林思恒 馮 皓

近年來(lái)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)蓬勃發(fā)展，其服務(wù)覆蓋面和社會(huì)知曉度大幅提升，出現(xiàn)?？苹陌l(fā)展趨勢(shì)[1]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專科實(shí)踐的成果多以項(xiàng)目形式呈現(xiàn)，為本土實(shí)務(wù)發(fā)展積累了重要經(jīng)驗(yàn)[2-3]；同時(shí)，已形成一些對(duì)國(guó)外醫(yī)務(wù)社會(huì)工作?？茖?shí)踐的綜述研究，為本土實(shí)務(wù)發(fā)展提供了重要借鑒[4-5]。

目前，國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科迅速發(fā)展，集中設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室成為趨勢(shì)[6]。在重癥監(jiān)護(hù)室中開展人文關(guān)懷、心理社會(huì)支持等服務(wù)具有必要性和重要性[7-8]，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專科實(shí)踐有其發(fā)展的客觀需要。然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)實(shí)踐與研究相對(duì)缺乏，個(gè)別研究聚焦相關(guān)服務(wù)的個(gè)案研究[9-12]，尚未詳細(xì)探討醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)務(wù)社工”)在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的作用發(fā)揮。本文基于既有文獻(xiàn)，著重分析重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色與任務(wù)，旨在促進(jìn)相關(guān)實(shí)踐進(jìn)一步發(fā)展。

1 重癥監(jiān)護(hù)患者與家庭的危機(jī)

重癥醫(yī)學(xué)是負(fù)責(zé)診斷與治療危及生命的急性疾病或創(chuàng)傷患者的臨床醫(yī)學(xué)?？芠13]。重癥醫(yī)學(xué)科病房就是常說(shuō)的重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)。ICU患者的生命體征通常是不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的，往往有一個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受累或已潛在危及生命[14]。此時(shí)，器官功能的穩(wěn)定和生命支持已經(jīng)成為疾病治療的主要需求[15]。本研究主要關(guān)注成人ICU，即收治18歲以上患者的重癥監(jiān)護(hù)室。因此，本研究暫不討論新生兒ICU和兒科ICU的相關(guān)文獻(xiàn)。

ICU收治的患者往往病情危重且源于突發(fā)情況。因此，進(jìn)入ICU對(duì)患者和家庭而言都是一個(gè)短期內(nèi)的危機(jī)事件，這不僅涉及患者病情或生理的危機(jī)，也涉及其面對(duì)該事件產(chǎn)生的一系列心理社會(huì)的危機(jī)[16]。

危機(jī)狀態(tài)中的個(gè)人往往會(huì)呈現(xiàn)出無(wú)助、困惑、沮喪、焦慮、混亂、疲憊、激動(dòng)、社會(huì)退縮等狀態(tài)，或出現(xiàn)呼吸困難、交流困難、飲食困難和睡眠困難等生理和心理癥狀[17],[18]236。ICU患者會(huì)接受持續(xù)的監(jiān)護(hù)和高強(qiáng)度且高侵入性的治療，清醒的患者會(huì)面對(duì)持續(xù)照明、陌生機(jī)器和噪聲環(huán)境，且時(shí)常目睹其他患者死亡等刺激，面臨著極大的生理和心理應(yīng)激，甚至出現(xiàn)ICU綜合征[19-20]。一項(xiàng)多中心研究顯示，接受調(diào)查的234例ICU患者中，69.6%(163例)會(huì)發(fā)生心理不良事件[21]。

伴隨著患者病情的危重性與不確定性，家庭成員作為患者親人和醫(yī)療決策的自然代理人同樣面臨著強(qiáng)烈的情緒沖擊[22]。他們會(huì)目睹至親接受高侵入性的治療，還要面對(duì)陌生的醫(yī)療環(huán)境和復(fù)雜的醫(yī)學(xué)信息，易表現(xiàn)出非理性想法、情緒高漲、人際沖突、持續(xù)性失眠、認(rèn)知偏差和預(yù)期性悲傷等應(yīng)激反應(yīng)，學(xué)者將其命名為ICU家庭綜合征[23]。李麗等[24]通過(guò)對(duì)ICU家屬的半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)，家屬時(shí)常具有焦慮、恐懼或孤立無(wú)援的絕望情緒。Schmidt等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，較高比例的家庭成員出現(xiàn)焦慮 (70%左右) 和抑郁 (35%左右) 癥狀。

