鄒曉偉 田洋麗 劉利丹 萬愛蘭

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)是指個體在沒有自殺意圖的情況下，故意、直接地對自身身體組織造成傷害的行為[1]。近年來，NSSI已經成為青少年群體中一個普遍的精神衛(wèi)生問題，一項研究報道顯示，我國有38.5%的中學生在最近一年內至少出現(xiàn)過一次NSSI行為[2]；一項對我國大學生NSSI檢出率的Meta分析顯示NSSI的檢出率為16.6%[3]。雖然NSSI患者沒有自殺意圖，但是這種反復的自傷行為會顯著增加自殺的風險概率——一是在反復的自傷行為的過程中可能會造成對自傷的“脫敏”，導致自傷者可能在沒有自殺意圖的情況下造成死亡；二是NSSI是預測之后可能發(fā)生自殺意念、行為的重要危險因素，有研究表明，伴NSSI的抑郁癥患者會使自殺風險概率增加7倍以上[4]。

目前，針對NSSI的治療方法主要是心理治療，其中包括認知行為療法、辯證行為療法、動力解構心理治療、移情焦點治療、情緒調節(jié)團體治療等[5]。但相比于傳統(tǒng)的心理治療，目前關于NSSI的短程心理治療的干預研究還比較少。短程心理治療是一種與傳統(tǒng)的無時程限制或長程的心理治療不同的心理治療模式，短程心理治療是以盡可能少的會談次數(shù)，對來訪者的問題進行高效的處理以取得正向積極的改變。近年來，短程心理治療快速發(fā)展，在社會上的普及也愈來愈廣，憑借著時程短、效率高、成本低等優(yōu)點，越來越多的社區(qū)、學校、醫(yī)療機構開始接受這種短程的心理治療[6]。其中，焦點解決短程治療(solution-focused brief therapy，SFBT)是近年來短程心理治療中發(fā)展較為迅速的一種心理治療理論，其是由Steve de Shazer及其妻子Insoo Kim Berg在20世紀80年代所創(chuàng)立的一種短程取向的心理治療模式。與許多秉持著科學決定論、因果論的現(xiàn)代心理療法流派(如精神分析、認知行為療法等)不同，SFBT最大的特征就是摒棄了傳統(tǒng)的問題導向模式(強調一步一步挖掘問題背后的根源，再通過解決問題根源來解決問題)，采取目標導向的模式，不將過多的時間、精力耗費在問題根源上，而是放在建構問題的解決之道上。相較于其他傳統(tǒng)心理療法，其簡、平、快的治療模式使其能在更少的會談次數(shù)下取得良好的治療效果[7-8]。

本文通過分析NSSI的發(fā)生機制、行為動機，再結合SFBT的基本理念，闡述如何從SFBT的角度看待、治療NSSI，為減少NSSI的發(fā)生提供一種新的短程心理治療思路。

1 NSSI的發(fā)生機制與行為動機

1.1 NSSI的發(fā)生機制

由于NSSI形成過程的復雜性，其背后的病理心理機制尚不完全明確，因此沒有任何一種理論模型能夠全面解釋NSSI的發(fā)生機制。但隨著對NSSI研究的不斷深入，也已開始出現(xiàn)了一些具有足夠解釋力的理論模型。

1.1.1 功能模型

功能模型是從自傷功能的角度出發(fā)，對NSSI的發(fā)生機制進行解釋，包括二維模型、體驗回避模型、人際邊界模型。

二維模型是以行為主義的強化學說為基礎所提出的一種功能模型，該模型從兩個維度(個體-人際、正強化-負強化)出發(fā)，將自傷的功能劃分為四個種類：個體正強化、個體負強化、人際正強化、人際負強化[9]。個體-人際維度將自傷的功能劃分為是從個體出發(fā)還是從人際出發(fā)；正強化-負強化維度則將自傷功能劃分為是起到正強化效果還是負強化效果。

