曹 瓊，熊金才

（汕頭大學，廣東 汕頭 515063）

我國自2016 年啟動長期護理保險制度試點以來，由于缺乏統(tǒng)一的法律制度規(guī)范，長期護理保險制度的碎片化特征明顯，存在長期護理保險性質不明、目標群體不清，以及參保對象、保障范圍、保障標準、籌資機制和費率水平不統(tǒng)一、管理機制不完善等一系列不足，影響了長期護理保險制度功能的發(fā)揮，與長期護理社會保險制度的公平普惠價值取向相背離，擴大了城鄉(xiāng)差距、區(qū)域差距和不同職業(yè)群體之間的差距，不利于化解失能老人長期護理服務財務風險可能引發(fā)的社會風險。通過立法確認長期護理保險制度的社會保險性質，厘清長期護理保險與醫(yī)療保險的邊界，設定長期護理保險之保險人、被保險人和保險輔助人之間的權利義務關系，厘定長期護理保險統(tǒng)一費率及其動態(tài)調整機制，完善長期護理保險監(jiān)管機制，構建長期護理保險糾紛解決機制等，對建立、發(fā)展和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的長期護理保險制度，促進公民社會養(yǎng)老權的平等保護具有重要的意義。

一、長期護理保險立法模式選擇與性質定位

（一）長期護理保險立法模式選擇

在長期護理保險立法模式的選擇上，我國宜以專項立法體例制定專門的長期護理保險法。如此選擇是基于下列幾點考量：第一，長期護理保險涉及主體的多元性（如保險人、被保險人、保險輔助人等）和法律關系的復雜性。其中，保險人除長期護理社會保險之公法人外，還包括長期護理商業(yè)保險之私法人；保險輔助人包括正式和非正式長期護理服務提供者，如養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、專業(yè)護理服務機構、社會工作者和志愿者組織等。第二，我國正處于社會轉型期，社會保障制度隨經濟社會發(fā)展不斷修改，包括社會保險、醫(yī)療保險在內的社會保障制度仍處于探索和完善階段，將長期護理保險制度融入現(xiàn)有社會保障制度體系的條件不成熟。第三，2010 年10 月《中華人民共和國社會保險法》頒布，2013 年9月，國務院辦公廳下發(fā)了《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號），2016 年《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》的出臺以及2019 年《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號）等一系列法律法規(guī)和規(guī)范性文件為長期護理保險專門立法提供了依據(jù)和內涵支撐。

從域外長期護理保險制度的立法實踐看，以專門立法的方式引領、規(guī)范和保障長期護理服務是普遍實踐，其有助于國家根據(jù)經濟社會發(fā)展和制度運行效果及時修正相關法律，提升其調整效果。如韓國于2008 年頒布了《老年人長期療養(yǎng)保險法》（2008 年7 月1 日實施）后，分別于2012 年和2017 年兩次制定長期護理基本計劃，即《長期護理基本計劃（2012—2017 年）》和《長期護理基本計劃（2018—2022 年）》，根據(jù)經濟社會發(fā)展狀況和長期護理保險制度運行的實際情況，及時變更和調整制度內容。德國早在1961 年就頒布了《聯(lián)邦社會救助法案》，政府為需要長期護理服務而個人及家庭無力支付服務費用的人提供救助①“申請長期護理救助資金必須通過嚴格的收入審查程序（Means-tested），申請人必須首先依靠個人資產及家庭收入支付護理成本，然后才能申請社會救助?！焙戮?，李心愉：《德國長期護理保險：制度設計、經濟影響與啟示》，載《人口學刊》2014 年第2 期。；1994 年，德國頒布了《長期護理保險法》，實施強制性、全覆蓋的長期護理保險制度，形成了由養(yǎng)老保險、健康保險、失業(yè)保險、事故保險和長期護理保險五大支柱構成的社會保障體系；2002 年，德國《質量保證和消費者保護法》生效，該法案以法律強制供應商持續(xù)執(zhí)行內部質量評估和質量保證體系，遵守在全國范圍內確立的專業(yè)標準。自2008 年起，德國逐步實施《護理繼續(xù)發(fā)展法案》（2008 年）、《護理新導向法》（2013 年）、《護理加強法案Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ》（2015 年、2016 年、2017 年）[1]。

（二）長期護理保險的性質定位

長期護理保險的性質定位厘定國家、單位和個人的責任邊界，決定長期護理保險的籌資機制、覆蓋面和保障水平，是長期護理保險制度法律化過程中的首要考量。如長期護理商業(yè)保險是投保人個人承擔繳費義務，商業(yè)保險公司作為保險人運營的長期護理服務保險模式，國家和單位一般不承擔繳費義務，其投保人、費率和保障水平取決于商業(yè)保險公司的制度設計和運營能力，具有較大的不確定性和逆向選擇特征。長期護理社會保險借助社會保險的互助共濟功能構建家庭成員對老人照護責任轉變?yōu)樯鐣熑危ㄍ瑫r也是社會風險）的對接機制，實現(xiàn)長期護理服務“風險”的社會化轉移，使“未發(fā)生風險的社會成員‘供養(yǎng)’發(fā)生風險的社會成員，基本規(guī)則是收支平衡”[2]。因此，其覆蓋面、費率、保障水平及保障內容等均有別于長期護理商業(yè)保險。