總體而言，ICU患者和家庭面臨著突然與緊迫的救治情境，需要在短時(shí)間內(nèi)承受較大的壓力，容易產(chǎn)生強(qiáng)烈和密集的情感體驗(yàn)，容易陷入危機(jī)狀態(tài)。

2 危機(jī)干預(yù)視角下重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色

危機(jī)干預(yù)為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色提供了早期理論基礎(chǔ)[26]。危機(jī)干預(yù)理論起源于20世紀(jì)四五十年代，是美國(guó)精神科醫(yī)生發(fā)展的一種理論和干預(yù)方法。1944年，Erich Lindemann[27]在一場(chǎng)有493人喪生的夜總會(huì)大火后，通過(guò)研究幸存者、家人和朋友的悲痛反應(yīng)過(guò)程，揭示了他們的悲痛反應(yīng)心理階段。20世紀(jì)60年代，Caplan將危機(jī)干預(yù)理論應(yīng)用到社會(huì)系統(tǒng)理論中，認(rèn)為個(gè)體在未遭遇突發(fā)或重大壓力事件前，通過(guò)自身應(yīng)對(duì)策略解決生活中的壓力和困難，使自身處于日常平衡狀態(tài)；如有突然且重大的壓力事件破壞個(gè)體平衡時(shí)，家庭會(huì)采取一些策略來(lái)應(yīng)對(duì)；但當(dāng)既有策略無(wú)法滿足其基本需求時(shí)，平衡狀態(tài)被打破，那么個(gè)體或家庭會(huì)陷入危機(jī)情境[18]234?？傊?，危機(jī)干預(yù)是一種有計(jì)劃地幫助個(gè)體、家庭和社區(qū)應(yīng)對(duì)意識(shí)到的危機(jī)和提高應(yīng)對(duì)水平的短期干預(yù)方法。

Williams等[28]基于危機(jī)干預(yù)模型，認(rèn)為ICU患者與家庭面臨危機(jī)包含三個(gè)要素，即對(duì)當(dāng)前危機(jī)事件的看法(perception)、家庭的應(yīng)對(duì)方法(coping skill)和可獲得的情境性支持(situational support)，醫(yī)務(wù)社工可提供相應(yīng)的專業(yè)干預(yù)。Epperson[29]引入時(shí)間維度，總結(jié)出多發(fā)傷患者家屬?gòu)奈C(jī)到恢復(fù)經(jīng)歷高度焦慮、否認(rèn)、憤怒、悔恨、哀傷、和解非簡(jiǎn)單線性關(guān)系的六階段。因此，醫(yī)務(wù)社工需要運(yùn)用專業(yè)知識(shí)評(píng)估患者和家庭所處的危機(jī)階段，針對(duì)性地協(xié)助患者與家庭渡過(guò)危機(jī)。

在此基礎(chǔ)上，更多的學(xué)者討論了重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色。Rose等[30]認(rèn)為其需要評(píng)估復(fù)雜的心理社會(huì)環(huán)境并提供干預(yù)，指出主要角色包括初始評(píng)估、引導(dǎo)溝通與決策、心理社會(huì)會(huì)談和提供實(shí)際幫助等。Hartman-Shea 等[26]則通過(guò)對(duì)既有文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的三個(gè)核心角色是會(huì)談專家、溝通促進(jìn)者和資源代理人，且2005年后有關(guān)臨終關(guān)懷服務(wù)方面的角色論述日益增多。Gonzalez等[31]則認(rèn)為其充當(dāng)個(gè)案管理員、心理輔導(dǎo)員、教師、調(diào)解員和倡導(dǎo)員等角色。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工提供出院計(jì)劃服務(wù)時(shí)，可作為改變促動(dòng)者(change agent)、服務(wù)協(xié)調(diào)員和社區(qū)服務(wù)經(jīng)紀(jì)人[32],[33]56，幫助患者和家庭獲得其所需資源和服務(wù)。

