì)胞或外周血單核細(xì)胞等一系列對腫瘤敏感的高度個性化的免疫細(xì)胞，增殖到一定數(shù)量后將這些細(xì)胞重新注射到患者體內(nèi)，通過此類細(xì)胞能特異性識別腫瘤相關(guān)抗原的特點，進(jìn)而介導(dǎo)腫瘤消退的一種治療方式[11]。這是一種高度個性化的腫瘤治療方法，每個患者直接接受抗癌免疫細(xì)胞，使得機體的抗原特異性免疫能力增強。對于早期患者來說，患者免疫狀態(tài)相對良好，術(shù)后應(yīng)用過繼免疫療法可以徹底清除殘留腫瘤細(xì)胞，延長生存期。對于晚期患者來說，將過繼免疫治療與其他治療方式聯(lián)合使用可提高免疫狀態(tài)，能在減輕腫瘤負(fù)荷后有效殺傷殘留的腫瘤細(xì)胞[12]。目前用于過繼免疫治療的T細(xì)胞主要有兩種來源:腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)和基因工程T細(xì)胞。在基于TIL的治療中，首先從患者的腫瘤中分離出TIL，然后將其裝載到腫瘤相關(guān)抗原的抗原提呈細(xì)胞中重新刺激，最后將擴增的TIL重新注入患者體內(nèi)以攻擊腫瘤細(xì)胞[13]。以基因工程T細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療，首先通過白細(xì)胞分離從患者體內(nèi)分離出T細(xì)胞，然后激活改造T細(xì)胞，使其表達(dá)特異性識別腫瘤細(xì)胞表面抗原的嵌合抗原受體，并將其擴大到相應(yīng)臨床治療數(shù)量，重新注入患者體內(nèi)[14]。過繼免疫療法對治療許多腫瘤，如黑色素瘤、宮頸癌、淋巴瘤、白血病，是非常有效的。然而，目前的細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)生產(chǎn)T細(xì)胞的成本非常高。因此，過繼免疫治療的廣泛應(yīng)用迫切需要能夠顯著降低制造成本并提高制造能力的新型細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)[14]。目前有研究表明，在體外臨床預(yù)測試中，CD171和GD2是CAR-T細(xì)胞治療RB的有效靶點，對CD171和GD2具有特異性的CAR-T細(xì)胞能夠有效靶向RB細(xì)胞，殺死原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，并降低化學(xué)治療相關(guān)的晚期副作用，從而改善目前對轉(zhuǎn)移性RB有限的治療策略[15]。

3 細(xì)胞周期蛋白依賴激酶4/6抑制劑

細(xì)胞周期蛋白D-細(xì)胞周期蛋白依賴激酶(CDK)4/6-INK4-RB通路的失調(diào)是抗激素替代治療的重要因素[16]。細(xì)胞在細(xì)胞周期中過度生長是癌癥的基本特征。細(xì)胞周期蛋白和CDK能夠推動細(xì)胞周期從G1期向S期和G2期向M期發(fā)展。其中CDK4和CDK6對于正常細(xì)胞的細(xì)胞周期來說雖不是必需的，但對推動各種類型癌癥的細(xì)胞周期進(jìn)程是必不可少的[17]。CDK4/6抑制劑是指一類針對惡性細(xì)胞失控調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的藥物，它們通過降低RB蛋白磷酸化和誘導(dǎo)細(xì)胞周期停滯在G1/S期轉(zhuǎn)變，將可逆性細(xì)胞停滯轉(zhuǎn)化為不可逆的生長停滯，從而抑制腫瘤生長，導(dǎo)致細(xì)胞死亡[18]。CDK4/6抑制劑不僅能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期阻滯，而且能誘導(dǎo)抗腫瘤免疫應(yīng)答，增強腫瘤細(xì)胞的抗原呈遞，刺激效應(yīng)T淋巴細(xì)胞活化和減少免疫抑制性T細(xì)胞的增殖[19]。CDK4/6抑制劑增強抗腫瘤免疫反應(yīng)表現(xiàn)在兩個方面：首先，CDK4/6抑制劑能夠激活腫瘤細(xì)胞內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒元件的表達(dá)，從而增加細(xì)胞內(nèi)雙鏈RNA的水平，反過來又刺激了III型干擾素的產(chǎn)生，從而增強腫瘤抗原的提呈；其次，CDK4/6抑制劑顯著抑制了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的增殖。最終，這些事件促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞清除[20]。高選擇性口服CDK4/6抑制劑帕博西尼(palbociclib)、瑞博西尼(ribociclib)和阿貝西利(abemaciclib)能夠明顯抑制RB陽性腫瘤細(xì)胞的增殖，并在雌激素受體陽性乳腺癌模型中顯示出劑量依賴性的生長抑制作用，目前已經(jīng)獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)并應(yīng)用于雌激素受體陽性、人表皮生長因子受體陰性的晚期乳腺癌患者的治療[21]。研究表明，三葉因子1(TFF1)高表達(dá)的RB細(xì)胞株能夠選擇性下調(diào)CDK6，外源給藥TFF1可降低兩種RB細(xì)胞系(Y-79與WERI-Rb1)的生存能力，所以在RB患者中應(yīng)用CDK4/6抑制劑是一種很有前途的限制細(xì)胞增殖和腫瘤生長的策略[22]。