體驗回避模型可以看成是二維模型中關于個體負強化功能的進一步細化。其主要觀點是個體在受到外部情境事件刺激時產生消極的情緒體驗，但由于個體自身的情緒調節(jié)能力不足，缺乏適應性的情緒調節(jié)策略等原因，個體采用自傷的方式來回避或擺脫這種消極情緒體驗[10]。結果是個體通過自傷擺脫了負性情緒對自身的影響，但長此以往卻無形地形成了一個負強化聯(lián)結，即只要當個體遭遇了自身無法調節(jié)的負性情緒時，便采用自傷的方式來擺脫它。

人際邊界模型認為，自我過程功能缺陷可能是NSSI的成因之一，NSSI是確認自我邊界的一種方式[11]。人際邊界模型認為自傷者由于缺乏正常的自我意識，于是采用自傷的形式在身體上做標記，以將自己與環(huán)境和環(huán)境中的其他人區(qū)分開來，并維護自己的身份和自主性。有研究表明，前、后側大腦皮層中線結構是參與自我信息加工過程的重要腦區(qū)結構[12]；而還研究發(fā)現(xiàn)，有NSSI史的青少年相較于無NSSI史的青少年在直接自我過程(自我評價)和間接自我過程(他人評價)中這兩個腦區(qū)結構會顯示出過度激活的狀態(tài)[13]。

1.1.2 發(fā)展心理病理模型

與從自傷功能的角度出發(fā)對自傷機制進行解釋的功能模型不同，發(fā)展心理病理模型是基于發(fā)展心理病理學的角度提出個體童年創(chuàng)傷是導致日后自傷的致病因素，屬于病因模型。其主要觀點是個體在正常的心理發(fā)展過程中會發(fā)展出情緒、動機、態(tài)度、工具、人際五種心理能力，而早期的創(chuàng)傷經歷可能會導致這些能力的發(fā)展缺失，使得個體未能形成相應的能力以應對之后出現(xiàn)的發(fā)展問題，因此個體會采用自傷等其他方式來應對出現(xiàn)的問題[14]。換言之，自傷是一種對于個體本應發(fā)展出來的必要能力缺失的一種代償、彌補。

1.1.3 整合模型

整合模型是Nock[15]在同時涵蓋了功能模型和病因模型的基礎上加入了社會方面因素的考慮，從自傷的功能、致病因子、誘發(fā)因子三個角度對自傷的發(fā)生機制進行解釋，為理解自傷從發(fā)展到發(fā)生提供了一種全新的整體思路。首先，對于自傷的功能方面，整合模型認為，自傷不是一種心理疾病的癥狀，而是個體的一種應對方式(調節(jié)和管理自身的情緒和認知)和溝通方式(潛在地與他人進行溝通或影響他人)。其次，致病因子方面，整合模型認為遺傳因素、教養(yǎng)方式、早期童年創(chuàng)傷經驗等致病因子共同造成了個體日后的情緒調節(jié)、管理以及人際溝通障礙，進而導致個體的自傷行為。最后，對于誘發(fā)因子方面，Nock提出了不同的特殊易感因素以解釋當個體面臨不同情境時選擇自傷而非其他方式進行應對。

1.2 NSSI的行為動機

上述NSSI不同的理論模型從不同的角度解釋了自傷背后的發(fā)生機制，雖然解釋的角度不同，但可以從不同的理論模型得出一個自傷行為機制的總的觀點，那就是自傷是由先天及后天的致病因素發(fā)展出的以情緒調節(jié)困難和人際管理障礙為中介的一種適應不良的應對方式。

因此，NSSI的內在行為動機大致可以分為以下兩類：(1)調節(jié)負性的情緒體驗：個體因情緒調節(jié)能力不足、缺乏適應性的情緒調節(jié)策略而采用自傷的方式消除或緩解內在的負性情緒體驗；(2)外在人際管理：個體為獲取他人關注、逃避責任、向他人證明自己等實施自傷。