盡管不同學(xué)者總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色有所差異，但可以發(fā)現(xiàn)其主要角色包括需求評(píng)估者、心理輔導(dǎo)者、溝通促進(jìn)者和資源鏈接者等。根據(jù)社會(huì)角色理論，角色是人們?cè)谏鐣?huì)結(jié)構(gòu)中的分工位置，是社會(huì)結(jié)構(gòu)中與某一特定位置相關(guān)的期望和行為的集合[34]。因此，患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)知與期待會(huì)影響其角色。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色可能是廣泛且多樣的，取決于患者群體、團(tuán)隊(duì)動(dòng)力和臨床環(huán)境[35]331。醫(yī)務(wù)社工在具體的病房環(huán)境和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中提供服務(wù)，可能與其他專業(yè)人員承擔(dān)著類似角色，如護(hù)理專業(yè)也會(huì)進(jìn)行心理護(hù)理和溝通促進(jìn)[36]；也可能因?yàn)閷?shí)務(wù)環(huán)境限制而無(wú)法充分承擔(dān)特定角色，如國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境中尚未形成預(yù)立醫(yī)囑和姑息治療決策等方面的法律授權(quán)[37]。總之，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色是靈活的，臨床任務(wù)的梳理有助于進(jìn)一步理解其角色。

3 重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的任務(wù)

任務(wù)(task)是醫(yī)務(wù)社工在特定專業(yè)角色下要進(jìn)行的臨床工作[38]。具體環(huán)境中的臨床任務(wù)雖然多變，但已有研究通過(guò)綜述[26]或調(diào)查[39]羅列出了重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的任務(wù)集，其需要在快速完成全面的心理社會(huì)評(píng)估基礎(chǔ)上，協(xié)助患者和家庭形成對(duì)疾病和醫(yī)療環(huán)境的清晰認(rèn)知，提升應(yīng)對(duì)能力，改善所處環(huán)境，并獲得更多社會(huì)支持[28]。筆者結(jié)合危機(jī)干預(yù)理論視角，進(jìn)一步梳理重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工需要承擔(dān)的臨床任務(wù)。見表1。

表1 危機(jī)干預(yù)視角下重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工任務(wù)分類表

3.1 心理社會(huì)評(píng)估

醫(yī)務(wù)社工在患者和家庭進(jìn)入ICU后，需要立即著手進(jìn)行初始評(píng)估(initial assessment)，了解患者和家庭面對(duì)危機(jī)時(shí)的疾病認(rèn)知、家庭動(dòng)力、情緒狀態(tài)、應(yīng)對(duì)策略、支持系統(tǒng)等信息，識(shí)別其心理社會(huì)需求[40]。醫(yī)務(wù)社工是評(píng)估人們?cè)卺t(yī)療環(huán)境中復(fù)雜需求的專家[41]，其傳統(tǒng)的“生理-心理-社會(huì)”系統(tǒng)視角使其可在醫(yī)療環(huán)境中對(duì)患者需求進(jìn)行更全面的評(píng)估[30]。值得注意的是，初始評(píng)估時(shí)案主常處于強(qiáng)烈情緒和較大認(rèn)知負(fù)荷情境中，評(píng)估過(guò)程需要運(yùn)用同理和其他情緒支持技巧，避免一味地索取信息引發(fā)更強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。參與心理社會(huì)評(píng)估已經(jīng)成為國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的程序性工作，是最常見的任務(wù)之一[42]。ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員若在溝通和治療中覺察到患者和家庭潛在的需求和風(fēng)險(xiǎn)因素，可以轉(zhuǎn)介至醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，相關(guān)記錄與結(jié)果可供ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)判斷[43]。

3.2 信息導(dǎo)航

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工可作為信息導(dǎo)航員為進(jìn)入ICU的患者和家庭提供各類信息，協(xié)助其理解ICU的功能并適應(yīng)ICU的環(huán)境[35]338。在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)忙于救治的同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工可以圍繞疾病提供信息，包括患者現(xiàn)在的情況、疾病嚴(yán)重程度、目前醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)注的主要方面、正在進(jìn)行的治療[44]，提供家人會(huì)得到照顧的保證[45]。在協(xié)助醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)解釋和傳達(dá)病情告知之外，醫(yī)務(wù)社工可以告知病房和醫(yī)院的管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其他醫(yī)院可以提供的服務(wù)和臨時(shí)救濟(jì)服務(wù)的具體信息[46]，還可以提供有關(guān)醫(yī)院周邊如餐飲、住宿、交通等生活服務(wù)信息，幫助那些不熟悉服務(wù)的人獲得支持和幫助[47]。

