喻 蓉 陳卓園園 曹 紅 李 玉 韓興平

隨著知識(shí)和技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤治療已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。已有學(xué)者將癌癥醫(yī)學(xué)概括為P4:預(yù)測(cè)性(predictive)、個(gè)性化(personalized)、預(yù)防性(preventive)和參與性(participatory)四個(gè)方面[1]。隨后癌癥醫(yī)學(xué)第五個(gè)P被提出，即心理認(rèn)知(psycho-cognitive)。第五個(gè)P代表了“賦予患者權(quán)力，提高其生活質(zhì)量，并將其從被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熯^(guò)程中的積極參與者”所需的心理認(rèn)知。

近年來(lái)，許多研究將賦權(quán)應(yīng)用到臨床患者中，它是一個(gè)幫助癌癥患者進(jìn)行自我管理的有效手段。本研究旨在探討住院癌癥患者賦權(quán)的現(xiàn)狀及其相關(guān)因素，為提升癌癥患者疾病自我管理能力和改善生存質(zhì)量提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面調(diào)查，便利抽樣選取2020年3月～8月150例就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲～80歲，有明確病理診斷的住院癌癥患者；(2)生存期在6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕接受調(diào)查的患者；(2)運(yùn)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)測(cè)出有精神障礙的患者。本調(diào)查通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(KY2019235)。

1.2 研究工具

(1)患者一般資料調(diào)查問(wèn)卷。在借鑒相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[2]，自行編寫(xiě)患者一般資料問(wèn)卷，包括人口學(xué)資料7個(gè)條目和臨床資料6個(gè)條目。(2)中文版癌癥賦權(quán)問(wèn)卷[3]。該問(wèn)卷由英文版癌癥賦權(quán)問(wèn)卷[4](cancer empowerment questionnaire，CEQ)經(jīng)過(guò)翻譯、回譯以及跨文化調(diào)適得來(lái)。條目采用Likert 5分法計(jì)分，根據(jù)積極程度得分呈正態(tài)分布，最高5分，所有條目得分相加得出總分。總分最高200，分?jǐn)?shù)越高，表明賦權(quán)水平越高。

1.3 資料收集

正式調(diào)查前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查術(shù)語(yǔ)。正式調(diào)查中，調(diào)查員根據(jù)研究納入標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)象 ，然后對(duì)研究目的和意義進(jìn)行講解，取得患者同意后再發(fā)放問(wèn)卷?；颊咦灾魍瓿烧{(diào)查問(wèn)卷，最后由調(diào)查員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行檢查并回收有效問(wèn)卷。

1.4 資料的統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSSAU軟件。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析不同性別在賦權(quán)水平上是否有顯著性差異，一般資料問(wèn)卷中的其他因素如年齡、婚姻狀況、工作狀況、文化程度、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況以及臨床資料中的六個(gè)因素采用單因素方差分析。以賦權(quán)總分作為因變量，將P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析[5]，進(jìn)一步研究賦權(quán)相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料在賦權(quán)水平上的差異

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收150份，回收率100%，有效率100%。調(diào)查對(duì)象中男性33人，賦權(quán)總分135.52±34.33，女性117人，賦權(quán)總分123.84±27.65，男性整體賦權(quán)水平高于女性。60歲以上20人，賦權(quán)總分144.35±32.48，該群體在所有年齡群體中賦權(quán)水平最高。學(xué)生4人，賦權(quán)總分153.50±23.78。大學(xué)及以上學(xué)歷29人，賦權(quán)總分145.38±29.90。來(lái)自城市的患者52人，賦權(quán)總分141.56±28.59。個(gè)人月收入5 000元～10 000元27人，賦權(quán)總分155.37±27.73。人口學(xué)資料中不同年齡、工作狀況、文化程度、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況共5個(gè)因素賦權(quán)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

2.2 臨床資料在賦權(quán)水平上的差異

第二次住院的患者賦權(quán)總分145.33±33.05。公費(fèi)22人，賦權(quán)總分165.73±18.96。有護(hù)工照顧的患者8人，賦權(quán)總分162.63±34.27。接受檢查患者19人，賦權(quán)總分114.63±22.96。診斷時(shí)長(zhǎng)大于12個(gè)月的患者41人，賦權(quán)總分119.80±24.46。臨床資料中住院次數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、陪護(hù)類型、診斷時(shí)長(zhǎng)、患癌類型共5個(gè)因素的賦權(quán)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。見(jiàn)表2。

2.3 賦權(quán)水平相關(guān)因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

研究結(jié)果顯示，工作狀況、居住地、住院次數(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)為住院癌癥患者賦權(quán)水平的相關(guān)因素。在模型中R2為0.566，表明這4個(gè)因素可以解釋賦權(quán)水平56.6%的變化原因。模型通過(guò)F檢驗(yàn)(F=47.325，P=0.000)，說(shuō)明模型有效。另外，針對(duì)模型的多重共線性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，模型中VIF值均小于5，意味著不存在著共線性情況；并且D-W值在數(shù)字2附近，從而說(shuō)明模型不具有自相關(guān)性，這些樣本數(shù)據(jù)不存在關(guān)聯(lián)關(guān)系，模型較好。從4個(gè)因素的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)大小可知對(duì)賦權(quán)水平的影響大小依次為：居住地、醫(yī)療保險(xiǎn)、工作狀況、住院次數(shù)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 住院癌癥患者賦權(quán)水平現(xiàn)狀