2 SFBT的治療理念

2.1 強調解決而非尋找原因

許多傳統(tǒng)心理治療理論認為“事出必有因”，要想解決問題則必須從問題的根源入手，只要矯治了根源，問題也就迎刃而解。如認知行為療法認為，問題的根源在于個體內心隱藏的不合理信念，治療則是要通過改變個體的不合理信念來改變不良認知，然后達到消除不良情緒或行為的效果；精神分析認為，問題癥狀根源于個體的無意識層面，治療則是要探討那些無意識層面的因素是如何影響個體的，將無意識的內容意識化，在意識層面上幫助個體解決問題[16]。但SFBT不同，SFBT認為“事出并非一定有因”或“問題的成因并非短時間內能夠理清的”。許多問題或現(xiàn)象的出現(xiàn)，往往是許多因素互動下的產物，可能原來的因演變成后來的果，后來的果又變成現(xiàn)在的因，因而很難確定其真正的因果關系；并且，問題的解決方案不一定與問題直接相關[17]，許多時候即使找到了原因，也還是無法得出好的解決方案。因此與其耗費過多時間精力去尋找原因，不如將目標指向建構解決之道，幫助來訪者形成一個好的解決方案，從而使問題慢慢減少或不再繼續(xù)下去。同時，舍去對問題成因的挖掘也是導致SFBT治療時程簡短的一大因素，因為舍去對問題成因耗時費神的探索，將目標直指建構解決方案，進而讓SFBT的治療時程變得更短[18]。

2.2 來訪者是自身問題的專家

在SFBT的人性觀中，來訪者才是自身問題的專家，而非治療師。SFBT認為來訪者本身具有解決自身問題的資源、技能和優(yōu)勢，只是來訪者自身并未意識到它們，因此治療師在治療中擔任的是一個輔助者的角色，幫助來訪者挖掘并意識到這些資源和優(yōu)勢，并運用它們解決問題。在治療關系中，治療師與來訪者更像是一對合作者的關系，而不是由治療師一個人告訴來訪者應該怎么做來解決問題，這是雙方共同的工作，治療師要做的是找到與每個來訪者獨特的合作方式，通過會談協(xié)助來訪者形成其獨特的解決方案。

2.3 問題癥狀同樣也具有正向功能

SFBT認為一個問題的存在，有不同的兩面性，即問題不僅僅有負向、病態(tài)的一面，同樣也有著其正向功能的一面。貿然地給來訪者的某些行為貼上病態(tài)的標簽是武斷的，因為同樣的行為在不同情景或理解下可以被賦予不同的意義：同一個行為在一種情景下可能是不宜的、非正常的，但在另一個情景下可能是適宜的、正常的。如果貿然地給來訪者或其某些行為貼上標簽，可能會讓來訪者背上“我是有問題”的心理負擔，反而不利于問題的解決，治療本應是通過談話把來訪者從問題中帶出來，然而這種負面的定義或談論卻使來訪者陷入問題之中。因此，在治療中，SFBT強調問題癥狀同樣有其正向的功能，治療師應協(xié)助來訪者找到更好的方案——既能保留問題癥狀的正向功能，又能替代問題癥狀的方案。這是問題解決的一個關鍵。

2.4 從正向的意義出發(fā)

由于受到東方哲學思想的影響，SFBT的創(chuàng)始人之一Insoo Kim Berg將陰陽太極動態(tài)平衡的理念融入到了心理治療之中，將問題視作太極中黑的部分，將問題不存在時的狀態(tài)視作太極中白的部分，整個太極是一個系統(tǒng)動態(tài)平衡的狀態(tài)。SFBT主張從白的部分入手，通過擴大白的部分，使黑的部分相應地減少，即治療時不是從問題入手，而是通過使來訪者關注更積極、正向的未來的可能性，并利用來訪者本身的資源、優(yōu)勢幫助他們一步步實現(xiàn)目標。這一理念使得SFBT的治療模型與其他以問題為焦點的心理療法大不相同，顛覆了傳統(tǒng)的以問題為焦點的心理療法的問題解決順序，形成了一種范式轉變，這同樣使得治療中耗費在問題上的時間變短，減短了SFBT的治療時程[19]。

