張之璐 王永前

【提要】 重瞼成形術是整形外科最常見的手術之一，方法多樣。埋線法是一種非切開方法，其術式歷經改良且各具特點。本文就重瞼成形原理、埋線法的適應證、優(yōu)缺點、術式改良及埋線法聯(lián)合應用的研究進展進行綜述。

東亞人重瞼率僅為50%［1］，因此重瞼成形術是我國整形外科最常見的手術之一。手術方法包括切開法、埋線法和小切口法。埋線法歷經改良，術式諸多，且各具優(yōu)點［2］。本文就重瞼原理、埋線法重瞼成形的適應證、優(yōu)缺點、術式及改良以及埋線法的聯(lián)合應用進行綜述。

1 重瞼原理

重瞼，俗稱雙眼皮、雙重瞼，指上瞼皮膚于瞼板上緣水平的一條與皮紋走向一致的橫弧形淺溝。目前，常用的重瞼成形術原理主要是基于自然重瞼形成的理論和學說。最早為Sayoc［3］于1956 年提出的提肌腱膜插入上瞼真皮理論，上瞼提肌腱膜發(fā)出纖維穿越眼輪匝肌直抵上瞼皮下，上瞼提肌收縮時通過附著的腱膜牽拉上瞼皮膚出現皺襞形成重瞼。亞洲人上瞼提肌腱膜分前后兩層，后層的前表面纖維與上瞼皮下確有聯(lián)系［4］。Zhang 等［5］研究發(fā)現，提肌腱膜以分層的方式插入皮下組織。Saonanon等［6］對亞洲人單、重瞼結構進行對比發(fā)現，單瞼者的皮膚－眼輪匝肌復合體厚度在瞼板前區(qū)較重瞼者厚，提肌腱膜、Müller ?。Y膜復合體和瞼板厚度無明顯差異。

重瞼成形術是通過手術的方式改變眼瞼的組織結構，使上瞼真皮與提肌腱膜纖維或瞼板直接或間接地粘連、固定，在上瞼提肌收縮時，即可將粘連線以下的上瞼皮膚提起，而粘連線以上的皮膚則下垂、折疊形成重瞼皺襞。埋線法屬于非切開法，是通過縫線將提肌腱膜或瞼板與上瞼皮下組織結扎固定、產生粘連，以替代提肌纖維于上瞼皮膚的附著作用，從而形成重瞼。粘連固定的部位根據埋線法的術式而定，可以是連續(xù)的、線性的，也可以是間斷的、點狀的。埋線法的縫線走行于真皮和穹結膜下，并且線結埋于皮下或更深層的組織內，無須拆線。

2 埋線法重瞼術的適應證

由于無法去除多余的上瞼皮膚、眼輪匝肌和脂肪，埋線法重瞼術適用人群范圍較切開法小。通常適用于瞼裂大、眼瞼薄、上瞼無臃腫、眼瞼皮膚無明顯松弛、上瞼無明顯下垂、無內眥贅皮的年輕人群。

通常埋線法重瞼術的手術區(qū)域涉及上瞼皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、提肌腱膜及瞼板。通過延展手術區(qū)域至Müller 肌和／或上瞼提肌，在形成重瞼的同時可矯正輕度上瞼下垂，可以拓展埋線法重瞼術的適應證。Lee 等［7］通過6 個位點間斷埋線的方法，在3 個位點行單純的埋線法重瞼，在另外3 個位點行垂直于瞼緣方向的埋線來折疊上瞼提肌和Müller 肌，以達到矯正輕度上瞼下垂的效果。Ma等［8］報道的連續(xù)埋線法，通過改良縫線路徑使其延伸至Müller 肌，在形成重瞼同時矯正輕度上瞼下垂，但需在術前評估患者的提肌功能。