3.3 溝通促進(jìn)

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工在溝通方面可以承擔(dān)重要責(zé)任，成為溝通橋梁[31]。第一，醫(yī)務(wù)社工可以利用傾聽、澄清、同理等技巧引導(dǎo)案主更清晰地認(rèn)知并表達(dá)自己的觀點(diǎn)[46]。第二，當(dāng)醫(yī)生與家庭溝通時(shí)，醫(yī)務(wù)社工可以在場(chǎng)作為潤(rùn)滑劑，避免潛在的誤解[43]。第三，在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成病情告知后，醫(yī)務(wù)社工可進(jìn)行信息再確認(rèn)與澄清，確保患者與家庭準(zhǔn)確理解病情、治療和預(yù)后等重要信息，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)再次進(jìn)行溝通。第四，醫(yī)務(wù)社工可以參與傳遞如病情惡化、嚴(yán)重后遺癥等棘手信息[35]335-336，參與討論如個(gè)人財(cái)務(wù)和醫(yī)療賬單欠費(fèi)、精神疾病、藥物濫用等潛在的不舒服話題。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)若發(fā)現(xiàn)其他與患者和家屬溝通困難的情況，亦可轉(zhuǎn)介至醫(yī)務(wù)社工協(xié)助處理。

3.4 心理輔導(dǎo)

ICU患者和家庭的心理困擾會(huì)影響他們疾病危機(jī)的應(yīng)對(duì)能力、溝通能力、治療依從性等，從而對(duì)治療和康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生影響，還可能增加醫(yī)患矛盾甚至發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工可以在日常溝通中運(yùn)用會(huì)談技巧協(xié)助患者及家屬處理內(nèi)疚、抑郁、害怕、憤怒等情緒反應(yīng)[40]，鼓勵(lì)患者和家屬談?wù)摬⒈磉_(dá)疾病經(jīng)歷和感受以獲得舒緩[30]。如果患者和家屬出現(xiàn)更復(fù)雜的認(rèn)知與行為困難，醫(yī)務(wù)社工可以在評(píng)估后提供更專業(yè)性的心理輔導(dǎo)以幫助他們處理復(fù)雜情緒、形成合理期望和強(qiáng)化應(yīng)對(duì)行為[43]。Cagle等[35]331-332提出針對(duì)ICU綜合征和家庭ICU綜合征，醫(yī)務(wù)社工提供認(rèn)知重組、系統(tǒng)脫敏、分散注意力、放松訓(xùn)練等較為結(jié)構(gòu)化的心理輔導(dǎo)。此外，醫(yī)務(wù)社工還需要關(guān)注因?yàn)?zāi)害或急診創(chuàng)傷入院的患者，篩查并提供創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)服務(wù)[48]。

3.5 決策支持

在面對(duì)關(guān)乎生死存亡和影響未來(lái)生活的醫(yī)療決策，如是否進(jìn)行氣切、是否放棄某種治療等時(shí)，ICU患者和家庭可能會(huì)存在決策困難和偏誤[23]。此時(shí)，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的任務(wù)包括決策支持輔導(dǎo)、按照法律規(guī)范確定代理決策人和促進(jìn)預(yù)立醫(yī)囑計(jì)劃、組織家庭會(huì)議等，以最大程度地體現(xiàn)患者的自主權(quán)和知情決策權(quán)[35]334-335。在家庭會(huì)議中，醫(yī)務(wù)社工可以安排會(huì)議、制定議程、引導(dǎo)或主持討論、制定備忘錄等。此外，可以為家屬提供陪伴和情感支持，為家庭提供一個(gè)有利于決策的氛圍[46]。最重要的是，醫(yī)務(wù)社工需要與案主或其代理決策人會(huì)談保證其明白不同決策的區(qū)別、各種選擇的潛在好處、負(fù)擔(dān)與潛在的倫理困境，并在此基礎(chǔ)上積極做出決策[31]。

