蘇若楠 周栩

【提要】 面部衰老已逐漸成為整形美容外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)，中面部年輕化是其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中面部的解剖層次包含了SMAS層、支持韌帶、軟組織間隙等重要結(jié)構(gòu)。基于解剖的中面部年輕化方法眾多，本文對(duì)中面部提升的各種手術(shù)方法進(jìn)行綜述，從最初的皮下分離提緊到SMAS除皺術(shù)，以及更深層次的深平面除皺、復(fù)合除皺術(shù)和骨膜下除皺術(shù)，分析了各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床選擇提供幫助。

中面部的主要解剖層次由骨骼及骨膜、網(wǎng)狀組織層、表淺肌腱膜系統(tǒng)(SMAS)以及皮膚和皮下組織層構(gòu)成。SMAS層中含有所有的表情肌，疏松網(wǎng)狀組織層中有支持韌帶、脂肪室等結(jié)構(gòu)，這些解剖結(jié)構(gòu)有助于理解面部衰老的改變以及面部提升術(shù)的原理。

1 中面部解剖

中面部是面部中間1/3的部分，外眥至耳輪角的連線為其上界，耳屏軟骨下緣至口角連線為其下界[1]。中面部組織的解剖層次從淺到深分為皮膚層、脂肪層、淺表肌腱膜層、疏松結(jié)蹄組織層和深筋膜及骨膜層[2]。脂肪墊，韌帶和筋膜連接于各層組織之間并且形成多個(gè)相互關(guān)聯(lián)的腔隙[3]。

1.1 皮膚及皮下組織

面部的皮下組織主要有皮下脂肪和纖維韌帶。皮下脂肪提供了面部組織容量，中面部主要的皮下脂肪為顴脂肪墊，位于顴部SMAS上層，由鼻唇溝、中下面頰和眶下脂肪墊組成；纖維韌帶連接真皮與SMAS，穿過(guò)SMAS層后將皮下脂肪分隔為脂隔室，并逐漸發(fā)出許多細(xì)小的分支，到達(dá)真皮層時(shí)呈樹(shù)枝樣分布[4]。

1.2 淺表肌腱膜系統(tǒng)(Superficial musculoa-poneurotis system，SMAS)

1974年，Skoog提出了皮下淺筋膜層的概念；1976年，Mitz和Peyronie正式將之命名為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)[5]。SMAS是位于面部中層的淺表肌肉腱膜系統(tǒng)，將皮下表淺脂肪與面深部脂肪分開(kāi)。在整個(gè)面部，SMAS是一個(gè)連續(xù)的解剖層次，分別與帽狀腱膜、額肌、眼輪匝肌筋膜、顳淺筋膜、頸闊肌等相續(xù)，其內(nèi)包裹了部分面部的表情肌，形成一個(gè)復(fù)合形態(tài)功能單位。SMAS層與其聯(lián)動(dòng)的軟組織有著相對(duì)廣泛的連接，而與面部骨骼的連接十分有限[6]，垂直的支持韌帶在連接中起主要作用，如外眥韌帶和顴骨韌帶將外側(cè)眼輪匝肌固定于眶下緣，咬肌韌帶將頸闊肌固定于下頜骨[7-9]。

1.3 疏松結(jié)締組織層

該層位于SMAS筋膜和深筋膜、骨膜之間，其內(nèi)有面部支持韌帶、面部軟組織間隙、連接深部骨骼和表淺軟組織的肌肉以及面神經(jīng)分支。此層不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的網(wǎng)狀組織層，還是一個(gè)滑動(dòng)層[10]。

1.3.1 軟組織間隙

軟組織間隙是韌帶之間較大的結(jié)締組織區(qū)域，主要有隔前間隙、顴前間隙及咀嚼肌間隙。位于這些間隙之上的軟組織與深層組織間沒(méi)有附著關(guān)系，面部淺層組織能在深層組織上無(wú)阻力地滑行，使得眶周及口周表情肌可以獨(dú)立活動(dòng)，皮膚、皮下組織、SMAS組成的復(fù)合皮瓣能夠隨著面部肌肉的收縮而移動(dòng)。這些間隙中沒(méi)有面神經(jīng)和血管通過(guò)，因此術(shù)中剝離這些區(qū)域不存在出血和損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