長期護理保險的性質定位決定國家責任的大小和有無，而國家責任承擔與社會類型和社會結構密切相關，并受到社會治理理念和政府治理能力等多重因素的影響。從社會類型看，前工業(yè)化社會家庭是失能老人照護的核心乃至唯一責任主體（無論是東方社會還是西方社會），國家整體上處于無責任或有限責任狀態(tài)。轉型社會由于經濟社會發(fā)展水平仍然不高，社會養(yǎng)老服務體系仍不健全，社會養(yǎng)老服務資源供給不足，家庭依然是失能老人照護的核心主體，但國家對家庭照護缺位、照護不能或不利的失能老人以及特殊困難群體承擔補充責任，以填補家庭照護之不足，保障特殊困難群體的基本養(yǎng)老服務需求。工業(yè)化社會的工業(yè)化大生產提升了生產力，奠定了國家養(yǎng)老保障責任的物質基礎；工業(yè)化及與之伴隨的城鎮(zhèn)化改變了經濟結構、人口結構和家庭結構，削弱了家庭對失能老人的照護能力，家庭對老人照護的部分責任轉由社會和國家承擔，國家成為失能老人長期護理服務的多元責任主體之一②埃斯平－安德森（Esping Andersen）“根據(jù)個人及家庭的去商品化程度，國家、市場和家庭在社會福利中的相互作用，體現(xiàn)地位與階級分化和不平等程度的分層系統(tǒng)三個維度將主要資本主義國家分為三大類型：一是社會主義（北歐）模式，表現(xiàn)出高水平的去商品化和對國家責任的重視；二是保守主義（歐洲社會）模式，表現(xiàn)出中等程度的去商品化和對傳統(tǒng)家庭結構的重視；三是自由主義（盎格魯－撒克遜）模式，表現(xiàn)出低水平的去商品化和對私人福利支出的強烈偏好”。轉引自楊翠迎，程煜：《不同福利國家模式下長期護理保險制度及其費率結構比較》，載《經濟體制改革》2019 年第4 期。。

從社會結構看，同為工業(yè)化國家的美國、德國、瑞典、新加坡及日本對長期護理保險的性質定位存在差異，國家承擔的責任有別。美國長期護理保險的資金主要源于參保人繳費，屬于商業(yè)保險型，由保險公司經營，政府承擔有限的補充責任，即為困難群體提供補助①除商業(yè)保險外，美國建立了針對貧困群體的公共長期護理保險制度，包括針對65 歲以上老年人、低收入者、殘疾人等特殊困難群體的老年醫(yī)療保健計劃（Medicare）和醫(yī)療補助計劃（Medicaid）。參見于保榮：《長期照護制度：國際經驗與國內政策與實踐》，中國金融出版社2018 年版，第90 頁。；德國長期護理保險的資金雖同樣源于保險費，但其運營者是國家，屬于社會保險型，政府承擔部分繳費責任；瑞典的長期護理保險源于稅收，個人無須繳費，屬于典型的國家保障型模式，其運行需要高稅收支撐②“與其他西方國家相比，瑞典的福利國家需要非常高水平的個人和企業(yè)所得稅來支撐。雖然收入和財產稅已經作了相當大的改進，但是一個熟練產業(yè)工人在20 世紀80 年代后期仍然要將其總收入的大約40%用來繳納各種地方和國家收入所得稅?！盵英]諾爾曼·金斯伯格：《福利分化——比較社會政策導論》，姚俊，張麗，譯，浙江大學出版社2009 年版，第37 頁。。2009 年和2010 年，瑞典長期護理方面的公共支出占GDP 的3.6%。政府作為長期護理保險制度的唯一責任主體，除提供資金保障外，還承擔政策制定、資格審核、運行組織與監(jiān)管等責任[3]；新加坡的長期護理保險屬于強制商業(yè)保險，倡導“自我保障”，政府為中低收入者承擔有限的補充責任③2020 年起，新加坡實行長期護理保險強制參保，參保范圍擴大至年滿30 歲的新加坡公民和永久居民，且不能退出。政府提供支付能力調查，為中低收入者提供不超過30%的保費補貼。參見馮鵬程：《走向強制終身：新加坡長期護理保險制度的經驗啟示》，載《中國保險》2018 年第12 期。；日本則采用了保險費加稅收的雙重籌資模式，政府承擔部分繳費責任，屬于保險福利型籌資模式[4]。我國的長期護理保險制度仍然處于試點階段，其性質定位尚不明確，長期護理保險政府經辦和委托商業(yè)保險公司經辦并存，繳費責任主體及其繳費比例不統(tǒng)一，制度的區(qū)域結構差異十分明顯，相當程度上是各地經濟社會發(fā)展水平、地方政府治理理念和治理能力以及對長期護理保險制度價值認知等方面的差異所致。

與發(fā)達國家不同，我國是在“未富先老”的背景下為應對人口老齡化、高齡化和家庭照護功能弱化問題啟動長期護理保險試點工作的。德國、日本和韓國分別于1995 年、2000 年和2008 年實施長期護理保險制度，啟動該制度時三個國家的人均GDP 分別為：德國（1995 年）25 102 美元；日本（2000 年）26 850 美元；韓國（2008 年）27 464美元。長期護理保險制度起始年份65 歲以上人口占總人口的比重分別為：德國為15.5%；日本為17.4%；韓國為10.3%[5]。我國于2016 年啟動長期護理保險制度試點時人均GDP 不足一萬美元，為8 865 美元；65 歲以上人口占比為10.8%④數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國國家統(tǒng)計局：2016 年國民經濟與社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R/OL].中華人民共和國國家統(tǒng)計局官網，2017-02-28。。截至2019 年年末，我國人均GDP 為70 892 元人民幣（約一萬美元），65 周歲及以上人口1.76 億，占總人口的12.6%⑤數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國國家統(tǒng)計局：2019 年國民經濟與社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R/OL].中華人民共和國國家統(tǒng)計局官網，2020-02-28。。我國經濟發(fā)展水平與上述國家實施長期護理保險制度時的差距依然明顯，但65 周歲及以上人口的數(shù)量已基本接近，凸顯“未富先老”的特征。