3.6 實(shí)際援助

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工可為患者和家庭提供一整套包括經(jīng)濟(jì)援助在內(nèi)的實(shí)際援助服務(wù)，解決其燃眉之急[49]。面對(duì)有經(jīng)濟(jì)壓力的患者，醫(yī)務(wù)社工可評(píng)估其保險(xiǎn)類型、范圍和經(jīng)濟(jì)援助資格，鏈接社會(huì)救助資源[30]。患者和家庭不僅要適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，還要在醫(yī)院生活與日常生活中達(dá)成平衡。此時(shí)，諸如住宿、陪護(hù)、工作、兒童與老人照護(hù)等生活事件可能都會(huì)變成應(yīng)對(duì)危機(jī)的障礙。醫(yī)務(wù)社工可以提供快速且適當(dāng)?shù)脑鷿M足部分需求，減輕患者和家庭的負(fù)擔(dān)[43]。實(shí)際援助雖然龐雜且瑣碎，但在壓力情境中，實(shí)際困難和問(wèn)題的解決能夠緩解患者和家庭的情緒負(fù)擔(dān)，提升他們的應(yīng)對(duì)能力。

3.7 支持小組

面對(duì)危機(jī)的患者和家庭往往希望獲得他人的接受和支持，但由于ICU患者的病情種類較多，患者之間所患疾病差異大，ICU患者家屬不似普通?？撇》磕菢尤菀鬃匀坏叵嗷ブС趾蛶椭鶾16]。因此，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工可以定期組織面臨類似危機(jī)的家屬成為小組，減少他們的孤立感和孤獨(dú)感，讓他們相互支持和共享信息，共同發(fā)展應(yīng)對(duì)技能[50]。同樣的危機(jī)事件和醫(yī)療場(chǎng)景創(chuàng)造了一種共同緊急狀況和一體感，這允許小組某種程度地跳過(guò)或壓縮形成團(tuán)體動(dòng)力的初始階段；加之ICU患者流轉(zhuǎn)快且住院周期不明確，小組可以采取定期單節(jié)次的形式，如每周固定時(shí)間在家屬等待室進(jìn)行[32]。醫(yī)務(wù)社工帶領(lǐng)小組時(shí)主要負(fù)責(zé)引導(dǎo)小組討論，促進(jìn)溝通和相互支持，還可以發(fā)揮小組的教育和信息傳遞功能，如邀請(qǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員前來(lái)答疑或宣教等。

3.8 臨終關(guān)懷

當(dāng)積極的救治已經(jīng)很難取得理想效果時(shí)，ICU的患者和家庭既要面對(duì)強(qiáng)烈復(fù)雜的情緒波動(dòng)，還要做出是否放棄積極救治等艱難決定[51]。此時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可能轉(zhuǎn)介至醫(yī)務(wù)社工處進(jìn)行臨終服務(wù)評(píng)估[52]，邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)社工參與臨終關(guān)懷服務(wù)[49]。McCormick[33]57對(duì)臨終服務(wù)中重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的任務(wù)做了系統(tǒng)總結(jié)。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工可提供專業(yè)的哀傷輔導(dǎo)和陪伴支持[53]，幫助患者和家庭處理面對(duì)死亡的預(yù)期性哀傷，與患者和家庭一起討論與死亡相關(guān)的感受和議題[54]；當(dāng)患者和家庭對(duì)治療目標(biāo)感到困惑與焦慮或陷入某種兩難時(shí)，醫(yī)務(wù)社工可以提供相關(guān)信息、解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、討論倫理困境并支持其決策；還可以協(xié)助患者和家庭對(duì)治療做出預(yù)先安排(advanced directs)、鏈接相應(yīng)服務(wù)資源以處理臨終前的未竟事宜。

3.9 出院計(jì)劃

當(dāng)ICU患者度過(guò)了疾病的危重期后，將離開ICU轉(zhuǎn)往普通病房、下級(jí)醫(yī)院或回到家中。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工在出院計(jì)劃過(guò)程中承擔(dān)核心任務(wù)[55]，可在出院評(píng)估、處理個(gè)別化出院?jiǎn)栴}、與社區(qū)團(tuán)體建立關(guān)系、發(fā)展社區(qū)資源等方面發(fā)揮重要作用[56]。ICU中經(jīng)常出現(xiàn)患者出院延遲的情況[57]，患者或家庭可能對(duì)出院目的地?zé)o法達(dá)成一致決定，或希望在ICU中得到非必要的治療或監(jiān)護(hù)等。一方面，醫(yī)務(wù)社工評(píng)估患者和家庭的顧慮和困擾，對(duì)誤解和非理性認(rèn)知進(jìn)行澄清；同時(shí)，在明確患者和家庭需求后可將信息反饋給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同討論。另一方面，醫(yī)務(wù)社工可為患者和家庭鏈接出院資源和提供實(shí)際援助，幫助患者返回社區(qū)生活，協(xié)助其申請(qǐng)適當(dāng)?shù)呢?cái)務(wù)支持和社會(huì)救助[44]。此外，醫(yī)務(wù)社工可以為患者和家庭提供康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的信息，或?qū)尤臻g照護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)及其他慢性病管理和社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目等[39]。醫(yī)務(wù)社工還可以參與出院隨訪工作，評(píng)估ICU患者的出院康復(fù)情況和出院計(jì)劃服務(wù)成效等。

