劉利鑫

（陜西鐵路工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院 陜西渭南 714000）

來訪者的一般資料

王某，女，19歲，某高職學(xué)校一年級(jí)學(xué)生。王某從初中至高中學(xué)習(xí)成績還不錯(cuò)，父母以及親戚朋友對(duì)他都是表揚(yáng)聲。學(xué)校老師也覺得她比較優(yōu)秀，至少能考一個(gè)二本以上的本科。王某出生于工人家庭，獨(dú)生子女，父母很疼愛她，父母對(duì)她也是抱有很大的希望。她自己更是精神高漲、信心百倍，對(duì)自己要求十分嚴(yán)格，學(xué)習(xí)刻苦、勤奮，成績一直還不錯(cuò)。但是，在模擬考試時(shí)，她幾次發(fā)揮失常，她發(fā)現(xiàn)一些考試成績不如她的同學(xué)，有幾次考試成績都高于她，慢慢的開始有一種焦慮感，最后，在高考時(shí)，與二本擦肩而過，考上了一所高職院校。

在父母和朋友的勸導(dǎo)下，她來到大學(xué)，想改頭換面，她成功競選班級(jí)的團(tuán)支書，沒過多久，但她漸漸開始意識(shí)到自己在同學(xué)跟前的影響力不像高中那樣，而且還發(fā)現(xiàn)有一些同學(xué)的知識(shí)面、社會(huì)適應(yīng)能力等方面要比她強(qiáng)；宿舍里，一些家庭經(jīng)濟(jì)條件好的同學(xué)談天說地，她插不上嘴，心理開始有種失落感，并感受到一種莫名的威脅。大一上學(xué)期期末考試，這些同學(xué)的成績與她的差距開始縮小。特別是其中一位她和他同宿舍的女同學(xué)，平時(shí)關(guān)系就很一般的同學(xué)，排名在她前面，她感到心理很不是滋味。寒假中覺得沒勁，也不想看書，行動(dòng)懶散。大一下學(xué)期開學(xué)后，她十分注意那位女同學(xué)。繼而有時(shí)會(huì)失眠，怕回宿舍，不想住學(xué)生宿舍，漸漸又產(chǎn)生恐懼。服了父母找的診所給的安定類藥，睡眠有所好轉(zhuǎn)。但情緒問題還是沒有得到很大的改觀。上課注意力不太集中，也不主動(dòng)與同學(xué)交流，干事情信心不足，十分想念過去，總想找回以前細(xì)心且優(yōu)越的感覺，又覺得再也不可能了；快要進(jìn)行英語A級(jí)考試了，她很擔(dān)心自己考不過；有時(shí)想大哭一場，又不敢，有時(shí)看書看不進(jìn)去，做題也注意力不集中，坐在書桌前發(fā)呆或莫名其妙地流淚。王某父母為此十分焦慮。

來訪者要求咨詢的問題

主訴：臨近英語A級(jí)考試了，晚上緊張、焦慮的難以入睡，害怕自己考不過，并且這樣的狀態(tài)不是持續(xù)一天兩天，而是將近一個(gè)月了。這兩天開始懷疑自己可能有夢游癥，更加焦慮，擔(dān)心影響備考。

評(píng)估與診斷

癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估。通過聆聽來訪者的自我陳述，來訪者的心理沖突是由于現(xiàn)實(shí)生活、學(xué)習(xí)壓力等因素而產(chǎn)生的內(nèi)心沖突，引起入睡困難、注意力不集中等不良情緒反應(yīng)且情緒反應(yīng)在理智的控制下，不失常態(tài)，能基本維持正常生活、社會(huì)交往，但是效率下降，沒有對(duì)社會(huì)功能造成影響。再根據(jù)咨詢師觀察來訪者的情緒狀態(tài)等觀察以及來訪者著有自知力和求助意愿說明來訪者癥狀嚴(yán)重程度較輕，來訪者也有為常人所能理解，知、情、意、行為及心理活動(dòng)完整、協(xié)調(diào)，從上述情況判定為正常心理狀態(tài)。因此，根據(jù)來訪者的癥狀診斷為焦慮情緒，這屬于一般心理問題，因?yàn)樗鼘?duì)社會(huì)功能沒有影響，也未泛化。

鑒別診斷。與精神病的鑒別：精神病指的是大腦功能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱。根據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點(diǎn)是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，也不主動(dòng)求醫(yī)，常伴有幻覺、妄想、邏輯思維紊亂及行為異常等癥狀，該案例中王同學(xué)有主動(dòng)求助的意愿，認(rèn)知、情感以及行為相統(tǒng)一，因此可以排除精神病障礙。

