劉 旺，張弘菁，劉慧瑛，夏兆云，陸征宇

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是好發(fā)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙等運動癥狀為主[1]。在PD 的疾病進展過程中，多數(shù)患者還會出現(xiàn)嗅覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知功能障礙等非運動癥狀（non-motor symptom，NMS），被稱為PDNMS。研究顯示，PDNMS 很常見，其中自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率甚至可高達(dá)97%，并且與性別、年齡和疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對生活質(zhì)量的影響較運動癥狀更為顯著[2]。PDNMS 可在疾病早期，甚至在運動癥狀之前出現(xiàn)，可能對PD 早期診斷和治療有所幫助[3]。

目前，西醫(yī)對于PDNMS 的治療局限于分科對癥治療，缺乏整體認(rèn)識和靈活施治?！爱惒⊥?，同病異治”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論，是中醫(yī)辨病與辨證理論相結(jié)合的精髓，長期以來指導(dǎo)中醫(yī)的臨床實踐。中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)藥應(yīng)用能有效突破西醫(yī)治療的局限性，增加PDNMS 臨床治療的靈活性。本文從“異病”有相同病機以及“同病”有不同分期的角度出發(fā)，探討該理論在PDNMS 中的應(yīng)用。

1 中醫(yī)對“異病同治”理論的認(rèn)識

“異病同治”在《簡明中醫(yī)辭典》中的定義:“不同的疾病，若發(fā)病的病機相同，可用同一種方法治療”[4]?！爱惒⊥巍币辉~最早出現(xiàn)在清代陳士鐸《石室秘錄》中：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也”。東漢張仲景在《傷寒論》中雖然沒有明確提出“異病同治”，但其在病證結(jié)合的理、法、方、藥應(yīng)用上，充分體現(xiàn)了“異病同治”的精神，其在《金匱要略》中提到百合病與下血病雖然病因、病名和病癥不同，但病機相同，均為熱蓄血分、濕毒不化，所以同用赤小豆當(dāng)歸散滲濕清熱、解毒排膿和活血化瘀，以達(dá)到平衡機體的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的機動靈活性，更見證了“異病同治”的魅力[5]。

2 “異病同治”理論在PDNMS 中的應(yīng)用

帕金森病屬中醫(yī)學(xué)“顫病”范疇，基本病機總屬本虛標(biāo)實，本為氣血陰陽虧虛，標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀成患。PDNMS 雖癥狀眾多，但各癥狀之間存在病機的共通點，在臨床上可做到“異病同治”。

2.1 精神癥狀

PDNMS 的精神癥狀如抑郁，通過辨證可歸為中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。李若瑜等[6]認(rèn)為PD 抑郁的病機多以少陽不和、臟腑不和及營衛(wèi)不和為主，結(jié)合中醫(yī)“和”法，提出和解少陽、調(diào)和臟腑及調(diào)和營衛(wèi)的治則。陳弘婧等[7]指出陽虛水寒為其發(fā)病之根本，肝木郁滯為其發(fā)病之肇始，認(rèn)為應(yīng)注重肝腎同調(diào)，既要疏肝解郁以散結(jié)，還應(yīng)溫補腎陽以培元。

2.2 睡眠障礙

PDNMS 的睡眠障礙如失眠，辨證可歸為中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。有研究認(rèn)為，本病乃本虛標(biāo)實之證，臨床上以虛實夾雜者多見，肝腎虧虛、氣血不足、心失所養(yǎng)、心神不安而致不寐，久則因虛致實、虛實夾雜[8]。也有研究認(rèn)為，本病病機總屬肝氣郁滯、化熱化火、陰虛陽亢、心神失養(yǎng)，病程多長，病位可累及心、肝、腎等臟腑，總屬本虛標(biāo)實之證，臨床上采用柴胡疏肝散合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以疏肝解郁、滋陰潛陽、標(biāo)本兼治[9]。