1.3.2 支持韌帶

面部支持韌帶由Furnas[7]于1989年首次提出，是強(qiáng)而深的纖維附著物，將軟組織錨定并固定于深面骨骼，以使面部軟組織保持在正常解剖位置，抵抗重力變化，協(xié)調(diào)面部表情。面部韌帶可根據(jù)起點(diǎn)層次的不同分為真性韌帶和假性韌帶兩種，真性韌帶起于骨膜止于皮膚，主要包括眼輪匝肌支持韌帶、顴弓韌帶、頰上頜韌帶上頜部、下頜骨韌帶；假性韌帶起于深筋膜止于皮膚。面部老化的原因之一就是支持固定韌帶變薄、松弛，因此可以在術(shù)中松解相應(yīng)的支持韌帶以達(dá)到預(yù)期的效果。中面部的主要支持韌帶：①眼輪匝肌支持韌帶(Orbicularis retaining ligament，ORL)。由Muzaffar等[13]對(duì)該韌帶進(jìn)行了詳細(xì)的解剖描述，并命名為眼輪匝肌支持韌帶。起源于眶下緣外的骨膜，緊貼眶中隔，并穿過(guò)眼輪匝肌，在外眥處移行為外側(cè)眶膜增厚區(qū)(Lateral orbital thickening，LOT)。在面部除皺術(shù)時(shí)，可以松解ORL與LOT以重新塑形眼輪匝肌。②顴弓韌帶(Zygomatic ligament)。McGregor[14]于1959年描述了腮腺筋膜的前緣與頰部真皮之間存在纖維附著區(qū)，并命名為“McGregor's Patch”，后被證實(shí)為顴弓韌帶。顴弓韌帶附著于顴骨，位于耳屏切跡游離緣前方4.4 cm處，為面部表情肌起始部[15]，也是顴前間隙的下界。松解該部位可使面中部皮膚自由活動(dòng)，這是采用顴部SMAS剝離進(jìn)行SMAS面部提升手術(shù)的關(guān)鍵。③咬肌皮韌帶。Furnas[7]首次提出該韌帶，Stuzin等[16]將其重新命名為咬肌皮韌帶。發(fā)自于咬肌上方的筋膜，沿咬肌前緣存在。顴骨和咀嚼肌韌帶大致呈“T”形?！癟”形的交界處在顴大肌的起始處附近。④頸闊肌耳廓韌帶/筋膜。Furnas[7]首次提出頸闊肌-耳廓韌帶，起源于腮腺筋膜，并將頸闊肌的后緣錨定在耳前下部皮膚。Mendelson[17-18]擴(kuò)展了對(duì)頸闊肌耳韌帶的描述，包括腮腺上方的彌漫的韌帶連接區(qū)域，自耳軟骨前25～30 mm延伸至頸闊肌后緣，并將這一區(qū)域命名為頸闊肌耳廓筋膜(PAF)。

支持韌帶不僅為口周和眶周軟組織提供了支持，還在與面神經(jīng)分支的解剖關(guān)系中起著前哨作用，是面神經(jīng)分支由深層向淺層移行的標(biāo)志點(diǎn)[19]。在面部除皺術(shù)松解合適的支持韌帶時(shí)，應(yīng)同時(shí)以韌帶為解剖標(biāo)志來(lái)避免損傷神經(jīng)。

1.3.3 面部脂肪墊

支持韌帶將SMAS下平面的面深層脂肪分隔為脂肪室。中面部的組織容量對(duì)外觀有重要的作用，面部表情肌的深面一般有脂肪墊，可提供潤(rùn)滑和支撐作用。眼輪匝肌下脂肪墊可影響眶上容量和眉尾高度，位于眼輪匝肌和眶下骨膜之間；深層頰內(nèi)側(cè)脂肪室呈倒三角形態(tài)，向上可達(dá)眼輪匝肌下脂肪(SOOF)，向內(nèi)可至鼻唇溝、上唇及口角，向下可達(dá)下頜緣，向外達(dá)耳屏前，外側(cè)是顴大肌，并與頰脂墊相續(xù)，它與SMAS連接疏松，與皮膚連接緊密，是中面部衰老的關(guān)鍵；頰脂肪墊較大，由前、中、后3葉組成，位于腮腺導(dǎo)管之下，咬肌間隙，其體積的流失也是導(dǎo)致面部老化的原因[20]。