與發(fā)達國家之間的經濟社會發(fā)展水平差異以及國內存在的區(qū)域、貧富和城鄉(xiāng)差距表明，我國的長期護理保險性質不適宜定位為高稅收支撐的國家保障型或個人承擔全部繳費責任的純商業(yè)保險型保險模式。高稅收支撐的國家保障型需要高稅收支撐，“國富”是基礎；個人承擔全部繳費責任的純商業(yè)保險型保險模式以“民富”為基礎，其選擇性效應將大量中低收入老人排除在外，不能從根本上解決絕大多數(shù)老人的長期護理服務費用問題，有違社會基本養(yǎng)老服務資源配置的公平性價值取向，不利于化解失能老人護理服務資金短缺帶來的社會風險⑥“長期護理財務風險事故的性質隨著社會環(huán)境的變化而逐漸呈現(xiàn)出社會風險的性質，甚至被一些學者視為重大社會風險?！辈苄虐睿骸吨袊L期護理保險制度構建的理論邏輯和現(xiàn)實路徑》，載《社會保障評論》2018 年第4 期。。理性的選擇是將長期護理保險定位為社會保險，借助社會保險的互助共濟功能實現(xiàn)長期護理服務資金短缺“風險”的社會化轉移，通過合理設定參保人個人、單位和國家三者間的風險分擔機制，保障參保人失能后的長期護理服務費用需求。同時，借助商業(yè)保險的補充效應，滿足部分高收入群體失能老人的個性化護理服務需求，形成多層次、多元化長期護理服務體系。

我國長期護理保險性質的社會保險定位是社會基本養(yǎng)老服務長期護理保險制度公平性、普惠性和“社會性”的要求。首先，公平性要求長期護理保險立法應當確認公民的社會養(yǎng)老權平等，不分城鄉(xiāng)、區(qū)域、性別等享有平等的參與長期護理保險的權利和機會，享受平等的保險待遇標準（但為實質正義而設置的傾向性區(qū)別對待政策是合理的），以保障其在老年失能時能夠從國家和社會獲得必要的護理服務支持。其次，普惠性要求長期護理保險立法應堅持社會保險“全覆蓋、廣受益、保基本、多層次”的理念，統(tǒng)籌兼顧最大多數(shù)人的社會養(yǎng)老權保護和社會變遷過程中最少受惠者的社會養(yǎng)老權保護[6]。再次，社會性要求長期護理保險立法應以解決失能老人長期護理服務資金需求和服務資源保障缺失衍生的社會風險為立法目的，以增進長期失能老人的福祉為價值取向，通過剛性法律制度規(guī)范（如強制參保，確定起始繳費年齡，設定個人、單位和國家三者的繳費比例等風險分擔機制等）促成長期護理保險制度化解社會風險目標的實現(xiàn)①我國學者對長期護理保險的性質定位有不同觀點，但社會保險性質定位占主流，如戴衛(wèi)東（2011），張盈華、鄭秉文（2018），鄭尚元（2018），曹信邦（2018）；陳紅（2012）等主張商業(yè)保險模式；韓俊江、張友（2011）等傾向于混合模式。。

長期護理保險的社會保險性質定位決定了我國長期護理保險的籌資機制、覆蓋面和保障水平，有助于厘清國家、單位和個人的責任邊界，形成穩(wěn)定可持續(xù)的長期護理保險籌資機制。該性質定位亦能夠為“多層次”長期護理保險體系的建立預留空間，形成以長期護理社會保險為基礎、以團體參與的長期護理保險為補充和以個人自愿參加的長期護理商業(yè)保險為強化的三層次長期護理保險制度體系②《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號）指出：“探索建立多層次長期護理保障制度。積極引導發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)等的有益補充，解決不同層面護理需求。鼓勵探索老年護理補貼制度，保障特定貧困老年人長期護理需求。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產品和服務，發(fā)展與長期護理社會保險相銜接的商業(yè)護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。”。第一層次長期護理社會保險以全覆蓋、廣受益、保基本為原則，實行統(tǒng)一和動態(tài)調整的費率機制，以比例繳費原則確定個人、單位和國家的責任邊界，形成穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機制，保障長期護理社會保險“?；尽蹦繕说膶崿F(xiàn)，達成長期護理社會保險制度的社會整合與社會治理功能。第二層次團體參與的長期護理補充保險可以是“由政府作為投保人，從征繳的長期護理保險費中拿出一部分，為參保人再投一份‘具有公益性質的團體保險’”[2]，作為長期護理社會保險的補充；也可以是以由用人單位作為投保人，為職工再投一份福利性質的團體保險，以補充長期護理社會保險之不足。政府可以通過財政補助、稅收減免等政策支持企業(yè)為職工辦理長期護理服務補充保險[7]。第三層次長期護理商業(yè)保險是個人根據(jù)自己的經濟狀況、身體健康狀況和價值理念等自愿參與的純商業(yè)保險，由商業(yè)保險公司運營，是投保人個人在前兩個長期護理保險的基礎上為自己購買的長期護理服務加強險，以彌補長期護理社會保險保障水平之不足，提升保障層次，更好滿足自己的個性化長期護理服務需求。