2.3 感覺異常

感覺異常如疼痛，其基本病機為：痰、熱、瘀阻滯，不通則痛或氣血陰陽虛，不榮則痛。有研究指出，PD 之疼痛，因患者先見顫病而后肢體疼痛，故其疼痛的病因顯然與顫病的病機有極為密切的關(guān)聯(lián)[10]。氣血虧虛、肝腎陰虛均可導(dǎo)致氣機不能舒達(dá)四肢、肝血不能濡養(yǎng)筋脈，從而造成肢體筋脈拘急攣縮，疼痛不止?；诹?jīng)辨證的六經(jīng)氣化學(xué)說認(rèn)為，PD 相關(guān)疼痛以少陰本虛、太陽標(biāo)寒為主[11]，主張從太陽經(jīng)論治，以固護少陰、溫通太陽為法治療PD 相關(guān)疼痛，以桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)，根據(jù)病位、邪傷程度而酌加溫補少陰腎氣之品，以振奮陽氣、祛邪外出、補虛扶正[12]。

2.4 自主神經(jīng)功能障礙

自主神經(jīng)功能障礙如便秘、多汗，辨證可歸為中醫(yī)學(xué)“便秘”“汗證”范疇。李悠悠等[13]認(rèn)為脾胃虛弱，氣血失之生化，運化失常，濕邪所困，推動運化無力，腸道失潤，大便難解，發(fā)為便秘。故治療PD 功能性便秘，首以補益肝脾腎以榮其本虧，后而調(diào)和氣血陰陽以治便秘。張麗萍等[14]認(rèn)為，顫證合并汗證以虛證居多，肺衛(wèi)不固、心血不足、陰虛火旺臨證時多見，而邪熱郁蒸型少見。治療時予以益氣、養(yǎng)陰、補血、調(diào)和營衛(wèi)，適當(dāng)加用麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃干、魯豆衣、牡蠣等固澀斂汗之品。

綜上可見，PDNMS 多數(shù)為本虛標(biāo)實之證，標(biāo)以痰火瘀滯成患，而出現(xiàn)諸多實證表現(xiàn)，但其根本還是離不開一個“虛”字。因此，本團隊認(rèn)為“諸臟虧虛”是PDNMS 總的發(fā)病病機基礎(chǔ)。無論是何種PDNMS 都應(yīng)從治病求本的角度，分清標(biāo)本虛實，以先調(diào)整臟腑陰陽、調(diào)和氣血作為治療大法，在此基礎(chǔ)上再針對諸癥狀分別采取疏導(dǎo)氣機、清熱安神、舒筋止痛、祛濕助運、祛邪固衛(wèi)等治法。

3 中醫(yī)對“同病異治”理論的認(rèn)識

“同病異治”在《簡明中醫(yī)辭典》中的解釋為:“同一病證，可因人、因時、因地的不同，或病情的發(fā)展、病型的各異、病機的變化以及用藥過程中正邪消長等差異，而在治療時采取不同的治法”[4]。“同病異治”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問?異法方宜論》曰：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！敝赋鐾患膊?，可因發(fā)病地理位置不同，而應(yīng)用不同的治療原則?！端貑?病能論》云：“有病頸癰者，或石治之，或針治之，……此所謂同病異治也”。也指出同一疾病，可因人不同、因病勢不同，而應(yīng)用不同的治療工具。張仲景在《傷寒雜病論》中廣泛應(yīng)用了“同病異治”的治則，指出在水氣病、溢飲病、支飲病、胸痹病等的治療中，或因病因不同、或因病位不同、或因疾病發(fā)展階段不同、亦或因虛實之分，而采取不同的治則和方藥，并加減化裁，充分體現(xiàn)了“同病異治”法則。