2.5 從例外與奇跡中尋找力量

SFBT認為來訪者是自身問題的專家，具有解決自身問題的資源、力量，而例外與奇跡便是這些資源、力量的兩個來源。例外是指當問題沒有那么嚴重、影響沒那么大或發(fā)生次數(shù)較少時的情境[20]。SFBT認為無論問題多么難纏，總會有例外存在，而只要有例外，那么就能從中找到解決方法，只是這些例外通常很難被來訪者注意到，或是就算注意到了，它們的重要性也容易被忽略。治療師需要做的是協(xié)助來訪者發(fā)現(xiàn)那些例外，引導來訪者詳細描述那些例外，讓來訪者從中看到自己的資源、優(yōu)勢和力量，推進解決方案的建構。

奇跡則是治療師讓來訪者想象當問題已經被解決或是所希望的事情發(fā)生之后的情景，讓來訪者描繪出一幅“期待的未來”的畫面。治療師通過讓來訪者對奇跡發(fā)生后的情景進行清晰、細節(jié)化的描述，讓來訪者在“期待的未來”中找到自己的目標及達成目標所需的資源，激發(fā)更積極未來的可能性。這種奇跡讓來訪者仿佛真的親身體驗到了所期待的未來，并且創(chuàng)造了一種可能性——事情好像真的可以有所不同，給來訪者注入了極大的、積極的希望。

2.6 滾雪球效應——小改變帶來大變化

在SFBT的治療模型中，治療的重點被放在逐步發(fā)生的小改變上，而不是在一開始就盲目追求大變化。這體現(xiàn)了系統(tǒng)觀的思想，小改變的發(fā)生，會引起一系列連鎖反應，最終使整個系統(tǒng)發(fā)生變化。在治療中，SFBT會引導來訪者注意那些積極的小的改變，對它們進行追蹤并使之持續(xù)發(fā)生，同時鼓勵來訪者多去做那些能夠給自己帶來積極改變的事，即有用則多做些。同時，這種重視小改變的發(fā)生能夠讓來訪者開始注視自己的成功經驗(哪怕是非常微小的改變)，使來訪者對自己的問題有更多的控制感，從而產生更強的信心朝著積極的方向改變。

3 從SFBT的角度看待和治療NSSI

3.1 NSSI“正向意義”的一面

SFBT認為每種問題或癥狀的背后都有其正向的意義，即使是一種適應不良的應對方式(如自傷)，也存在其正向意義的一面。自傷的背后，往往有著一個重要的理由，無論是想要從無法忍受的痛苦情緒中脫身，還是希望旁人關注自己等，其最終目的都是想讓自己“感覺好點”，只是可能因為暫時想不到好的應對方式或是因為長此以往形成的負強化聯(lián)結而選擇自傷。SFBT著眼于協(xié)助自傷者一起辨認出自傷的重要理由，采用一種積極的方式重新建構出自傷行為對于自傷者背后正向意義的一面，使自傷另一面的“正向”焦點被突顯出來。正向意義的突出可以使得問題的“結構網(wǎng)絡”開始發(fā)生改變，來訪者的負性知覺將會有所轉化并開始關注事件正向、積極的一面。這樣一來，來訪者方可開始朝著真正所期盼的焦點目標前進，投入到建構解決方案之中。

3.2 被忽略掉的“例外”

由于SFBT強調人不可能完全處在一種行為模式當中，無論問題模式多么復雜頑固，總有例外存在的時候，即在自傷者過往的經歷中一定存在著當面臨困難情境時，選擇的不是自傷，而是一些其他方式，但這些例外往往沒有被他們所注意或重視。此外，自傷還與一般的問題癥狀有所不同，自傷是一種典型的沖動行為[21]，加之自傷的人還可能處于一種分離狀態(tài)，這種狀態(tài)會使他們更難以與有幫助的想法和習慣建立聯(lián)系，導致例外對于NSSI行為者來說會更容易被忽略。