二、長期護理保險法律關系的設定

長期護理保險法律關系的主體包括保險人、被保險人和保險輔助人。其中，保險人包括縣級以上各級人民政府長期護理保險的經辦機構，經招投標方式或競爭性磋商方式選擇的以受托人身份經辦長期護理社會保險的商業(yè)保險公司（不包括基金募集），以及依法經營長期護理服務補充保險的商業(yè)保險公司；被保險人是指長期護理保險的參保人；保險輔助人是指長期護理服務遞送者，包括長期護理服務機構及其護理人員，正式和非正式護理服務提供者。

（一）保險人及業(yè)務經辦模式

長期護理保險之保險人和業(yè)務經辦模式根據(jù)保險的不同性質定位而不同。長期護理社會保險之保險人“系社會保險法上之公法人，其承擔的保險給付義務屬于行政給付之一”①鄭尚元：《長期照護保險立法探析》，載《法學評論》2018 年第1 期。。其業(yè)務經辦模式可以分為兩類：第一，由醫(yī)保機構或社保機構經辦②如《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》第四條第二款規(guī)定：“市、區(qū)（市）社會保險經辦機構按照社會醫(yī)療保險管理權限，根據(jù)統(tǒng)一政策、分級經辦的原則，分別負責轄區(qū)內護理保險業(yè)務經辦管理?！?，人社部門負責長期護理保險的制度設計并組織實施，人社部門會同其他有關部門制定長期護理保險的實施辦法和細則③如《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》第四條第一款規(guī)定：“市人力資源社會保障行政部門負責護理保險的行政管理工作。市財政、民政、衛(wèi)生計生、老齡辦、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責協(xié)同做好護理保險的有關工作?！?。第二，經招投標方式或競爭性磋商方式選擇的商業(yè)保險機構經辦。委托給商業(yè)保險機構經辦的，不改變長期護理保險的社會保險性質，經辦內容不包括基金募集，且應健全監(jiān)督和風險管控機制。商業(yè)保險機構的選擇應當嚴格采用市場化競爭機制，如招投標方式或競爭性磋商方式，使具有資質的商業(yè)保險機構參與長期護理保險的經辦和管理，以降低經辦成本，提高經辦管理服務能力，提升護理服務質量。

鑒于長期護理社會保險的核心目標群體是失能老人，服務內容是失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理，制度運行涉及失能失智的認定、護理服務需求評估和等級認定、護理服務質量評估和保險待遇給付等諸多專業(yè)性問題。因此，長期護理保險法宜確定醫(yī)保經辦機構為長期護理社會保險之保險人，以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，精準配備護理服務資源，提升長期護理保險的運行效率[8]。但醫(yī)保經辦機構同時作為醫(yī)療保險和長期護理保險的經辦機構，須厘清兩類保險的邊界，明晰兩類保險的功能定位和目標群體，實行業(yè)務分開辦理、基金獨立運行，避免業(yè)務和資金混同④“根據(jù)長護險與醫(yī)保的關系（獨立性），可將長護險的籌資模式分為雙支柱、依附和混合3 種。雙支柱模式是長護險與醫(yī)保徹底分離，并建立獨立的保險服務體系及護理保險基金，如德國和日本；依附模式是指護理保險隸屬于醫(yī)保體系，但是長護險與醫(yī)保分開支出，在醫(yī)?；鹣略O立單獨的長護險資金賬戶，實行?？顚Ｓ?，獨立核算，如奧地利等；混合模式是指護理服務作為醫(yī)保制度覆蓋的一個服務項目，在醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶性O立長期護理項目，符合要求的長期護理費用則由醫(yī)保支付，如英國。”許宏等：《獨立險種：我國長期護理保險宜采用的模式》，載《中國衛(wèi)生資源》2019 年第1 期。。

長期護理商業(yè)保險是由商業(yè)保險機構市場化運營、個人自愿投保并承擔繳費義務的金融產品。為建立健全多層次長期護理保險體系，為不同經濟條件和服務需求的失能老人提供多樣化、個性化長期護理服務，長期護理保險立法應允許商業(yè)保險機構參與和發(fā)展，從法律上明確長期護理商業(yè)保險的性質、地位及其準入和退出機制、監(jiān)管機制等。但基于商業(yè)保險追求利潤最大化的特征和逆向選擇等缺陷，其在長期護理保險體系中的功能宜定位為“補充作用”，同時還需要健全長期護理商業(yè)保險市場化運營的合同規(guī)范和監(jiān)管制度，維護長期護理商業(yè)保險之保險人、被保險人和保險輔助人等各參與主體的合法權益，實現(xiàn)長期護理服務事業(yè)和產業(yè)的協(xié)同發(fā)展，合力化解失能老人財務危機衍生的社會風險。長期護理保險立法應注重發(fā)揮市場機制對商業(yè)保險運營的調節(jié)作用，在健全準入退出機制、強化監(jiān)管的基礎上，允許商業(yè)保險機構適度營利性經營，對商業(yè)保險的費率及費率設定的標準交由當事人自主決定和市場機制調節(jié)。