3 埋線法重瞼術的優(yōu)缺點及并發(fā)癥

3.1 優(yōu)點

①創(chuàng)傷小，對血管及淋巴回流的損傷較?。?］，術后腫脹輕，恢復期短。②無長切口，與切開法相比術后瘢痕不明顯，易被患者接受［10］。③具有可逆性，若術后效果不佳或重瞼形態(tài)不滿意，易于修復。但其可逆性是有時間限制的，術后數小時修復細胞即開始增殖，與瘢痕形成相關的細胞外基質沉積、血管生成及肉芽組織形成過程在術后4～6 d 開始重疊［11］，在瘢痕粘連形成前拆除縫線，上瞼多可恢復至原來狀態(tài)；超出可逆性時間范圍后，可采用切開法進行修復，但無法恢復至術前狀態(tài)［12－13］。

3.2 缺點及并發(fā)癥

①重瞼線易變淺，可部分或全部消失。若縫線結扎過緊，可能會將縫扎于線中的部分組織割斷，中斷提肌腱膜或瞼板與皮下組織間的聯(lián)結，致使重瞼變淺消失。若縫扎過松，建立的聯(lián)結不夠緊密也可導致重瞼線變淺。對于眼輪匝肌肥厚者，肌肉的收縮可能使縫線斷開而導致重瞼線變淺或消失。②縫線作為異物植入可能引起一些相關并發(fā)癥。患者可能存在長期慢性疼痛、不適的牽拉感，以及上瞼皮膚結節(jié)的形成。結節(jié)可分為兩種類型，線結埋入過淺導致的結節(jié)外露或慢性炎癥導致的串珠樣肉芽腫。另外，穿透瞼板的固定法會導致一些特定的并發(fā)癥，如角膜刺激癥狀，包括不適、沙礫感及眼部分泌物增多。部分患者可在術后數年突發(fā)嚴重的角膜刺激癥狀，是由遲發(fā)的縫線破裂或暴露造成角膜侵蝕引起的［14－15］。③重瞼線不對稱。術前定點雙側不對稱或術中操作雙側進針方向不同均可能導致雙側重瞼線的不對稱［16］。④上瞼下垂。埋線時因皮膚與瞼板、提肌腱膜的縫合點位置過高或操作粗暴，損傷上瞼提肌腱膜可造成繼發(fā)性上瞼下垂［17］。⑤埋線法屬于非切開法，無法在直視下判斷是否將上瞼皮膚與瞼板或提肌腱膜準確地縫合在一起，瞼板的掛穿深度是否合適，對手術技巧和經驗依賴程度較高。

4 埋線法重瞼術的術式

埋線法重瞼術的術式繁多，根據縫線是否連續(xù)可分為間斷法和連續(xù)法；根據進針部位可分為皮膚面和結膜面；根據縫合深度可分為穿透瞼板、淺層掛瞼板或提肌腱膜。近年來，在常用術式基礎上出現許多改良術式，且均有各自的獨特之處。

4.1 間斷埋線法

根據埋線點位的多少，間斷埋線法可分為1 點、2 點、3 點及多點埋線法。1 點埋線法，即在上瞼中段行一處上瞼真皮與提肌腱膜、瞼板的縫扎粘連，通過一處縫扎形成重瞼線。改良微切口一針貫穿埋線法，提出了“動力點”概念，認為只要建立的聯(lián)系足夠緊密，1 個動力點即能形成長度、寬度、弧度合適的重瞼線。該術式在設計線上做2 個微切口，行一針貫穿瞼板U 型縫合［18］。相較于多點法，1 點法除了更微創(chuàng)還可避免由多點定位不準而導致的多重瞼形成，并且相較于多點埋線更易修改。但對于眼輪匝肌較厚者，1 點法可能無法形成合適的重瞼線，此時需增加一針，僅將上瞼皮膚與眼輪匝肌縫合即可，無須掛穿瞼板。3 點法即在重瞼設計線內、外及黃金分割點3 處行縫合固定。該術式形成的重瞼較1點、2 點法更加穩(wěn)定，形成的重瞼外形更自然。祁艷芳等［19］經結膜入路使用V 形縫合將瞼板與皮下組織縫合，相較于傳統(tǒng)3 點埋線法可增加粘連范圍，并且能更好把握兩側重瞼高度，以保證重瞼線的持久性和對稱性。Liu 等［9］描述的多點埋線法是通過5個點狀切口行4 處掛穿瞼板淺層的埋線縫合，相較于3 點法，此術式建立的聯(lián)結點更多，縫線承受的力的強度分布更均勻，并且由于4 處縫扎為獨立聯(lián)結點，若出現需要二次手術的情況，間斷走行的縫線較易完整取出，便于修整。