1.4 骨骼

面部骨骼形狀是中面部個(gè)體外觀的主要決定因素[1,21]。面中部骨骼包括上頜骨、顴骨、淚骨、鼻骨、犁骨及下頜骨等，為下瞼和上唇的肌肉以及支撐中頰軟組織的相關(guān)韌帶提供了附著的基礎(chǔ)[21-22]。

2 中面部老化的解剖學(xué)變化

2.1 皮膚的改變

皮膚的老化分為內(nèi)源性和外源性[23]。內(nèi)源性指正常衰老現(xiàn)象，外源性通常是指光老化、吸煙及重力等因素。皮膚老化時(shí)會(huì)整體變薄，脆性增加，更新速度減緩；此外，皮膚成分發(fā)生變化，因成纖維細(xì)胞減少，而導(dǎo)致膠原蛋白減少，造成皺紋加深、皮膚干燥、粗糙、毛孔粗大、色素沉著等[24-25]。

2.2 軟組織的改變

面部老化不僅僅表現(xiàn)為表層皮膚的松弛，同時(shí)也存在著面部軟組織容積的丟失及收縮和解剖位置的下移[16]。面中部具有最豐富的脂肪室結(jié)構(gòu)，是面部衰老最先出現(xiàn)也是最明顯的部位之一，其軟組織的變化主要為中面部深層脂肪逐漸萎縮，淺層脂肪逐漸移位，表現(xiàn)為面部松弛下垂，外側(cè)眼角下垂，淚溝、鼻唇溝加深，這些部位也成為采用自體顆粒脂肪填充面部年輕化手術(shù)最常規(guī)的部位。Mendelson等[15]推測(cè)，韌帶松弛可能是面部衰老的首要原因，面部表情肌的活動(dòng)和老化導(dǎo)致了韌帶強(qiáng)度的減弱，支持韌帶變薄、松弛導(dǎo)致了所支撐的軟組織松弛和下降，如顴骨韌帶松弛后，顴部軟組織下移，向鼻旁堆積，使鼻唇溝加深。

2.3 骨組織的改變

骨組織的改變包括骨骼的選擇性吸收及緩慢移行，主要包括眶區(qū)及上頜骨老化[26]，中面部骨骼的改變主要表現(xiàn)為眶下緣重塑，前凸度減少，前緣回縮，中面部垂直高度缺失以及梨狀孔凹陷等。此外，骨組織吸收還會(huì)導(dǎo)致支持韌帶起點(diǎn)的變化，從而牽拉面部軟組織產(chǎn)生凹陷和皺褶[27-28]。

3 中面部提升

與容量填充以及手術(shù)干預(yù)相關(guān)的多種方法被用于改善面中部老化，如透明質(zhì)酸、肉毒毒素、膠原蛋白等的注射，以及激光、射頻等光電治療等[29-31]。面部年輕化手術(shù)通過(guò)恢復(fù)面部解剖結(jié)構(gòu)的位置以其相互關(guān)系，從而提升下垂的組織，最終通過(guò)組織的異位愈合達(dá)到年輕化的目的。由于效果肯定且維持時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)治療仍是解決面部老化最有效的手段[32-33]。面部提升術(shù)的發(fā)展主要經(jīng)過(guò)了皮下層提升、SMAS折疊或提升、骨膜下除皺這3個(gè)階段。中面部年輕化手術(shù)通常是聯(lián)合其他面部年輕化方法同時(shí)進(jìn)行。

3.1 皮下組織層分離

對(duì)面部衰老最初的認(rèn)識(shí)是皮膚和軟組織的松弛，早期的除皺術(shù)主要目標(biāo)就是多余皮膚的切除和皮下的剝離。皮下剝離可以松解皮膚與肌肉之間的粘連，從而去除面部的皺紋。這種方法相對(duì)安全，但改善效果不理想，維持時(shí)間也較短。皮下剝離是除皺術(shù)中最基本的手術(shù)操作，如今已很少單獨(dú)進(jìn)行皮下剝離，因?yàn)楝F(xiàn)有的認(rèn)知已意識(shí)到面部老化是面部全層組織的松弛，須將全層組織松解上提[34-35]。