（二）被保險人范圍的設定

從我國長期護理保險試點地區(qū)的實踐看，存在長期護理保險的覆蓋面小和地區(qū)差異大兩個方面的不足。覆蓋面小的地區(qū)其長期護理保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員，覆蓋面大的地區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩類參保人員的全覆蓋。從其他國家長期護理保險覆蓋面的實踐看，德國的長期護理保險覆蓋全部人口，日本和韓國的長期護理保險實現(xiàn)了65 歲以上老年人口全覆蓋，新加坡實行長期護理保險強制參保，參保范圍擴大至年滿30 歲的新加坡公民和永久居民。我國應基于本國國情，在總結試點地區(qū)不同覆蓋面之利弊的基礎上，借鑒域外長期護理保險覆蓋面實踐的有益經驗，統(tǒng)一被保險人范圍，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險兩類參保人員的全覆蓋，即覆蓋2019 年年末參加基本醫(yī)療保險的13.5 億人口（基本覆蓋全部人口）。

長期護理保險被保險人的“全覆蓋”與我國社會保險的基本原則、基本原理和基本規(guī)則相吻合，有助于社會保障各項制度的協(xié)同[2]；符合我國長期護理保險之社會保險性質定位，與社會保險的“全覆蓋、廣受益、保基本、多層次”理念相契合，有助于避免制度“碎片化”造成的城鄉(xiāng)、區(qū)域和分層差距，規(guī)避制度不公衍生的新的社會不平等。不僅如此，長期護理保險被保險人的“全覆蓋”還能夠借助社會保險的二次分配效能使參保的低收入群體受益。而參保群體分割（如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民等）不利于公民社會權的平等保護，亦會阻卻長期護理社會保險制度之社會整合和社會團結功能的實現(xiàn)。此外，在合理設定繳費起始年齡的基礎上實現(xiàn)長期護理保險被保險人的全覆蓋能夠充分發(fā)揮保險制度的互助互濟功能，更有效保障失能老人長期護理服務的費用需求。

失能人口在總人口中的比重及老齡人口中失能人口的比重等對長期護理保險保障范圍與保費負擔有預示作用。在失能人口與二者的比例關系不變的情形下，參保人數(shù)越多、起始繳費年齡越早，失能者長期護理服務費用的保障越充分。以日本介護保險的費率設計為例，盡管其根據(jù)全國每個人的平均保險費的同一標準設定第1 號被保險人（在市町村有居所的65 歲以上的人）和第2 號被保險人（在市町村有居所且加入醫(yī)療保險的40 歲以上不滿65 歲的人）的保費負擔比例[9]，其長期護理保險資金籌集的結果顯示，由被保險人繳費50%（另外50%由國家公費、三級政府分別按照2∶1∶1 的比例籌集）資金來源中，第2號被保險人繳費占28%，第1 號被保險人繳費占22%，凸顯年輕人繳費支付65 歲以上長期失能老人之護理服務費用的功能[10]。

（三）保險輔助人范圍的厘定

我國長期護理保險法在厘定保險輔助人時，應當保持長期護理保險法與相關法律制度的連貫性和統(tǒng)一性，將醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務中心、居家養(yǎng)老服務組織（包括非法人組織）及其相應的護理服務人員等納入長期護理保險輔助人范圍。首批長期護理保險試點地區(qū)多將正式的醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構及其護理人員納入保險輔助人范圍，而將社區(qū)養(yǎng)老服務中心、居家非法人養(yǎng)老服務組織及其護理服務人員（尤其是非正式護理服務者）排除在保險輔助人之外。這與《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011—2015 年）》（國辦發(fā)〔2011〕60 號）以及《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》（國發(fā)〔2017〕13號）對社會養(yǎng)老服務體系構成及其功能定位的闡釋不一致，也與《老年人權益保障法》所弘揚的敬老、養(yǎng)老、助老美德和居家養(yǎng)老為基礎的價值取向①《老年人權益保障法》第十三條規(guī)定：“老年人養(yǎng)老以居家為基礎，家庭成員應當尊重、關心和照料老年人?！痹摲ǖ谑臈l規(guī)定：“贍養(yǎng)人應當履行對老年人經濟上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務，照顧老年人的特殊需要?！辈幌辔呛稀?/p>

在設定相應標準的條件下將正式和非正式護理服務機構和服務人員納入保險輔助人范圍是長期護理保險遞送方式的發(fā)展趨勢，其有助于形成多元化長期護理服務遞送形式（包括親屬、鄰里、志愿者和社會工作者等遞送的護理服務），為被保險人提供多層次、針對性、個性化護理服務，維護其個人尊嚴，提升生活品質。長期護理保險輔助人的多元化還有助于吸收社會資本進入長期護理服務業(yè)，拓展除醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之外的服務團隊，豐富護理服務的遞送形式，進而推進護理服務事業(yè)和產業(yè)的融合。如德國的長期護理保險輔助人除專業(yè)的養(yǎng)護之家外，還包括地方性福利性居家護理服務站。美國區(qū)別性規(guī)定了長期護理保險的服務項目和服務供給方式，保險輔助人包括正式護理機構和非正式護理機構及其相應的護理服務人員。日本確立了以家庭為基礎，評估為依據(jù)，正規(guī)照護與非正規(guī)照護人員相結合的老年護理制度。

