但菊開(kāi)

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430071)

1 病例資料

患者，男，55歲，身高170 cm，體質(zhì)量75 kg。2020年7月初因頸椎病入院，擬行頸椎間盤(pán)切除伴椎管減壓術(shù)。術(shù)前檢查，一般情況尚好，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)，血常規(guī)、凝血時(shí)間、腎功能未見(jiàn)異常，胸部X線(xiàn)片正常。心電圖示：①竇性心律，②部分導(dǎo)聯(lián)T波改變，但無(wú)活動(dòng)后心慌氣短或心前區(qū)不適等自覺(jué)癥狀，生化檢查等均無(wú)明顯異常。8：00入手術(shù)室，神志清楚，開(kāi)放靜脈通道給予平衡液，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖。血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率56次·min-1，血氧飽和度100%，心電圖正常。麻醉藥物核對(duì)并準(zhǔn)備完畢，麻醉機(jī)檢查功能良好，麻黃堿、阿托品、甲氧明稀釋備用后，手術(shù)醫(yī)生行三方核查，8：30開(kāi)始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。依次給予鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名：長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)：190802)0.3 mg，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20191008)2 mg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：YT200205)12 mg，舒芬太尼(湖北人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：91A10301)20 μg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：200104AK)10 mg。1 min后患者口腔出現(xiàn)大量分泌物，心率由約54次·min-1突然上升至約179次·min-1，血壓降至40/20 mmHg，出現(xiàn)室顫，考慮過(guò)敏性休克。立即氣管插管，同時(shí)給予腎上腺素1 mg靜脈推注和胸外按壓，準(zhǔn)備電除顫，此時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)清晰，胸前部皮膚大面積潮紅。靜脈注射地塞米松20 mg，持續(xù)胸外按壓，電除顫200 J·次-1，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)間斷靜脈推注腎上腺素，每次2 mg，后患者轉(zhuǎn)為室性心律。9：10在B超下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，深度13 cm，給予胺碘酮300 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈泵注。結(jié)合血?dú)夥治?，pH值7.039，及時(shí)給予碳酸氫鈉注射液靜脈滴注糾正酸中毒，并給予葡萄糖酸鈣2 g靜脈推注，地塞米松10 mg靜脈注射，9：15給予氯化鉀0.5 g靜脈滴注，胰島素8 U靜脈推注。10：00患者恢復(fù)竇性心律，心率：70次·min-1，但血壓仍偏低，為90/50 mmHg，10：05在B超引導(dǎo)下行肱動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。10：20患者心率：90次·min-1，血壓：150/70 mmHg，整個(gè)搶救過(guò)程歷時(shí)90 min，共使用腎上腺素72 mg，利多卡因150 mg，胺碘酮300 mg，去甲腎上腺素0.4 mg，葡萄糖酸鈣2 g，胰島素8 U，電除顫12次。留手術(shù)室觀(guān)察至11：00，患者生命體征穩(wěn)定，心率：100次·min-1，血壓：150/80 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，無(wú)對(duì)光反射，將患者帶氣管導(dǎo)管送入ICU。1周后，患者各方面指標(biāo)趨于正常，轉(zhuǎn)入普通病房，腦功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。

2 討論

手術(shù)期間使用的多種藥物都可能導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)。本例患者給予鹽酸戊乙奎醚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼和苯磺順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚注射液以抑制唾液腺和氣道腺體分泌，催眠鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖和依托咪酯配合鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，患者并無(wú)不適，未見(jiàn)異常反應(yīng)，既往亦無(wú)藥物過(guò)敏史。苯磺順阿曲庫(kù)銨加入后2 min內(nèi)，患者立刻出現(xiàn)心率增快，血壓驟降，意識(shí)消失，面部、胸部及雙上肢大片潮紅，考慮過(guò)敏性休克。苯磺順阿曲庫(kù)銨是一種神經(jīng)肌肉阻滯劑，是中效的、非去極化的骨骼肌松弛劑，可直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺等過(guò)敏性物質(zhì)，引起變態(tài)反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外均有關(guān)于其引起變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道[1-4]。因此，推斷苯磺順阿曲庫(kù)銨引發(fā)過(guò)敏性休克的可能性最大。肌肉松弛藥是復(fù)合全身麻醉用藥的重要組成部分，引起變態(tài)反應(yīng)可發(fā)生在手術(shù)期間任何時(shí)段，絕大多數(shù)發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期或其后數(shù)分鐘，其導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)占69.2%[5]。同時(shí)，對(duì)于其他神經(jīng)肌肉阻滯劑過(guò)敏的患者在使用苯磺順阿曲庫(kù)銨時(shí)應(yīng)引起高度重視，因?yàn)橛袌?bào)道存在神經(jīng)肌肉阻滯劑的交叉變態(tài)反應(yīng)。由于在術(shù)前對(duì)從未使用過(guò)肌松藥的健康人測(cè)試皮膚過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)，可產(chǎn)生大量假陽(yáng)性結(jié)果，因而不作為術(shù)前常規(guī)“皮試”。但在對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有懷疑癥狀的這類(lèi)人群，仍具有很高預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。

此例患者在使用苯磺順阿曲庫(kù)銨后出現(xiàn)一系列過(guò)敏癥狀，血壓驟降、心率加快、意識(shí)消失等。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的措施，患者轉(zhuǎn)危為安。

綜上所述，全身麻醉誘導(dǎo)期間藥物變態(tài)反應(yīng)須引起足夠重視，特別是少數(shù)肌松劑誘發(fā)組胺釋放所致變態(tài)反應(yīng)。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程包括用藥過(guò)程中，應(yīng)用儀器設(shè)備和人工判定相結(jié)合，嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征，維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，充分做好搶救設(shè)備、藥物準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)處置。