3.2 SMAS分離

1976年，隨著SMAS概念的提出，此后的各種面部提升術(shù)均圍繞SMAS開(kāi)展，如SMAS折疊術(shù)、SMAS提升術(shù)等。

3.2.1 SMAS折疊術(shù)

該術(shù)式僅行皮下剝離，而不進(jìn)行SMAS下剝離，通過(guò)折疊縫合SMAS或懸吊收緊面部。這種方法非常安全，但因面部韌帶未完全松解，外側(cè)SMAS瓣的拉力無(wú)法傳導(dǎo)到頰內(nèi)側(cè)，因而效果十分有限[36]。

3.2.2 傳統(tǒng)的SMAS提升術(shù)

在廣泛皮下分離的基礎(chǔ)上，進(jìn)行SMAS下分離到腮腺前緣，提升SMAS 瓣，于顴弓下1 cm左右將SMAS掀起形成SMAS-頸闊肌瓣，向上懸吊于顴弓骨膜和耳前筋膜。傳統(tǒng)的SMAS提升術(shù)對(duì)面下部組織的復(fù)位效果較好，但由于鼻唇溝附近SMAS較薄弱，對(duì)改善鼻唇溝形態(tài)的效果較弱。

3.2.3 擴(kuò)大的SMAS提升術(shù)

對(duì)有明顯鼻唇溝的患者可以采取擴(kuò)大的SMAS剝離術(shù)，擴(kuò)大的范圍主要在顴區(qū)，使頰部與顴部的SMAS同時(shí)剝離，超過(guò)顴大肌、顴小肌的起點(diǎn)[37]。

3.2.4 深平面除皺術(shù)和復(fù)合除皺術(shù)

SMAS除皺術(shù)將皮膚與深層結(jié)構(gòu)分離，只能復(fù)位頸闊肌而不能復(fù)位眼輪匝肌與頰部脂肪，對(duì)糾正中面部松弛、下垂的效果不佳。Hamra[38]于1986年首次提出深層除皺術(shù)，認(rèn)為面頸部老化主要是因?yàn)轱E脂肪墊-眼輪匝肌-頸闊肌復(fù)合體的松弛、下垂、移位，因此須在不改變?nèi)吖逃薪馄赎P(guān)系的情況下將三者一同提起，下面部行SMAS下分離，向上到顴突，暴露眼輪匝肌和顴大肌，向內(nèi)超過(guò)鼻唇溝，向下分離至下頜線，在頸闊肌下分離，保留頸闊肌在此皮瓣上，形成包括皮膚、頰部皮下脂肪、頸闊肌在內(nèi)的肌肉皮膚瓣，將顴脂肪墊分離并與頸闊肌及皮瓣一起向上復(fù)位。顴脂肪墊的復(fù)位大大改善了鼻唇溝外形，深平面除皺術(shù)利用清楚的解剖層次，安全可靠地到達(dá)鼻唇溝區(qū)，并發(fā)癥小，術(shù)后效果自然、持久[38-39]。在此基礎(chǔ)上，Hamra[40-41]又于1992年提出了復(fù)合除皺術(shù)的概念，較前增加了眼輪匝肌在深面除皺術(shù)中的重新定位，加強(qiáng)了眼眶周圍年輕化的效果。將眼輪匝肌從眶外緣的骨膜上分離，不分離眼輪匝肌和顴小肌，并將剝離擴(kuò)大到顴大肌和顴小肌的內(nèi)側(cè)部分，重新將皮膚、頸闊肌、SMAS、顴脂肪墊和眼輪匝肌作為一個(gè)復(fù)合肌皮瓣來(lái)進(jìn)行提升，同時(shí)保持彼此之間以及與皮膚之間的正常解剖關(guān)系，充分松解顴韌帶、腮腺咬肌韌帶，并行最大程度提拉。復(fù)合除皺剝離的解剖層次相對(duì)復(fù)雜，在眶周和顴部為骨膜下平面，額部和頰部為SMAS下層，顴肌與鼻唇溝區(qū)為皮下層。復(fù)合除皺術(shù)能明顯改善中面部老化和鼻唇溝外形。但失，該手術(shù)在SMAS深面操作，損傷面神經(jīng)分支的風(fēng)險(xiǎn)較高，且創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長(zhǎng)。