我國長期護理保險法應在合理設定的資質條件下將非正式護理服務者納入保險輔助人范圍，并明確保險輔助人不分正式與非正式，其法律地位一律平等，依法享有平等參與長期護理服務的機會，嚴格同工同酬，禁止歧視性差別待遇。但基于護理服務所需設施設備和專業(yè)技術的差異所做的區(qū)別性對待是合理的，符合實質正義的要求。同樣，為發(fā)揮法律制度的價值導向作用和引領功能，鼓勵居家自主護理，限制不必要的機構護理，弘揚中華民族敬老、養(yǎng)老、助老美德，應允許地方政府在不違背法律禁止性規(guī)定的前提下制定傾向性扶持政策鼓勵非正式護理機構和人員參與社區(qū)居家護理服務和居家自主服務，形成多層次、多元化護理服務遞送形式。

不僅如此，非正式護理服務與我國經濟社會發(fā)展狀況相適應，與以家庭為中心的文化傳承相適應，與中國特色社會主義養(yǎng)老服務體系構成要素的功能定位相適應，有助于充分利用社區(qū)資源、家庭資源和鄰里資源等形成廣覆蓋、可接近、可持續(xù)的長期護理服務遞送保障體系。因此，長期護理保險法應確立非正式護理服務支持機制，包括但不限于非正式護理服務者地位的法律確認、居家護理優(yōu)先原則的法律確認、傾向性待遇給付標準和給付形式、培訓提升制度等。

在鼓勵居家護理和非正式護理的制度設置方面，德國經驗值得借鑒。德國長期護理保險制度確立了“家庭護理優(yōu)先”原則，強調以疾病預防和康復為主的家庭護理服務，限制不必要的機構護理。為實現(xiàn)該目標，鼓勵護理對象選擇居家護理和非正式護理（尤其是家庭成員護理），德國長期護理保險制度規(guī)定了一系列行之有效的支持性政策，如為非正式居家護理服務者提供不限制用途、不需要納稅的現(xiàn)金支持，由長期護理保險基金為滿足條件的家庭護理員繳納養(yǎng)老保險金（每周提供14 個小時以上的家庭護理服務），實施彈性工作請假制度以方便非正式護理人員安排護理時間，通過定期家訪對非正式護理服務者的護理質量和護理能力進行評估并提供專業(yè)護理咨詢建議等[11]。

三、長期護理保險費率機制設計與保險給付

（一）費率機制設計

長期護理保險法的費率機制確定長期護理保險的繳費費率和保險待遇，并據(jù)此設定長期護理保險制度參保人的權利和義務。理論上，費率越高，保險的支付能力越強，保險待遇水平越高。因此，參保人的權利和義務整體上是對應關系，也是社會保險的基本原則。長期護理保險試點地區(qū)的籌資模式不同，費率也存在較大差異，且存在比例繳付、定額繳付和比例加定額三種繳付方式。即便是比例繳付，其比例確定的依據(jù)也不盡相同。如南通市、荊門市等按照人均可支配收入的一定比例繳付（南通市為0.3%；荊門市為0.4%）；青島市、長春市、成都市等按醫(yī)保繳費基數(shù)的一定比例繳付；齊齊哈爾市和承德市則依據(jù)上年度職工工資總額的一定比例繳付。采用定額繳付的試點地區(qū)，廣州市、上饒市和安慶市每人每年的繳費標準分別為130 元、90 元和30 元，高低之間的差距高達四倍。

從長期護理保險費率的國際實踐看，長期護理保險制度運行較為成功的國家之保險費率以及個人、單位和國家三者間的費率結構差異明顯，同時多數(shù)國家確定了費率動態(tài)調整機制。其中，日本的費率結構為：政府1%，雇主0.5%，雇員0.5%，合計費率2%；德國的費率結構為：雇主和雇員繳費比例均為1.175%，合計費率2.35%，政府提供補助①德國建立了長期護理保險費率動態(tài)調整機制，自2013 年起每兩年調整一次，2017 年保費率為2.55%（雇主和雇員各負擔一半）。參見蘇?。骸兜聡L期護理保險制度：演化歷程、總體成效及其啟示》，載《南京社會科學》2019 年第12 期。；韓國的費率結構為：政府負擔保費的20%，雇主和雇員同比例繳費，比例均為3.275%，合計費率7.86%[12]；新加坡主要由雇主與雇員繳費，政府為中低收入者提供不超過30%的保費補助[13]；法國政府負擔0.1%，雇主12.8%，雇員6.8%，合計費率19.7%；美國長期護理保險資金主要源于雇主雇員繳費，政府提供補助。各商業(yè)保險公司基于被保險人的保障水平、支付范圍、給付期以及等待期等設定的費率不同。簡言之，其根據(jù)被保險人對護理服務保障水平的期待確定費率，根據(jù)費率確定保障水平[10]。

我國長期護理保險法對長期護理社會保險應秉持社會養(yǎng)老權平等保護原則以比例繳付方式設計全國統(tǒng)一和動態(tài)調整的長期護理保險費率機制，實現(xiàn)廣覆蓋、?；局繕?；對長期護理服務補充保險或商業(yè)保險實施差別費率，允許被保險人根據(jù)自己的經濟狀況和服務需求自主選擇商業(yè)保險機構。比例繳付方式有助于建立與經濟社會發(fā)展水平和個人收入增長水平相適應的長期護理保險費率動態(tài)調整機制，能夠更有效保障長期護理保險的資金需求，且有助于低收入群體受益。全國統(tǒng)一的保險費率則有助于避免差別費率導致的城鄉(xiāng)、區(qū)域和貧富差別，形成公平普惠的長期護理社會保險費率機制。費率設定需要考慮的因素主要包括參保對象與范圍、保障水平、老齡人口比例、老齡人口失能失智的概率、社會平均收入增長速度等。部分試點地區(qū)比例繳付的實踐經驗、取得的成就、存在的不足等為費率的確定創(chuàng)造了條件。

