唐欣欣

（復(fù)旦大學(xué) 上海市 200433）

進(jìn)食障礙是以進(jìn)食行為異常為共同特征的精神障礙，可導(dǎo)致精神痛苦和各種并發(fā)癥。青少年群體是引發(fā)進(jìn)食障礙高發(fā)群體。因此，關(guān)于干預(yù)和改善青少年進(jìn)食障礙問題逐漸成為大眾關(guān)注的焦點。精神健康社會工作強(qiáng)調(diào)健康應(yīng)該包括生理—心理—社會三方面完滿狀態(tài)，由此創(chuàng)建出的“生理—心理—社會”治療模式成為精神健康領(lǐng)域治療模式的重要思想。本文選擇社會工作介入改善進(jìn)食障礙問題作為研究問題，主要采用質(zhì)性研究方法中的個案研究方法，同時采用觀察法和訪談法收集相關(guān)資料。從生理、心理和社會三方面去探索改善進(jìn)食障礙問題的干預(yù)對策，旨在幫助服務(wù)對象擺脫困擾，走出困境。

社會工作介入改善進(jìn)食障礙問題的個案研究

案例背景

小周，女，16歲，初中二年級。父親，43歲，司機(jī)， 母親，40歲，工人。家庭中的帶癥狀者是女兒小周，一年前被診斷為神經(jīng)性貪食癥。小周從小被母親溺愛，嬌生慣養(yǎng)。很長一段時間因心情不好，常常買東西狂吃。父母并沒有注意到女兒的舉動。小周父親原本在一家小公司上班，后因醉酒打人，被公司開除，現(xiàn)在是一名司機(jī)。母親是工廠工人。母親認(rèn)為從結(jié)婚到現(xiàn)在一直是她在操持家庭，丈夫沒有盡到責(zé)任，對其抱怨頗多。父親自被公司開除以后，心情低落，夫妻之間交流很少。父親經(jīng)常言語呵斥小周吃很多垃圾食品，親子關(guān)系十分緊張。父親認(rèn)為是母親過于溺愛孩子，導(dǎo)致女兒有不好的行為習(xí)慣出現(xiàn)，夫妻也因為這件事情經(jīng)常吵架。直到母親有一天在衛(wèi)生間看待女兒催吐，表情十分痛苦，母親發(fā)覺女兒行為異常，這才引起關(guān)注。

生理干預(yù)

根據(jù)案例可知，小周患有神經(jīng)性貪食癥?！吧怼睦怼鐣敝委熌Ｊ绞悄壳皣H公認(rèn)的實施精神衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)性原則。針對該案例，社會工作在這一過程可以起到教育者和資源鏈接者角色，如可以幫助小周及其父母提供關(guān)于進(jìn)食障礙，特別是神經(jīng)性貪食癥方面的健康教育，以及進(jìn)行入院指導(dǎo)、與醫(yī)生溝通聯(lián)系等。鏈接身邊資源，邀請醫(yī)務(wù)人員開展健康講座，以促進(jìn)其對于疾病方面的了解。同時最重要的是要建議小周進(jìn)行藥物治療，以期改善小周生理痛苦。

心理干預(yù)

已有研究結(jié)果顯示，神經(jīng)性貪食癥發(fā)病與心理因素有關(guān)。家庭成員互動模式僵化、家庭邊界缺乏彈性等會造成家庭系統(tǒng)出現(xiàn)問題，個體存在于家庭系統(tǒng)當(dāng)中，因此也會受到家庭系統(tǒng)影響。筆者嘗試采用結(jié)構(gòu)式家庭心理治療，結(jié)合結(jié)構(gòu)式家庭心理治療介入過程以及具體介入方法，分別從與家庭建立聯(lián)系、探索家庭互動模式、挑戰(zhàn)家庭結(jié)構(gòu)以及重構(gòu)家庭結(jié)構(gòu)四個階段進(jìn)行呈現(xiàn)。

與家庭建立聯(lián)系。與家庭建立聯(lián)系是家庭治療的第一步。治療者必須首先能加入家庭，進(jìn)入家庭系統(tǒng)，順應(yīng)家庭系統(tǒng)與其特有結(jié)構(gòu)的歷程，以期順利與家庭建立聯(lián)系。東方助人文化特點蘊(yùn)含聯(lián)系特性。時至今日，中國人講究“人情”和“差序”的情況依然存在。助人行為重視情感投入，講究“將心比心”，家庭治療師應(yīng)依照家庭特有方式互動，使治療師從“局外人”變成“家里人”。筆者首先營造輕松的環(huán)境氛圍，對每一個人都進(jìn)行簡單提問，如詢問父母工作、孩子病情等問題。在簡單交流過后，筆者進(jìn)入正題，詢問家庭成員來訪原因及對問題的看法，嘗試與每一位家庭成員建立聯(lián)系。