與焦慮性神經(jīng)癥的鑒別：焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合癥。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮。該來訪者沒有上述情況，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

與嚴(yán)重心理問題相鑒別：嚴(yán)重心理問題的反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，而且已經(jīng)泛化，對(duì)社會(huì)功能造成了嚴(yán)重影響，從產(chǎn)生痛苦情緒開始，痛苦情緒間斷或不間斷地持續(xù)在兩個(gè)月以上，半年以下。而該來訪者的問題沒有泛化，持續(xù)的時(shí)間將近一個(gè)月，對(duì)社會(huì)功能未造成影響，因此，排除嚴(yán)重心理問題。

歸因分析

生物原因：晚上焦慮，緊張，時(shí)常伴有失眠，白天疲勞，四肢乏力，眼睛酸痛。

社會(huì)原因：在她生活的家庭環(huán)境中，由于高考失利自己考上一所高職院校，而堂妹卻考上了一所211大學(xué)，因此覺得自己在親戚朋友面前抬不起頭。

心理原因：性格有些急躁，追求完美。存在不良認(rèn)知：自我苛求，追求“我必須得到周圍人的表揚(yáng)與贊賞”。有不合理信念：“堂妹之前沒有我學(xué)習(xí)好，她為什么高考的時(shí)候比我考的學(xué)校好”。

咨詢方案的制定

主要咨詢方法與適用原理。20世紀(jì)50年代，美國著名心理學(xué)家A.Ellis發(fā)明了一種心理治療理論和方法——合理情緒療法，這種治療方法通過理性分析和邏輯思辨的方法，改變患者的非理性觀念，解決他們情緒和行為上的問題。合理情緒療法的核心是ABC理論：A（Activating events）——誘發(fā)事件，B（Beliefs）——個(gè)體對(duì)事件的看法、解釋及評(píng)價(jià)。C（Consequences）——繼這一事件后，個(gè)體的情緒反應(yīng)和行為結(jié)果。理性情緒行為療法認(rèn)為，A不是引起C的直接原因，而是由于B個(gè)體對(duì)這些事件的評(píng)價(jià)和解釋造成的。

咨詢目標(biāo)。具體目標(biāo)：進(jìn)行放松訓(xùn)練，減少焦慮情緒；求助者對(duì)身體狀況的錯(cuò)誤認(rèn)知，身體的不適是由心理問題引起的；幫助來訪者認(rèn)識(shí)到自己存在的不合理認(rèn)知和信念。最終目標(biāo)：來訪者形成新的認(rèn)知行為模式，改變其不合理信念；制定恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)目標(biāo)以及科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，最終消除焦慮情緒，重塑自信心。

咨詢過程

大概分為6次進(jìn)行咨詢，4-5天一次，每次大概40-50分鐘不等。

第1、2次采用合理情緒療法中的質(zhì)詢式提問，消除來訪者的錯(cuò)誤認(rèn)知。在此次咨詢中，主要是采用合理情緒療法中的質(zhì)詢式提問，來消除來訪者身體狀況的錯(cuò)誤認(rèn)知。咨詢師首先講解了一些有關(guān)夢游癥的一些知識(shí)，告訴來訪者夢游通常發(fā)生于睡眠前1/3階段（入睡后的2-3小時(shí)之內(nèi)），此階段患者會(huì)表現(xiàn)驚起，做簡單或相對(duì)復(fù)雜動(dòng)作或者行為，如倒水、摸索、挪動(dòng)物體，個(gè)別可走出門外與他人打招呼。讓來訪者自己對(duì)照，自己排除自己并不是夢游癥，她本人睡眠不好，可能有多種原因?qū)е?，建議她培養(yǎng)良好的作息和睡眠習(xí)慣，日常生活要比較規(guī)律，避免過度疲勞和高度的緊張狀態(tài)，注意早睡早起，還要堅(jiān)持鍛煉身體，睡前喝一杯熱牛奶，使睡眠節(jié)律調(diào)整到最佳狀態(tài)。

第3、4次咨詢。運(yùn)用合理情緒療法與來訪者對(duì)自己錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和想法進(jìn)行辯論。在第2次咨詢中來訪者說自己已經(jīng)嚴(yán)格按照自己和咨詢師制定的作息時(shí)間休息了，最近一段時(shí)間，睡眠質(zhì)量有所提高。這次咨詢的目的是想人她改變堂妹考上了211院校，別人都覺得她比較差的不合理信念和想法，讓她發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長處，克服自卑心理，增強(qiáng)自信心。