基于我國城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間經濟社會發(fā)展水平存在的差異以及不同地區(qū)老齡化程度和人口結構差異，我國長期護理保險立法應借鑒國際經驗，在中央層面設立長期護理保險調劑基金，以調整城鄉(xiāng)和區(qū)域之間繳費和待遇支付差異，平抑各地方政府長期護理保險財政負擔能力的差異，為全國統(tǒng)一和動態(tài)調整的長期護理保險費率的實施創(chuàng)造條件。法國、日本、德國等均設立了中央層面的長期護理保險調劑基金。其中，日本中央政府設立的介護保險調劑基金占其應繳保費的5%，用于平抑不同市町村之間高齡和低收入老年人口的差距。法國中央政府同樣設立了具有轉移支付功能的調劑基金，用以彌補地方政府護理津貼之不足[3]。

（二）保險給付

保險給付包括針對被保險人的給付和針對保險輔助人的給付，設計給付標準及其依據(jù)，給付標準動態(tài)調整機制、給付機構體系的形成以及給付方式等。長期護理保險法有關保險給付的規(guī)定應當明確下列幾個方面的內容：

1.保險待遇給付價格體系。保險待遇給付價格體系是指根據(jù)長期護理保險輔助人提供護理服務耗費的時間、服務內容、服務等級等確定的報酬所形成的價格體系，包括但不限于：（1）以護理服務等級確定的價格，如對護理一級、二級、三級確定不同的報酬；（2）以護理服務所需要的時間確定價格，如每小時、每月護理服務的報酬；（3）統(tǒng)一規(guī)定的價格，如對日常生活護理、醫(yī)療專戶、巡防服務等統(tǒng)一確定固定的報酬；（4）根據(jù)服務內容確定的價格，如對康復護理、日常生活照料、與日常生活密切相關的醫(yī)療護理、醫(yī)療專護等確定不同的報酬；（5）綜合護理服務等級和服務時長等因素確定的價格。

2.保險待遇給付標準及其設定的依據(jù)?！伴L期護理保險的給付標準是對被保險人長期護理財務損失的賠付程度。”①曹信邦，張小鳳：《中國長期護理保險制度的目標定位與實現(xiàn)路徑》，載《社會政策研究》2018 年第3 期?？茖W、合理的待遇給付標準有助于平衡保險人、被保險人和保險輔助人之間的權責關系，維系長期護理保險制度的持續(xù)健康運行。而待遇給付標準的確定必須有明確的原則和依據(jù)。待遇給付標準過高會導致長期護理保險基金財務風險，而待遇給付標準過低則會增加被保險人的財務風險，挫傷保險輔助人提供長期護理服務的積極性，進而損及長期護理保險制度的公信力。

我國長期護理保險法宜在“廣覆蓋、?；尽焙汀耙允斩ㄖА钡脑瓌t下，明確保險待遇給付標準設定的依據(jù)，構建全國統(tǒng)一的保險待遇給付標準形成體系。其中，“廣覆蓋、?；尽痹瓌t決定了我國長期護理保險制度被保險人的廣泛性和保障內容的有限性以及待遇標準的適度偏低性。“廣覆蓋”是“廣受益”的基礎，而“廣受益”是我國長期護理保險的社會保險性質定位決定的；“廣受益”則決定了我國長期護理保險只能“?；尽鼻冶ｋU待遇給付標準不可能過高。此外，遵循“以收定支”原則，在“未富先老”的國情下，長期護理保險的費率宜與居民收入增長速度和經濟社會發(fā)展水平相適應。據(jù)此，個人、單位和國家能夠承擔的繳費比例均不可能也不宜太高，保險待遇給付標準應當與保險費率相協(xié)調，與給付范圍和給付比例相互均衡。

四、監(jiān)管機制與法律責任

（一）監(jiān)管機制

1.明確各職能部門的分工和職責。長期護理保險制度的運行需要資金保障、遞送保障及監(jiān)督管理等，涉及長期護理保險行政部門、財政部門、審計機關、經辦機構以及衛(wèi)生、老齡等諸多部門，需要相關部門的分工與協(xié)作。長期護理保險法須明確各職能部門的權責關系，實現(xiàn)部門協(xié)同，保障長期護理保險制度運行的效率。如明確財政部門、審計機關對長期護理保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督的職責；明確長期護理保險經辦機構建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度的職責，按時足額支付長期護理保險待遇的職責，以及定期向監(jiān)管部門匯報長期護理保險基金的收支、管理和投資運營情況的職責等。

2.確立保險人差別性管理機制。長期護理保險法應為“多層次”長期護理保險體系的建立預留空間，推進形成以長期護理社會保險為基礎，以團體參與的長期護理保險為補充和以個人自愿參加的長期護理商業(yè)保險為強化的三層次長期護理保險制度體系。同時建立社會保險和商業(yè)保險的差別性管理機制，對市場性和福利性長期護理保險之保險人區(qū)別對待，包括準入退出機制、費率與保險待遇給付標準、保費的管理與運營、盈利及利潤分配管控等。通過保險人差別性管理機制，在達成長期護理社會保險“廣受益、?；尽敝＠缘耐瑫r，引入市場競爭機制，允許營利性機構參與長期護理服務，構建多層次長期護理保險體系[5]。