訪談中，父親一直強(qiáng)調(diào)女兒最近學(xué)習(xí)狀態(tài)不好，行為習(xí)慣更是問題。父親曾經(jīng)嚴(yán)厲教訓(xùn)過女兒，但是由于母親經(jīng)常護(hù)著孩子說話，使得父親的教育顯得無濟(jì)于事。筆者順應(yīng)父親的態(tài)度和做法，采用共情方式肯定父親的支持。筆者觀察到母親在訪談初期幾乎沒有參與對話。筆者嘗試與母親進(jìn)行溝通，以了解母親關(guān)于女兒“問題”的看法。

探索家庭互動模式。家庭作為一個系統(tǒng)，其整體功能運(yùn)行如何，常常取決于結(jié)構(gòu)正常與否。結(jié)構(gòu) 式家庭治療強(qiáng)調(diào)家庭主要問題來自于家庭結(jié)構(gòu)。家庭結(jié)構(gòu)可以理解為一種家庭成員之間的相關(guān)影響，相互作用的常規(guī)，家庭結(jié)構(gòu)具有高度的穩(wěn)定性，是家庭成員之間一致、重復(fù)出現(xiàn)、長期存在的互動模式。談過程關(guān)注的內(nèi)容，即家庭存在哪些實際功能的次系統(tǒng)呢？這些次系統(tǒng)的界限是什么呢？整個家庭的界限在哪里呢？是否存在影響家庭問題的第三方呢？家庭各個成員分別扮演什么角色呢？家庭中的互動模式怎樣的呢？筆者主要從家庭系統(tǒng)及互動模式兩個方面進(jìn)行分析。

評估家庭系統(tǒng)。本案例中的家庭呈現(xiàn)三種家庭次系統(tǒng)，即夫妻次系統(tǒng)、父女次系統(tǒng)和母子次系統(tǒng)。夫妻次系統(tǒng)邊界疏離，雙方溝通較少，夫妻關(guān)系緊張。父女次系統(tǒng)邊界僵化，父女關(guān)系沖突不斷。母子次系統(tǒng)邊界糾纏，母親溺愛孩子。

探索家庭互動模式。此階段的目標(biāo)是尋找哪些行為互動導(dǎo)致問題發(fā)生。筆者主要采用提問技術(shù)，以尋找存在家庭背后隱蔽的行為序列和互動模式。訪談中，筆者以帶癥狀者的問題為線索，詢問家庭成員的態(tài)度，從中尋找行為之間的關(guān)系。通過循環(huán)式提問方式，筆者提煉出影響家庭問題的行為序列。序列一：父親指責(zé)女兒—母子反對父親—女兒站在母親一邊，二人共同反對父親—父親妥協(xié)—女兒繼續(xù)貪食。序列二：夫妻吵架—母親委屈—父親生氣—女兒安慰母親、忽視父親—父親更加生氣—母親沉默—女兒幫著母親對抗父親—父親斥責(zé)女兒—父女關(guān)系緊張。以上這兩個行為序列能夠較為清晰地反應(yīng)家庭成員主訴的女兒患有神經(jīng)性貪食癥以及父女關(guān)系緊張的問題。 由此，家庭問題變得更加清晰。筆者再次轉(zhuǎn)向母親，給予母親肯定和支持，希望她能夠多表達(dá)一些。同時，筆者再次向母親提起孩子的問題，母親說她覺得問題在于夫妻關(guān)系，這一點與女兒在前期的敘述是一致的。由此，家庭問題從個體轉(zhuǎn)向關(guān)系。

挑戰(zhàn)家庭結(jié)構(gòu)

為使家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生有益改變，治療師必須打破家庭系統(tǒng)固有行為模式，這一過程具有高度的指導(dǎo)性和挑戰(zhàn)性。挑戰(zhàn)家庭結(jié)構(gòu)的根本目的在于使原來家庭病理性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)危機(jī)，并放大其中隱含的互動模式問題，迫使家庭必須直面長期被回避的問題。在詢問母親日常狀況時，筆者識到可能是夫妻系統(tǒng)出現(xiàn)問題，因此嘗試挑戰(zhàn)母親過于關(guān)注孩子，而忽視夫妻關(guān)系。父親提到女兒的癥狀時，言語中透露的是對母親的不滿和對女兒的呵斥。筆者認(rèn)為導(dǎo)致問題出現(xiàn)的原因不在于母親，父親必須承擔(dān)責(zé)任，因此通過強(qiáng)烈施壓來改變不良的交互作用，挑戰(zhàn)父親對母親的固有態(tài)度。父親認(rèn)為嚴(yán)格的教育方式對孩子是有益的，然而女兒不滿父親總是指責(zé)自己，因為這樣會讓自己覺得毫無價值感。筆者挑戰(zhàn)父親將對妻子教育方式的不認(rèn)可發(fā)泄在女兒身上，并且這種不良溝通方式是造成父子關(guān)系緊張的主要原因。

重構(gòu)家庭結(jié)構(gòu)