4.2 連續(xù)埋線法

連續(xù)法即沿重瞼設計線以連續(xù)縫合的方式，每一針均循前一針的出針點進，使縫線于上瞼皮膚與瞼板、上瞼提肌腱膜間交替穿行?？p線連續(xù)走行的編織方式有多種。楊紅巖等［20］描述的點線復合式連續(xù)埋線法，即第1 條線在皮膚與提肌腱膜或瞼板之間建立多個點狀聯(lián)結，而第2 條線的縫合使用“8”字縫合方法，深淺交替縫合，但真皮內走行距離很短，術后無明顯縫線痕跡。此法通過改良第2 條線的縫合方法，增加了聯(lián)結點數量，使得牢固性增加，減少了縫線間組織的絞軋，使得術后恢復更快。Fan 等［21］報道的雙向連續(xù)埋線法，以及Moon 等［22］的改良連續(xù)埋線法，都旨在通過調整縫線的走行來提高重瞼的穩(wěn)固性。以上改良雖對傳統(tǒng)埋線法的聯(lián)結點及走線分布進行調整，但因兩縫線仍為各自走行，未能解決縫線孤立、垂直方向作用力小的問題。因此，胡維君等［23］提出了雙針同步多點打結埋線法，即第1 條線與第2 條線深淺交替、逐點打結，兩條孤立的縫線因打結逐點關聯(lián)，建立多個受力均勻的圈點狀聯(lián)接，避免了傳統(tǒng)連續(xù)埋線法中任何一點松弛均可導致整條縫線張力降低的問題，獲得流暢且更持久的重瞼線。同時，雙針深淺交替，減少了縫針走行時損傷縫線的可能。

4.3 間斷法和連續(xù)法的對比

不管是間斷法還是連續(xù)法，都難以避免埋線重瞼的不足之處，如重瞼線的變淺消失和線結外露。但這些事件的發(fā)生率在兩種方法之間可能有差異。Baek 等［24］將3 點式間斷埋線法與連續(xù)埋線法進行對比發(fā)現，與間斷法相比，連續(xù)法中重瞼線消失的概率更低，可能是因為連續(xù)埋線法中的皮膚與瞼板及提肌腱膜間聯(lián)結點更多，并且連續(xù)的縫線加強了這種聯(lián)系。其次，連續(xù)法線結外露發(fā)生率更低，可能是連續(xù)法形成的線結數量少于間斷法。Hwang 等［25］通過體外實驗對兩種方法中縫線的張力和變形程度進行研究，發(fā)現間斷法中縫線變形程度高于連續(xù)法，認為連續(xù)法形成的重瞼線出現凹陷不平的可能更小。同時，他們測量到間斷法中縫線的張力大于連續(xù)法，據此推測間斷法形成的重瞼更持久。上述研究的結果相悖，這可能是由體外實驗仿真的眼瞼結構與真實人體解剖存在的差異造成的。操作方面，在建立多處聯(lián)結點的過程中，相較于連續(xù)埋線法，多點間斷埋線法能更好地確定縫線在瞼板的固定深度，并且更易于控制每處聯(lián)結點的張力［9］。臨床應用中選擇間斷法還是連續(xù)法應視具體情況綜合考量。