4 抗血管內(nèi)皮生長因子藥物

眾所周知，細(xì)胞的生長與血液的供應(yīng)密切相關(guān)，異常血管的出現(xiàn)會給腫瘤細(xì)胞提供更有利的生存環(huán)境，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)由于其促進(jìn)血管生成的功能經(jīng)常成為治療癌癥的分子靶標(biāo)。VEGF在RB組織中存在過度表達(dá)的情況，且分化不良的RB中VEGF的表達(dá)高于分化良好的RB中。因此，VEGF可能是RB的潛在治療靶標(biāo)[23]。VEGF不僅參與生理性血管生成，同時也是與腫瘤血管生成相關(guān)的重要生長因子之一，通過促進(jìn)血管生成和血管通透性以及調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，被認(rèn)為是促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素之一[24]?？筕EGF治療的作用機制是多因素的，包括抑制血管生成、誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡、直接作用于表達(dá)VEGF受體的腫瘤細(xì)胞、通過增強細(xì)胞毒性T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞活性來調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，以及減少免疫抑制性T調(diào)節(jié)細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和髓源性抑制細(xì)胞的活性和積聚來發(fā)揮作用[25]?？筕EGF藥物也存在著部分缺陷，包括不斷發(fā)展的耐藥性以及缺少確定可靠的生物標(biāo)記物來預(yù)測癌癥患者的治療效果，因此針對此方面的抗VEGF藥物研發(fā)應(yīng)該成為目前研究的重點[26]。目前抗VEGF單克隆抗體貝伐單抗已用于治療非小細(xì)胞肺癌和結(jié)腸癌，該抗體還應(yīng)用于異種移植小鼠的RB治療，結(jié)果表明該藥物能明顯降低微血管密度并抑制RB細(xì)胞的生長[23]，也進(jìn)一步證實了VEGF過度表達(dá)與中國人群RB的風(fēng)險增加有關(guān)，應(yīng)用抗VEGF藥物治療RB這一策略是可行的。

5 溶瘤病毒

雖然目前免疫檢查點抑制劑和嵌合抗原受體T細(xì)胞治療方法已經(jīng)在多種癌癥治療中顯示出巨大的成功，但由于腫瘤具有免疫失調(diào)這樣一個重要特征，能夠逃避由于樹突狀細(xì)胞功能受損和輔助性T淋巴細(xì)胞1反應(yīng)而產(chǎn)生的免疫監(jiān)視，所以上述療法仍不是特別完善。溶瘤病毒是一種具有復(fù)制能力的病毒，在保留正常細(xì)胞和組織的同時，能夠選擇性地感染和殺死體內(nèi)外的腫瘤細(xì)胞，增強腫瘤的免疫原性并誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，有效對抗腫瘤免疫失調(diào)[27]。由于病毒復(fù)制是針對腫瘤細(xì)胞的，局部病毒顆粒濃度的自然增加會導(dǎo)致病毒顆粒在整個腫瘤中傳播。這可能使相對低的、無毒的劑量在消除整個腫瘤方面非常有效[4]。自早期首次描述腺病毒以來，由于其在體內(nèi)顯著的轉(zhuǎn)導(dǎo)效率、易于制備、易于使用、具有良好的安全性等優(yōu)點，腺病毒一直被廣泛研究[28]。改變細(xì)胞特異性、傳染性，改變組織特異性復(fù)制機制的能力，以及改變病毒與細(xì)胞檢查點調(diào)節(jié)器的相互作用，正在成為設(shè)計更安全、更有效的腺病毒的新趨勢。溶瘤腺病毒的治療效果取決于給藥途徑。腫瘤內(nèi)給藥是目前最常見的給藥方式。這種方式增加了靶向性和腫瘤細(xì)胞感染其他細(xì)胞的機會，與靜脈、動脈或腹腔注射相比，所需的腺病毒也更少。雖然腫瘤內(nèi)注射是局部實體瘤的理想選擇，但對于轉(zhuǎn)移性腫瘤仍需全身注射。溶瘤腺病毒也可以與主流癌癥治療方法(如化學(xué)治療和放射治療)相整合，并能產(chǎn)生更加顯著的治療效果，比接受單一療法的動物具有更長的無瘤期和生存期。這也能表明，病毒的溶瘤作用和化學(xué)治療、放射治療的細(xì)胞毒性效應(yīng)之間存在協(xié)同作用，這種協(xié)同作用的可能性是由于化學(xué)治療、放射治療對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫抑制，從而使得機體允許腺病毒在宿主中復(fù)制所產(chǎn)生的作用[28]。目前溶瘤腺病毒和復(fù)制缺陷腺病毒的聯(lián)合治療在原位RB小鼠模型中顯示了良好的溶瘤作用，為此療法的應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)[4]。