4 結(jié)語(yǔ)

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工作為ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，協(xié)助患者和家庭應(yīng)對(duì)危機(jī)，扮演需求評(píng)估者、心理輔導(dǎo)者、溝通促進(jìn)者和資源鏈接者四種角色，還提供心理社會(huì)評(píng)估、信息導(dǎo)航、溝通促進(jìn)、情緒支持、決策支持、實(shí)際援助、支持小組、臨終關(guān)懷、出院計(jì)劃等一系列服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)訓(xùn)練使其能夠勝任這些任務(wù)，且具有執(zhí)行任務(wù)的結(jié)構(gòu)性優(yōu)勢(shì)。由于醫(yī)務(wù)社工不直接參與治療，在患者和家庭眼中相對(duì)中立[32]，且有充足的時(shí)間傾聽患者和家屬的感受與需求[31]。一些研究證明了ICU醫(yī)務(wù)社工的干預(yù)成效，例如，可以提升家庭的滿意度[58-59]、降低ICU風(fēng)險(xiǎn)和減少醫(yī)療干預(yù)[55]，且有助于家庭做出明智的決策，達(dá)成患者、家庭和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)所期望的結(jié)果[60]。

盡管尚無(wú)直接的討論，但國(guó)內(nèi)也已有幾項(xiàng)研究從其他角度對(duì)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工的角色和任務(wù)進(jìn)行了初步探索。這些研究以碩士論文為主，聚焦于具體的實(shí)務(wù)干預(yù)。鐘玲玲[10]根據(jù)醫(yī)務(wù)社工在ICU的三項(xiàng)干預(yù)個(gè)案總結(jié)了“全過(guò)程介入模式”，認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工需要提升患者及其照顧者的自我、醫(yī)院、家庭和社區(qū)支持，幫助患者及其家屬實(shí)現(xiàn)疾病適應(yīng)、經(jīng)濟(jì)救助、心理疏導(dǎo)、身體康復(fù)和社會(huì)融入的目標(biāo)；馬芒等[9]將針對(duì)重癥病人的介入途徑總結(jié)為整合資源、情緒疏導(dǎo)、情感支持、暢通交流以及預(yù)防和追蹤。閻瑋婷等[11]則發(fā)現(xiàn)單節(jié)次的支持性小組能降低急性創(chuàng)傷照顧者的社交負(fù)擔(dān)和情感負(fù)擔(dān)；凡茜[12]則嘗試結(jié)合個(gè)案管理中的資源鏈接和支持性小組兩者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其有助于提升患者及其照顧者的希望感和在院期間的總體生活質(zhì)量。

可以看出，國(guó)內(nèi)已有研究盡管數(shù)量有限，對(duì)角色和任務(wù)的整理不夠全面(如決策支持、臨終關(guān)懷、溝通促進(jìn)等任務(wù)相對(duì)涉及較少)，但已經(jīng)自覺地運(yùn)用了危機(jī)干預(yù)等視角，從服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估中提煉出了一部分重癥監(jiān)護(hù)社工的角色和任務(wù)，并嘗試對(duì)服務(wù)效果進(jìn)行了簡(jiǎn)單的測(cè)量。未來(lái)研究中，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)社工角色和任務(wù)的本土化建構(gòu)，需要在本土的制度體系、臨床環(huán)境和專業(yè)發(fā)展等基礎(chǔ)上，通過(guò)更多的實(shí)務(wù)項(xiàng)目形成本土化的內(nèi)涵與外延邊界，并通過(guò)更多、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證研究論述醫(yī)務(wù)社工的干預(yù)效果。