4.4 縫合深度

不同的術式其縫合深度是不同的，深者縫線可完全穿透瞼板，淺者縫線僅掛穿瞼板淺層或在瞼板上緣掛穿提肌腱膜。Mizuno［26］提出了一種結膜面入路的非貫穿瞼板的埋線法，通過二次反轉上瞼皮膚，推壓暴露瞼板上緣近皮膚側，經鞏膜面進針橫行掛穿瞼板淺層，縫線兩端再走行于皮下至預設點狀切口處打結并埋于皮下，此方法可避免貫穿瞼板所致并發(fā)癥。但此方法的重瞼線消失率（26%）高于其他的埋線法［9，21－22］。這可能是因為部分患者上瞼有冗余脂肪，并且此法僅在1 點行縫扎固定，其他報道則為多處或連續(xù)縫扎。

4.5 縫線的選擇

由于埋線法手術過程中沒有組織的分離與切除，上瞼真皮與瞼板或瞼板前組織的聯(lián)系完全依靠縫線張力和線結來維持，所以縫線的選擇尤為重要。需考慮的因素包括縫線的強度、吸收降解程度、線結的牢固程度和縫線的表面光滑度等。6－0 或7－0 的半透明單絲尼龍線在埋線法中應用較多［20－23］。尼龍線拉伸強度高且為不可降解材料，可避免縫線后期被組織吸收造成重瞼線消失、變淺，維持重瞼效果穩(wěn)定。單絲尼龍線表面光滑，通過組織時遭受阻力小，對組織的損傷小并且更容易在組織中隱藏固定［27］。但由于其摩擦系數低，形成線結的牢固程度相對較低，需要通過增加線結數并在術中調整組織張力來彌補［28］。相較于結構復雜的復絲線，單絲線能更好地抵抗細菌，引起感染的概率較低［29］。另外，尼龍的化學惰性也使其引起的組織炎性反應小，適合長期留存于上瞼皮膚中［30］。縫線是否染色會影響縫線的抗拉強度，未染色的縫線因雜質含量少而強度更高，但若需行二次手術則縫線較難尋找［29］。

5 埋線法的聯(lián)合應用

埋線法具有創(chuàng)傷小、恢復快、易修整等諸多的優(yōu)點，但無法很好解決上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛的問題，適應者范圍較窄。切開法可通過去除部分眼輪匝肌、眶隔脂肪、切除松弛的皮膚以解決這些問題，適應證廣泛，但其創(chuàng)傷大、切口長，易導致上瞼腫脹、恢復期長以及術后遺留較明顯的切口瘢痕。對于老年人群來說，單純的埋線法無法去除松弛的皮膚，而切開法會導致恢復期延長，并且受松弛皮膚的影響，最終形成的重瞼線可能會與術前設計位置不符。Yoon 等［31］先通過埋線法形成重瞼線，保護眼輪匝肌完整性，后再切除松弛的皮膚，此改良的聯(lián)合方法在平均年齡60.1 歲的患者中取得了良好的效果。