150例住院癌癥患者的賦權(quán)水平為126.41±29.53(總分為200)，各維度得分分別為：自我照護(hù)59.29±15.14，社區(qū)照護(hù)28.71±7.11，社會(huì)支持19.23±4.92，社保/新農(nóng)合19.19±5.00。這些數(shù)據(jù)表明我國(guó)住院癌癥患者在治療和恢復(fù)過(guò)程中，從個(gè)人內(nèi)部和社會(huì)獲得更多的支持，并逐漸從被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與者，這有利于更好地應(yīng)對(duì)癌癥長(zhǎng)期治療帶來(lái)的不良影響。

表2 150例住院癌癥患者臨床資料及賦權(quán)水平

3.2 不同人群產(chǎn)生賦權(quán)差異的原因分析

“賦權(quán)對(duì)癌癥患者積極對(duì)抗疾病，防止放棄治療等現(xiàn)象的發(fā)生有著重要的意義?！盵6]不同人群由于不同的人口學(xué)和臨床資料特質(zhì)其賦權(quán)水平存在顯著差異。以下對(duì)城市患者、公費(fèi)治療患者、學(xué)生患者、多次住院患者這四類人群進(jìn)行重點(diǎn)分析。

3.2.1 城市患者賦權(quán)水平及原因分析

來(lái)自不同居住地的住院癌癥患者賦權(quán)水平有明顯差異。城市患者擁有更多社會(huì)資源，賦權(quán)水平更高。一方面獲取信息的渠道更為多樣，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握更為充分，對(duì)患癌事實(shí)接受程度更高，另一方面充足的物質(zhì)條件在疾病治療方式的選擇上更加自由。三甲醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院等構(gòu)建的醫(yī)療體系，讓處在城市的患者在疾病面前展現(xiàn)出更多的信心。癌癥考驗(yàn)的不僅是個(gè)人的財(cái)力和精力，還涉及其擁有的社會(huì)資源。隨著對(duì)生存質(zhì)量的要求與關(guān)注度提升，無(wú)論是住院治療期間，還是回到社區(qū)或者家庭，其共同點(diǎn)是患者對(duì)各類社會(huì)資源的需要。如何解決患者不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足間的矛盾，有賴于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容與布局。

3.2.2 公費(fèi)治療患者賦權(quán)水平及原因分析

公費(fèi)治療的患者賦權(quán)水平高。公費(fèi)治療減輕了患者在治療過(guò)程中的心理負(fù)擔(dān)。在新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的模式下，癌癥這類重疾在等級(jí)較高的醫(yī)院，來(lái)自農(nóng)村的患者自費(fèi)比例高，其賦權(quán)水平最低。患者在治療經(jīng)費(fèi)上的困境，也凸顯了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的短板，政府應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)[7]，逐步提高癌癥等重疾在醫(yī)保中的報(bào)銷比例、對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)實(shí)行“清單管理”[7]并逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍以解決患者后顧之憂。

3.2.3 學(xué)生患者賦權(quán)水平及原因分析

學(xué)生患者在所有工作類型中賦權(quán)水平最高。雖然其尚未實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，但接受來(lái)自家庭的支持多。馬艷梅[8]的研究基于跨理論模型聯(lián)合家庭賦權(quán)理論，有效提高了乳腺癌患者術(shù)后鍛煉依從性，并增加了患者家屬積極感。這提示我們要重視家庭支持系統(tǒng)在疾病診療過(guò)程中的積極作用。既有研究也表明，高學(xué)歷患者對(duì)健康需要較高[9]，加之學(xué)習(xí)新事物的能力強(qiáng)，患者本人更多地參與到疾病治療的決策。對(duì)于學(xué)歷較低或者自我管理能力較差的患者，護(hù)士應(yīng)注重對(duì)這類患者的賦能健康教育，提示患者更多關(guān)注自身治療狀況，開(kāi)拓患者思路，增強(qiáng)其對(duì)健康知識(shí)的學(xué)習(xí)[9]。

表3 賦權(quán)水平相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

3.2.4 多次住院患者賦權(quán)水平及原因分析

住院次數(shù)與賦權(quán)水平呈現(xiàn)回落趨勢(shì)。第一次住院患者處于病情的診療階段，在病情尚不明朗的情況下，受焦慮情緒等影響賦權(quán)水平最低。相比第一次住院患者，第二次住院患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境、自身病情有了更為清晰的認(rèn)識(shí)，隨著手術(shù)、放療、化療等治療手段的引入，患者病情得到改善，賦權(quán)水平逐步提高。但是隨著住院次數(shù)的增多，這種優(yōu)勢(shì)逐漸喪失，賦權(quán)水平不斷下降。其中住院四次及以上的患者賦權(quán)水平最低，可能與患者住院環(huán)境有關(guān)。這提示我們要致力于優(yōu)質(zhì)病房的建設(shè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)、治療，盡可能縮短治療周期，提升患者早期恢復(fù)效果，改善術(shù)后癥狀。應(yīng)完善分級(jí)診療制度[10]，形成“小病去社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的良好就醫(yī)秩序。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究調(diào)查了150名住院癌癥患者賦權(quán)現(xiàn)狀和相關(guān)因素，住院癌癥患者賦權(quán)水平整體偏低，并受到多種因素影響。鑒于癌癥救治的長(zhǎng)期性和階段性，應(yīng)加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，針對(duì)不同的人群，其護(hù)理需求是不同的，應(yīng)重視患者的個(gè)性化需求，醫(yī)護(hù)人員與患者溝通合作，充分發(fā)揮患者自我照護(hù)的潛能[6]，引導(dǎo)家屬參與疾病管理，幫助患者建立家庭支持，同時(shí)通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步提升賦權(quán)水平，改善其生存質(zhì)量。