第5次繼續(xù)用合理情緒療法改變她的不合理信念，即對(duì)自己要求完美的想法。通過引導(dǎo)來訪者逐步認(rèn)清自己的不合理的信念，使得來訪者認(rèn)識(shí)到她一直拿別人的優(yōu)點(diǎn)和自己的缺點(diǎn)在比較，對(duì)自己要求很嚴(yán)格并且對(duì)已經(jīng)無法改變的事實(shí)進(jìn)行抱怨。

第6次咨詢?cè)俳逃A段。首先，讓來訪者認(rèn)識(shí)現(xiàn)在的已經(jīng)上了高職院校，就不要再糾結(jié)過去，要勇敢的面對(duì)現(xiàn)實(shí)，高考失利不代表永遠(yuǎn)的失利，在學(xué)?？梢远鄬W(xué)習(xí)，多掌握技能，將來可以找一個(gè)不錯(cuò)的單位或者還有專升本，考研的機(jī)會(huì)。其次，讓來訪者進(jìn)行積極的暗示，“我可以”“我可以在這段時(shí)間內(nèi)認(rèn)真復(fù)習(xí)”“我也可以在考試過程中將狀態(tài)發(fā)揮到最好”等，讓來訪者增強(qiáng)自信心，減少焦慮并且交給來訪者一些處理糟糕情緒和增強(qiáng)自己的抗挫能力的方法。具體如下：

深呼吸放松法：腹式呼吸。腹式呼吸法是吸氣時(shí)鼓起肚子，呼氣時(shí)充分將腹部排空。這種深呼吸不是平時(shí)我們說的深呼吸，平時(shí)說的深呼吸是胸式呼吸。而腹式呼吸是用鼻腔吸氣，將所有的氣息一路從胸腔送到腹腔，也就是平時(shí)我們所說的氣沉丹田，此時(shí)小腹會(huì)微微凸出，你會(huì)感覺到腹部和腰部有膨脹的感覺，然后再深深地吐氣，盡量以最慢的速度呼出來，讓呼氣保持時(shí)間更長，注意吐氣時(shí)讓小腹平縮。練習(xí)的時(shí)候你可以雙手按在腰上，吸氣時(shí)如果感覺手被腰部的力量頂了出去，那就是正確的吸氣方法。剛開始時(shí)，每天練習(xí) 50 次的吸和吐，然后把腹式呼吸法變成你每一天、每一刻的呼吸習(xí)慣，如果在考場上發(fā)現(xiàn)自己緊張焦慮時(shí)，就可以用這個(gè)方法。

觸摸放松法。按壓手掌人的手掌中有一個(gè)點(diǎn)與保持大腦平靜有關(guān)，這個(gè)點(diǎn)位置在中指與無名指之間，從手掌相連處往手心方向4-5厘米處。將手放松并手心朝上，用一只手的食指在另一只手心中尋找一個(gè)小的凹陷處，然后在上面按壓。建議用一個(gè)手指按壓并施加一定的壓力，還可以把按壓此點(diǎn)與愉快而美好的回憶聯(lián)系起來，即你能讓身體的某一隱藏部位與你喜歡的感覺發(fā)生聯(lián)系，也就是常說的“穩(wěn)定心情”法。

咨詢效果評(píng)估

來訪者自我評(píng)估：通過這一階段的咨詢，覺得情緒比較穩(wěn)定了，睡眠有了很大改善，能夠比較坦然地面對(duì)四級(jí)考。

來訪者同宿舍的同學(xué)：認(rèn)為來訪者的作息時(shí)間現(xiàn)在比較規(guī)律了，很少聽她說擔(dān)心考試的事了。

咨詢師的評(píng)估：通過觀察和回訪，發(fā)現(xiàn)來訪者的情緒已經(jīng)比較穩(wěn)定，改變了錯(cuò)誤的認(rèn)知，建立了合理的信念，能夠以正常的心態(tài)投入到正常的生活、學(xué)習(xí)中，本次咨詢達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

案例的評(píng)價(jià)與反思

首先在來訪者剛來咨詢時(shí)，咨詢時(shí)能夠很好地傾聽來訪者的敘述以及對(duì)來訪者的情緒反應(yīng)等表示理解，初步與來訪者建立了信任關(guān)系；其次，在剛開始運(yùn)用合理情緒療法，改變了來訪者的不合理信念，使得來訪者自己領(lǐng)悟問題所在。

在咨詢的過程中如果結(jié)合一些其他的療法，可能會(huì)彌補(bǔ)合理情緒療法的不足，便于來訪者更快的恢復(fù)到正常狀態(tài)，睡眠規(guī)律，進(jìn)入到學(xué)習(xí)狀態(tài)。