6 免疫治療相關(guān)的疫苗

疫苗療法是最具成本效益且影響最大的醫(yī)療干預(yù)措施之一[26]，通過給患者注射可以刺激免疫系統(tǒng)的抗原，擴增原始的T細(xì)胞庫中腫瘤反應(yīng)性T細(xì)胞池，重新激活現(xiàn)有的腫瘤特異性T細(xì)胞，增加腫瘤反應(yīng)性T細(xì)胞反應(yīng)的廣度和多樣性，從而起到治療的效果[29]。疫苗療法重新激活了患者被抑制和削弱的免疫系統(tǒng)，將免疫抑制轉(zhuǎn)換到免疫激活，增加了抗腫瘤免疫細(xì)胞的數(shù)量。它依賴于患者免疫系統(tǒng)從長期免疫抑制中恢復(fù)的能力，通過誘導(dǎo)有效的免疫反應(yīng)來對抗惡性腫瘤，通過封鎖腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制起到抗癌作用[23]。治療性DNA癌癥疫苗現(xiàn)在被認(rèn)為是激活免疫系統(tǒng)對抗癌癥的一個非常有前途的策略，目前使用質(zhì)粒DNA疫苗進(jìn)行的幾項臨床試驗均顯示出良好的安全性和廣泛且特異的免疫應(yīng)答激活能力[30]。DNA疫苗技術(shù)的最新進(jìn)展使得DNA疫苗成為免疫靶向方法的重要補充或替代，因為它能夠引發(fā)對多個部位的免疫而非依靠單個多價結(jié)合位點，不受特定HLA類型的限制，不整合到宿主DNA中，可以在沒有抗載體免疫的情況下得到增強，在人群中具有良好的耐受性，穩(wěn)定且具有成本效益等優(yōu)點[31]。為了提高疫苗誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答和治療效果，可以采用兩種不同的策略來改進(jìn)DNA疫苗。第一種方法是通過選擇和優(yōu)化插入質(zhì)粒DNA的最佳抗原來提高其免疫原性，第二種策略是將DNA疫苗與其他輔助療法相結(jié)合，通過減弱腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制或通過增加免疫細(xì)胞的活性和數(shù)量來提高其活性[30]。越來越多的臨床前和臨床研究正在采用這兩種策略，以便更好地開發(fā)DNA疫苗的潛力。雷妥莫單抗(Racotumomab)是一種靶向糖基GM3的抗個體基因型疫苗，對于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和RB的療效在目前的臨床試驗中進(jìn)行了測試，顯示此疫苗在0.4 mg劑量下具有良好的治療效果，大多數(shù)患者都會引起相應(yīng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)[32]，為免疫相關(guān)疫苗治療RB提供了新的證據(jù)。

與一般的癌癥治療方式相比，免疫治療不具備其他常規(guī)治療方法的缺點，更具有特異性，能使組織的損傷達(dá)到最小化，防止癌癥復(fù)發(fā)，在不損害血-腦屏障的情況下有效治療癌癥[11]。免疫抑制檢查點抑制劑和其他形式的免疫治療在許多患者，包括轉(zhuǎn)移性癌癥患者，治療與生存方面均取得了顯著的進(jìn)展。隨著新的免疫療法和免疫療法組合的發(fā)展，了解抗腫瘤免疫反應(yīng)的不同方面，如腫瘤如何被T細(xì)胞識別，可能會對RB的免疫治療產(chǎn)生新的認(rèn)識和新的治療手段[33]。