3.3 尋找替代方案，打破NSSI的不良習慣模式

NSSI行為者長期以來形成的負強化聯(lián)結，導致自傷已經成為他們面對壓力或不良情緒時的一種自動化應對方式。雖然NSSI的背后都有其重要的原由或正向意義的一面，但是自傷始終是一種不良的應對方式，嚴重影響著NSSI行為者的身心安全。因此，治療中需要充分挖掘并發(fā)揮NSSI行為者自身的優(yōu)勢與資源(如使用焦點解決技術中的例外問句、奇跡問句、量尺問句等探尋生活中那些已擁有卻被忽略掉的良好應對方式)，協(xié)助他們找到一種既能保持自傷背后的正向意義，又能取代自傷的替代方案，并以此打破原先自傷的負強化聯(lián)結，形成一套或多套新的習慣模式。通過一步步地探尋出更多可用的替代方案，使NSSI行為者在面臨負性情緒或外在人際事件時有更多的應對方式和控制感，最終讓系統(tǒng)中“白”的部分逐漸增多并相應地取代“黑”的部分。

3.4 運用奇跡問句，描繪期待的未來

在治療初期時，可運用焦點解決技術中的奇跡問句，讓NSSI行為者描繪出當所期望的事情發(fā)生后，他們的生活會是什么樣子的。通過描繪出期待的未來可給他們帶來三個效果：其一，期待的未來里可以不僅僅包括自傷的消除，而是可以覆蓋他們生活的方方面面，治療師可以以描繪出的期待未來為基礎，協(xié)助他們建構出具體可行的積極目標。其二，通過高質量地描繪期待的未來，可以給他們提供改變的動力。他們越是清晰、具體地描述出他們所期望的未來，這些描述就越是可以讓他們仿佛親身體驗到所期望的積極結果，并且創(chuàng)造一種可能性——事情好像真的可以有所不同，為其注入了極大的積極希望，帶來改變的動力。其三，在期待的未來的描述中，治療師可協(xié)助他們一起辨認和挖掘出有助于目標實現(xiàn)的資源。在運用“奇跡”引導自傷者描述期待的未來時，可以使他們自覺地處在一種狀態(tài)——自己用積極的話語詮釋正向意義、描述與現(xiàn)狀不同的積極的未來，在這種情境中他們可以將潛意識中自己所期望的并充滿能量的有意義的內容描述出來，或許是可代替自傷的情緒調節(jié)方式，或許是不一樣的人際相處模式等一些有助于目標實現(xiàn)的“資源”。

3.5 看見NSSI“正向意義”的一面并尋找例外

理解自傷者實施自我傷害的邏輯，協(xié)助他們看見NSSI的“正向意義”的一面，并將其作為焦點突出。將這些自傷的積極的一面突顯出來，對自傷者具有振奮、鼓舞的作用，可以讓他們看到并維持這些自己身上的優(yōu)勢，并且可在此基礎上，協(xié)助他們尋找更具建設性的方案以代替自傷。

在看見了NSSI“正向意義”的一面，理解了自傷者想要從自傷中獲得什么之后，便可協(xié)助他們尋找代替自傷的方案。除了在奇跡問句中可以尋找有助于目標實現(xiàn)的資源外，被忽略的例外則是SBFT中另一個可找到解決資源的關鍵。例如，部分自傷者將自傷視作一種“逃脫方式”，在治療中可以詢問是否還有其他可以給他們提供逃脫感的事情，或是幫助其回憶以往當面臨困境時采取了非自傷方式應對的成功例子，如寫作、畫畫(部分自傷者將寫作、畫畫看作是一種情感宣泄的方式)等。除了正常的例外詢問外，焦點解決技術中的量尺問句也有助于識別已經發(fā)生的成功的例子。量尺問句中0分代表最糟糕的情況，10分代表期待的未來已經實現(xiàn)，例如，假設自傷者給自己打了3分，治療師可以詢問是什么讓其打到了3分而不是更低，如果未來你從3分進步到4分的話將會有什么跡象；還可以詢問他們曾經在這個量尺上打到的最高分，并且當時都做了些什么事而不是采用自傷來應對困境的。簡單來講，量尺問句可以幫助他們識別那些他們過往采取過的非自傷并且有效的應對方式，同時明確未來如果進步的話會有些什么跡象。