4 “同病異治”理論在PDNMS 中的應(yīng)用

Braak 病理分級提示PD 的關(guān)鍵病變在出現(xiàn)軀體運動功能障礙之前相當(dāng)長的時間就開始發(fā)展，并且認(rèn)為PD 的病理改變并不局限于黑質(zhì)區(qū)，而是起始于嗅球及延髓，并且按照延髓-中腦-新皮質(zhì)的順序不斷向上呈階段性發(fā)展，因累及位置不同而在各個分期出現(xiàn)不同的癥狀。該分級不僅解釋了PD 患者在運動癥狀顯現(xiàn)之前即有嗅覺減退、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙等非運動癥狀的出現(xiàn)，也為PD 患者晚期出現(xiàn)幻覺、抑郁、認(rèn)知障礙等癥狀提供了病理基礎(chǔ)。有學(xué)者指出神經(jīng)變性疾病的證候分類與其疾病病理生物學(xué)變化有一定的內(nèi)在聯(lián)系，辨證論治不僅在改善患病個體的自身感受及整體表現(xiàn)信息方面有其優(yōu)勢，同樣可有效改善與疾病病理實質(zhì)變化相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)[15-16]。

自古以來中醫(yī)重視疾病的臟腑分期辨治，顫病在不同的病程階段也存在著因病機改變、邪正消長而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，與Braak 病理分級存在相關(guān)一致性。本團隊認(rèn)為Braak 病理分級的不同分期表現(xiàn)能夠?qū)?yīng)不同的臟腑病機改變，可以通過分析不同病程發(fā)展階段的PDNMS 而做到“同病異治”。分級初期階段因損傷延髓和腦橋而出現(xiàn)的嗅覺障礙、自汗、便秘等癥狀可以從肺論治；分級中期階段因損傷中腦和邊緣系統(tǒng)而出現(xiàn)的失眠、流涎、食欲減退等癥狀可以重治心脾；分級后期階段累及新皮質(zhì)層而出現(xiàn)的郁證、癡呆等癥狀可以責(zé)之于肝腎。

4.1 初期治肺

PDNMS 早期邪氣輕淺，尚未入絡(luò)，震顫未發(fā)。邪氣漸進衛(wèi)表，肺氣虧損，氣血運行不利，重在益肺祛邪。蔡鑫昆等[17]認(rèn)為肺為帕金森病的關(guān)鍵病變臟器，從肺的生理功能、經(jīng)脈表里及金水相生等方面闡述肺部受損影響全身臟腑氣血的運行。朱冬雨等[18]指出早期帕金森患者使用補肺藥物對延緩帕金森病的進展具有一定的療效，并認(rèn)為從肺論治帕金森病體現(xiàn)了“治未病”思想，可以起到防患于未然、延緩疾病進展作用。本團隊認(rèn)為PD 患者早期外邪侵襲肺衛(wèi)肌表，衛(wèi)外不固則出現(xiàn)自汗；肺與大腸相表里，肺部氣道不順則腸府之氣亦不通，久之則發(fā)為便秘；肺宣發(fā)肅降失司，則水液輸布不利，出現(xiàn)尿頻，亦或出現(xiàn)癃閉等癥狀；肺通竅于鼻，肺氣宣暢，則鼻竅通利、嗅覺靈敏。肺失宣發(fā)，則鼻塞不通、嗅覺亦有損傷，故臨床上可見有一半以上的PD 患者存在嗅覺障礙[19]。Braak 病理分級提示嗅覺障礙可能作為PD 患者的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，并貫穿于疾病發(fā)展的始終，亦為中醫(yī)早期治肺提供佐證。