3.2.5 多層次面部除皺術(shù)

多層次面部除皺術(shù)由Teimourian等[42]于1994年提出，認(rèn)為面部老化時(shí)皮膚、皮下組織松弛程度大于SMAS，建議在皮下、SMAS下均進(jìn)行廣泛剝離，形成兩個(gè)獨(dú)立的皮膚瓣和SMAS-頸闊肌辦，并分別提拉SMAS-頸闊肌瓣與淺層皮辦，從而使該術(shù)式兼具SMAS除皺與深部除皺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，能去除更多的皮膚，對(duì)中、下面部松垂的改善效果佳。

3.3 骨膜下剝離

骨膜下除皺術(shù)最早由Tessier[43]提出。該手術(shù)將顱面外科技術(shù)運(yùn)用到整形美容外科，通過(guò)頭皮冠狀切口，在眶周、額部等處進(jìn)行骨膜下分離，使肌肉起點(diǎn)松解，而后向上提緊，同時(shí)也使面部的其他軟組織復(fù)位，將眉以及軟組織向上提升，術(shù)后取得更好的眉上提效果。Psillakis等[44]認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，老化的面部軟組織間的平衡關(guān)系改變，面部外形失去原有的協(xié)調(diào)性，面部骨骼、肌肉、脂肪和皮膚發(fā)生容量、張力及位置的改變，骨質(zhì)脫鈣，面顱骨體積逐漸減小，骨性突起下降甚至消失，使面部表情肌的附著點(diǎn)下移，表現(xiàn)為面部皮膚軟組織松垂。Psillakis等[45-46]將骨膜下分離范圍擴(kuò)大至面中部，包括鼻根部、眶上緣、眶外緣、顴骨，掀起皺眉肌、降眉肌、顴肌的附著點(diǎn)，對(duì)中面部的松弛有理想的效果。該術(shù)式為了減少神經(jīng)的損傷，骨膜在顴弓處剝離一般不超過(guò)中1/3，因此使得眉及面部上提的效果有所欠缺。因此，Ramirez等[47]提出了擴(kuò)大的骨膜下剝離術(shù)：眶骨骨膜剝離可進(jìn)入眶內(nèi)1～2 cm，增大眉上提效果；面中部分離通過(guò)顳淺筋膜顴弓上3 cm切口進(jìn)入，到達(dá)顴弓后上緣切開(kāi)骨膜向前方分離整個(gè)顴弓。該方法對(duì)中面部軟組織的松弛有更好的效果，且減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

骨膜下平面剝離具有顯著優(yōu)點(diǎn)，松解上提了表情肌和支持韌帶附著，恢復(fù)了支持韌帶的功能，不僅提升效果滿意，且操作安全，因該平面是無(wú)血管的平面，術(shù)中出血及術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)小，組織瓣血供豐富，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的概率也較小。

4 總結(jié)

面部的解剖結(jié)構(gòu)十分精細(xì)、復(fù)雜，層次較多。面部衰老是在老化過(guò)程中各種結(jié)構(gòu)和層次共同且相互作用所呈現(xiàn)的結(jié)果，皮膚、脂肪、SMAS、支持韌帶及骨骼等均影響著面部老化的過(guò)程及程度。在實(shí)施面部年輕化手術(shù)前需充分考慮所有解剖結(jié)構(gòu)之間的相互作用，才能實(shí)現(xiàn)安全、自然和持久的預(yù)期效果。中面部提升術(shù)從皮下到SMAS再到骨膜下剝離，對(duì)中面部老化改善的效果不斷提升。面部年輕化的方案也由單一到聯(lián)合、由開(kāi)放到微創(chuàng)，逐步實(shí)現(xiàn)了人們對(duì)恢復(fù)年輕化面容的追求。