3.6 阻斷自傷沖動，強化與例外的聯(lián)結

由于自傷是一個典型的沖動行為，且自傷者處于一種分離狀態(tài)，導致他們特別難以與那些正向例外建立一個較強的聯(lián)系，因此即使從例外中找到了替代方案，但是當遭遇負性事件時，可能還是會發(fā)生沖動自傷的行為。因此，在協(xié)助自傷者找到例外，建構了替代方案后，下一步則需要訓練阻斷自傷沖動，同時強化自傷者與例外的聯(lián)結。這需要兩個步驟：第一，幫助他們將從例外中找到的可阻斷或替代自傷的方法列成一個選項清單，當自傷沖動發(fā)生時，可以從清單中選出一件或幾件事情來做(如寫作、畫畫、給朋友打電話等)。同時，不斷練習這些當自傷沖動產生時，可以讓自己恢復緩和或平靜的方法。第二，協(xié)助自傷者找到一些具體、隨時可用的提醒物，如危機卡片、有獨特意義的照片等。每當有自傷沖動時，隨時可以拿出這些提醒物中斷自己自傷的計劃，并提醒自己做選項清單上的項目。通過上述兩個步驟，不斷阻斷每次的自傷沖動，強化與正向例外的聯(lián)結，慢慢使替代方案逐漸取代自傷，從小改變引發(fā)大變化。

4 結語

總結SFBT治療NSSI的核心點共有三個：一是通過奇跡問句技術描繪期待的未來，幫助自傷者設立合理的積極目標、帶來改變動力、尋找潛在的可利用資源；二是理解每個自傷者自傷的背后邏輯，在看見其自傷的“正向意義”一面的基礎上，利用例外技術尋找成功的例子并建構替代方案；三是訓練阻斷自傷沖動，不斷強化自傷者與例外或替代方案的聯(lián)結，使替代方案逐漸取代自傷，成為自傷者新的應對方式。SFBT不以病理性的視角看待來訪者，強調解決而非尋找原因、從正向的意義出發(fā)，大幅減少了治療中耗費在問題上的時間，為NSSI提供了一種短程心理治療的視角。目前，關于SFBT運用于治療NSSI的實證研究數(shù)量還非常有限，國內只有少數(shù)個案應用[22-23]。國外的研究相對多一些，但總體也較少，如Tapolaa等[24]開展并探討了一個四療程干預的有效性，該干預在常規(guī)治療的基礎上，將SFBT要素與接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)要素結合，對具有故意自傷行為的成年人進行干預，結果顯示，只接受常規(guī)治療的對照組和在常規(guī)治療的基礎上加入新型干預(SFBT+ACT)的試驗組的自傷行為都顯著減少，且試驗組的變化更加顯著。Lamprecht等[25]開展了一項對40名首次出現(xiàn)故意自傷患者采用SFBT單次療程干預的試點研究，結果顯示，一年后僅2名患者出現(xiàn)了重復自傷行為。目前，雖然關于SFBT應用于NSSI治療的實證研究還不多，但是在未來的研究中可以將SFBT與其他的短程療法的效果進行對比，進一步證實SFBT的療效；此外，由于SFBT是一個包容性、嵌入性非常好的心理療法(如與理性情緒療法、ACT結合[22,24])，在未來也可研究將SFBT與其他心理療法共同運用于NSSI的治療當中，為NSSI探尋更多靈活的治療思路。