4.2 中期治心脾

中期邪實正虛并見，以風(fēng)、痰、瘀走竄經(jīng)絡(luò)，心脾兩虛為主，宜祛邪止顫、重治心脾。龔夏雨等[20]從癥狀表現(xiàn)、現(xiàn)代實驗研究、病因、病理特點等方面探究PD 發(fā)展與脾胃的關(guān)系，認(rèn)為強健脾胃應(yīng)當(dāng)是帕金森病治療的關(guān)鍵點之一，指出不論在帕金森病的預(yù)防方面，還是治療方面，都應(yīng)當(dāng)重視脾胃的調(diào)理。鄭圓圓等[21]認(rèn)為脾陰作為后天陰液的根本，隨著年齡的增長，陰精陰血耗損不足，脾陰虛無以化生，久之必累及五臟，提出脾陰虛是PD 的病機關(guān)鍵。一些臨床研究指出，通過健脾養(yǎng)心安神治法，應(yīng)用歸脾湯可有效緩解PD 患者的失眠癥狀，幫助患者提高睡眠質(zhì)量[22-24]。本團隊認(rèn)為，患者在該階段正氣漸虧、邪氣當(dāng)盛。心血不足，神不得養(yǎng)亦或思慮傷脾，脾血虧損，則經(jīng)年不寐，發(fā)為失眠。脾主運化，脾胃虛弱，運化功能失司則出現(xiàn)消化道癥狀，如食欲不振、流涎、吞咽困難等。再者，脾虛濕盛，痰濁內(nèi)蘊，與外邪相合壅滯經(jīng)絡(luò)，亦會加重患者運動癥狀。這些病機所對應(yīng)的病情變化與Braak 病理分級中非運動癥狀逐年顯現(xiàn)以及運動癥狀不斷加重的病理改變表現(xiàn)相吻合。

4.3 后期治肝腎

PD 患者后期多因患病日久、年歲過半，肝腎虧虛之象尤為突出，重在滋補肝腎。有研究認(rèn)為，帕金森病的主要病因病機為本虛標(biāo)實，肝腎虧虛為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)，臨證應(yīng)以滋補肝腎為治療大法，臨床多采用地黃飲子辨證施治[25]。也有學(xué)者認(rèn)為，肝腎陰陽失調(diào)是帕金森病的基本病理基礎(chǔ)，以補腎養(yǎng)肝之法治療帕金森病，可以有效延緩患者病情的進展[26]。本團隊認(rèn)為，患者患病日久，肝失疏泄，肝氣失于調(diào)達(dá)，則會出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀。腎藏精，主生殖，腎精不足，命門火衰則見陽痿。若肝腎久虧，導(dǎo)致腎精漸消，髓海不足，則出現(xiàn)癡呆、幻覺之象。腦為髓之海，Braak 病理分級后期病理損傷累及大腦新皮質(zhì)層，特別是額葉認(rèn)知損害（情感淡漠或盲目欣快、智能低下、記憶力喪失等認(rèn)知障礙癥狀），與患者肝腎不足，髓海空虛的所致抑郁、癡呆相一致，也可見病理病機上的相關(guān)一致性。

5 小 結(jié)

“異病同治，同病異治”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所發(fā)展的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有異曲同工之妙，都注重在多種疾病中尋找出矛盾的共性，或從一種疾病中分析其矛盾特殊性。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的引入，諸多中醫(yī)醫(yī)療體系開始重新審視“異病同治，同病異治”的臨床價值，根據(jù)患者癥狀或主訴為中心進行個體化的中醫(yī)辨證論治，取得了非常好的臨床效果[27-28]。

“異病同治，同病異治”理論體現(xiàn)了疾病治療的普遍性與特殊性，反映了疾病的內(nèi)在聯(lián)系，使中醫(yī)醫(yī)療工作者既能對PDNMS 諸癥狀“諸臟虧虛”的總病機有整體把握，通過調(diào)整臟腑陰陽、調(diào)和氣血的治療大法以解決各癥狀分科而治的難題，又能考慮患者所處的病程病理階段的不同加以臟腑分期辨治，早期治肺、中期重治心脾、后期主治肝腎，最終得以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，改善患者的預(yù)期，充分顯現(xiàn)了中醫(yī)中藥在帕金森病診治中的優(yōu)勢。