（1）隱喻，講好家庭故事

縱觀心理咨詢與治療發(fā)展史，開創(chuàng)性的人物幾乎沒有一個不擅長講故事，這是因為故事本身蘊(yùn)含的治療意義，講故事本身就是一種隱喻的手段。治療中使用隱喻能夠吸引家庭成員注意，激發(fā)家庭頓悟，也能讓家庭成員在離開治療室之后比較容易回憶治療內(nèi)容。此外，隱喻也可以賦予家庭事件新的含義。本案例中，筆者會對過度操勞的母親說：“天使有六個翅膀，你只有兩個，而你卻認(rèn)為自己有六，你說你能不累嗎？你都不知道怎么尋求幫助”。

（2）設(shè)置界限，力求改變

（3）針對過于疏離和沖突的夫妻次系統(tǒng)，筆者緩和界限的方式是通過 回避挑戰(zhàn)沖突的行為來減少夫妻之間的無效溝通，幫助家庭成員直接面對，增加交流。例如在父親提出不贊同母親的教養(yǎng)方式時，母親表示反對，父親繼續(xù)指責(zé)，母親沉默，不說話。這時筆者嘗試讓其停留在沖突情境中，不回避矛盾和問題。筆者說道：“這就是你們應(yīng)對的方式是嗎？當(dāng)你指責(zé)她的時候，她反對，并開始抱怨你做的不好，你的話語更加激烈，她不說話了，你也不說話了，你們又回到了相互疏離的狀態(tài)”。通過挑戰(zhàn)回避、直面沖突的方式，家庭成員往往容易重新 建立新的聯(lián)結(jié)。而對于親子系統(tǒng)中，母子界限糾纏，而父子界限疏離的情況，主要通過改變空間的方式來進(jìn)行調(diào)整。例如在訪談現(xiàn)場通過改變家庭成員空間位置來調(diào)整家庭界限。筆者鼓勵女兒與父親對話，在對話的時候與母親分開，而與父親坐到一起。通過這樣的空間調(diào)整為父子之間營造了獨(dú)立的空間，他們坐在一起共同探討，解決問題，原有家庭行為模式被打破，新的互動模式在家庭當(dāng)中建立起來。

社會干預(yù)

社會工作作為社會服務(wù)的傳遞者，在精神衛(wèi)生工作中占據(jù)重要位置。社會工作對進(jìn)食障礙問題的社會干預(yù)可以包括促進(jìn)政策倡導(dǎo)、以社區(qū)為本，開展專業(yè)服務(wù)以及跟進(jìn)追蹤，評估患者康復(fù)狀況三個方面。

促進(jìn)政策倡導(dǎo)：精神疾病刻板印象廣泛傳播，精神疾病患者往往被認(rèn)為是沒有能力、意識薄弱、無病呻吟，社會對于精神疾病患者持有歧視和非包容態(tài)度。在政策倡導(dǎo)層面，社會工作者應(yīng)以政策倡導(dǎo)促進(jìn)維護(hù)精神疾病患者權(quán)益以及反對精神疾病歧視的相關(guān)法律出臺。病恥感是影響進(jìn)食障礙患者及其家庭的社會文化因素，社會對精神疾病患者的歧視難以得到緩解，這對于精神疾病患者和家屬來說都會產(chǎn)生負(fù)面影響。

以社區(qū)為本，開展專業(yè)服務(wù)：社會工作要結(jié)合青年所處的學(xué)校場境，在學(xué)校和社區(qū)中廣泛開展專業(yè)服務(wù)，傳播弘揚(yáng)健康社會文化，增強(qiáng)青少年對于健康和美的教育，促進(jìn)正確價值觀形成，反對以危害身體健康為前提的不合理減肥方式。同時大眾對于精神疾病產(chǎn)生歧視通常是因為對于疾病并不了解，社會工作者可以通過社區(qū)工作向居民進(jìn)行健康教育，普及關(guān)于精神健康相關(guān)的知識，同時幫助廣大居民了解如何獲取合適的專業(yè)治療方法和途徑。使社區(qū)群眾能夠?qū)τ诰窦膊∵M(jìn)行更加全面和深入的了解，從主觀上改變對于疾病的歧視感，做到對精神病人的尊重。

跟進(jìn)追蹤，評估患者康復(fù)情況：精神健康社會工作不僅以精神疾病患者病情康復(fù)為主，對于患者治療之后的跟進(jìn)追蹤和后續(xù)評估也應(yīng)該納入到精神健康的三級預(yù)防當(dāng)中。社會工作既是一個 專業(yè)，也是一門藝術(shù)。因此社會工作者更應(yīng)給重視服務(wù)對象后續(xù)的發(fā)展?fàn)顩r，評估其生理、心理和社會層面的恢復(fù)情況，筆者認(rèn)為社會工作者可以以社區(qū)精神網(wǎng)絡(luò)為依托，通過電話隨訪、線上咨詢等方式追蹤并評估服務(wù)對象的狀況，避免影響疾病恢復(fù)的不利因素出現(xiàn)，同時采用優(yōu)勢視角發(fā)揮服務(wù)對象的內(nèi)在價值和潛能，這對于其疾病恢復(fù)也是十分有利?！吧怼睦怼鐣敝委熌Ｊ酵ㄟ^全人視角協(xié)助服務(wù)對象解決問題，三者之間相互影響、相輔相成，共同促進(jìn)個體健康發(fā)展。