3.明晰保費管理與監(jiān)督機制。長期護理保險費的管理鏈條長，包括保費的收繳、存管（托管）、保險待遇的支付、投資運營（保值增值）等。每一個環(huán)節(jié)均存在隱匿、轉移、侵占、挪用長期護理保險金的可能性，因此需要健全科學的監(jiān)管機制，加強監(jiān)督和風險管控，包括長期護理保險行政部門的行政監(jiān)督，財政部門、審計機關的專項監(jiān)督，被保險人代表、社會組織和相關領域的專家等實施的社會監(jiān)督等。長期護理保險法須對上述問題以及相應的監(jiān)管主體、監(jiān)管程序、監(jiān)管措施、監(jiān)管職責和糾錯機制做出明確、具體和可操作的規(guī)定，如保費存管是否適用“托管行”制度、是否允許以保費進行股票、債券等投資性運營以實現(xiàn)保值增值以及相應的風險防控機制等，是否允許引入第三方專業(yè)機構作為長期護理保險的經辦機構和保費的運營機構以及相應的風險防控機制等[14]。

4.健全第三方監(jiān)督與評估機制。長期護理服務的第三方評估是指由獨立于長期護理保險法律關系之外的第三方組織實施的服務過程和績效評價，也稱外部評價，是長期護理服務必要和有益的外部制衡機制[15]。長期護理服務第三方評估組織主要是長期從事長期護理服務的專業(yè)機構和學術組織，以保證評估的獨立性、專業(yè)性和權威性。其中，“獨立性被認為是保證評估結果公正的起點，而第三方的專業(yè)性和權威性則被認為是保證評估結果公正的基礎?！雹傩祀p敏：《政府績效管理中的“第三方評估”模式及其完善》，載《中國行政管理》2011 年第1 期。迄今為止，我國第三方評估制度建設尚處于起步階段，制度體系尚不健全，第三方評估的合法性、獨立性、專業(yè)性及評估的程序規(guī)范和制度保障等問題亟待解決[16]。

我國長期護理保險法應明確第三方評估主體的法律地位，以及評估過程中評估主體和評估對象之間的權利義務關系，確立第三方評估主體與其他評估主體法律地位平等，其評估過程和評估結果受到同等對待。同時，應當明確第三方評估的不可或缺性以及第三方參與的形式和入口②如德國為保障長期護理服務的質量，長期護理保險委托保險聯(lián)盟醫(yī)療評估機構（MDK）作為第三方獨立機構對長期護理服務進行質量監(jiān)督。2008 年的《護理繼續(xù)發(fā)展法案》規(guī)定MDK 每年需對護理機構抽查一次。同時MDK 制定了質量評估的內容，包括結果品質、程序品質和結構品質。從護理服務的基本情況、護理措施的有效性、護理服務提供的過程和執(zhí)行情況、護理服務提供的框架條件等對護理服務質量全面評估。2017 年實施的《護理加強法案Ⅲ》進一步明確，對專業(yè)服務提供者為家庭護理提供的護理服務，也需要由MDK 進行質量控制。參見蘇?。骸兜聡L期護理保險制度：演化歷程、總體成效及其啟示》，載《南京社會科學》2019 年第12 期。，使第三方評估成為長期護理服務評估的必要組成部分，形成長期護理服務評估的長效機制[17]。

（二）法律責任

1.保險人的法律責任。保險人（長期護理保險經辦機構）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出或隱匿、轉移、侵占、挪用長期護理保險基金或違規(guī)投資運營的行政責任，造成長期護理保險基金、被保險人或用人單位損失的民事賠償責任以及構成犯罪之情形直接負責的主管人員和其他責任人員的刑事責任等；保險人泄露被保險人個人信息，造成被保險人損失的民事賠償責任以及構成犯罪之情形的刑事責任等③《刑法》第二百五十三條【侵犯公民個人信息罪】規(guī)定：“違反國家有關規(guī)定，向他人出售或者提供公民個人信息，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金；情節(jié)特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。”。

2.被保險人及用人單位的法律責任。長期護理保險法應當明確的被保險人承擔法律責任的情形主要包括：被保險人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段等騙取長期護理保險待遇的行政處罰措施；被保險人接受長期護理服務過程中，侵犯保險輔助人之人身、財產權益的民事賠償責任以及構成犯罪之情形的刑事責任等。用人單位瞞報、漏報職工人數(shù)、繳費基數(shù)等事項而少繳長期護理保險費、不繳納或不按時足額繳納長期護理保險費的行政救濟措施和強制執(zhí)行措施等。

3.保險輔助人的法律責任。提供長期護理服務的機構、組織及護理服務人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理服務保險待遇的行政處罰措施；未履行或未完全履行約定護理服務的違約責任；履行護理服務過程中侵犯服務接受方人身、財產權益的侵權責任；保險輔助人泄露服務接受方個人信息，造成服務接受方損失的民事賠償責任以及構成犯罪之情形的刑事責任等。

4.長期護理保險行政機關的法律責任。長期護理保險行政部門和其他有關行政部門及其工作人員泄露被保險人個人信息和用人單位信息的行政責任，泄露上述信息造成被保險人或單位損失的侵權賠償責任及構成犯罪之情形的刑事責任；行政部門工作人員在長期護理保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等的行政責任及構成犯罪的刑事責任等。