為達到既微創(chuàng)又能有效去除冗余組織，從而形成自然、持久的重瞼效果，近年來出現微創(chuàng)小切口法。該方法通過在重瞼線上做一到數個小切口，去除部分眼輪匝肌和脂肪，再于切口處掛穿瞼板前筋膜縫合皮膚固定，從而形成重瞼。以往報道的小切口法中僅將瞼板前筋膜與切口皮膚或真皮縫合固定［32－33］，雖簡單但僅形成間斷的點狀粘連，存在重瞼褶皺不全和重瞼消失或變淺問題［34］。將小切口法與埋線法相聯(lián)合能較好地解決此問題。兩種方法互補，在微創(chuàng)前提下既去除冗余組織又形成牢固持久的重瞼效果。張盛玲等［35］報道的聯(lián)合方法主要針對于僅需去除部分瞼板前組織，而無須去除眶隔脂肪的患者，選擇在設計線中段做一個小切口，掏剪切口下輪匝肌，暴露該部分瞼板后向上瞼緣做分離，此過程加強了皮膚與瞼板及提肌腱膜的粘連，隨后行連續(xù)埋線。Kang 等［36］聯(lián)合連續(xù)埋線法與小切口法，在設計線上做3 個點狀切口以行連續(xù)埋線，虹膜邊緣的內、外側處做2 個小切口掏剪組織，可通過外側小切口辨認提肌腱膜，從而減低損傷腱膜的概率，同時2 個小切口的設計也使得組織去除能更加均勻。曹麗娜等［37］將埋線法與改良3 點小切口法相聯(lián)合，通過小切口去除切口下眼輪匝肌及部分切口間眼輪匝肌，若有眶隔脂肪疝出則通過外側切口去除，隨后行連續(xù)埋線，最后間斷縫合切口。切口間部分組織的去除使上瞼皮膚與深層組織粘連更廣。另外，通過切口在直視下行埋線，可使得掛穿深層組織的操作更加準確，連續(xù)縫線建立的聯(lián)系更加牢固。術后隨訪1～3 年，患者對重瞼寬度、弧度、形態(tài)大多滿意，但遠期的重瞼效果尚需進一步觀察。

重瞼線變淺消失、重瞼皺襞不全，是埋線法和小切口法共同的常見問題，而聯(lián)合法中眼輪匝肌部分切除與埋線并用，加強了瞼板及提肌腱膜與皮膚的粘連效果，使手術效果可靠。相較于單純埋線法，小切口法與埋線法的聯(lián)合使得上瞼臃腫問題得到一定程度的解決，拓寬了埋線法的適應證。但由于切口小，去除瞼板前軟組織不充分并且小切口對疝出的眶隔脂肪去除有限，故只可改善輕度上瞼臃腫，上瞼皮膚較厚、眼輪匝肌發(fā)達的患者應謹慎選擇。另外，聯(lián)合法對技術要求較高，需能熟練操作小切口法和埋線法，切口小要求操作更精細，另外埋線形成的重瞼弧度與小切口形成的重瞼弧度需高度吻合。創(chuàng)傷小、恢復快，效果自然持久是重瞼成形術發(fā)展的趨勢，小切口法與埋線法的聯(lián)合也是順應了這種趨勢。

重瞼成形術除了可幫助單瞼患者形成重瞼，還可應用于雙側重瞼不對稱的整形修復。以往常使用切開法修復不對稱重瞼，近年來小切口聯(lián)合連續(xù)埋線法的應用報道也逐漸增多。將聯(lián)合法與切開法進行對比，發(fā)現聯(lián)合法的手術時間和術后愈合時間均短于切開法，出血量少于切開法，聯(lián)合法的滿意率高于切開法［38－41］。但對術后不良反應（如結膜炎、眼瞼腫脹、手術瘢痕等）發(fā)生情況的隨訪結果在不同的研究中有所差異，有研究對術后3 個月的不良反應發(fā)生情況進行隨訪，發(fā)現使用聯(lián)合法的不良反應發(fā)生率低于切開法［39－40］，另有研究對術后6 個月的不良反應情況進行隨訪，發(fā)現聯(lián)合法的不良反應率雖低于切開法，但兩者無統(tǒng)計學差異［41］。這可能是由于術中操作熟練程度不同或術后隨訪時間不同造成的，但聯(lián)合法在修復中應用的優(yōu)點是值得肯定的。

6 小結

重瞼成形術在實際應用中需根據患者眼部條件綜合考慮，單純使用埋線法存在一定局限性，與其他手術方法的聯(lián)合應用能更好發(fā)揮埋線法的優(yōu)勢，取得令人滿意的手術效果，并拓寬其應用范圍。