盛 磊 李成銀

湖北省中醫(yī)院1腎病科，2腫瘤科，武漢 430061

巴元明教授系全國著名中醫(yī)腎病專家、博士研究生導師、首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第二批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作師承指導老師，享國務(wù)院特殊津貼。巴教授從醫(yī)30余載，深研經(jīng)典，多有創(chuàng)見，曾提出“腎病多虛，陰虛多見”的獨到見解。筆者有幸跟師巴元明教授，受益良多，巴師擅長治療各種疑難腎病，對于腎性水腫的治療更是經(jīng)驗獨到?，F(xiàn)將巴元明教授治療腎性水腫的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 水腫的歷史沿革

腎性水腫是指因腎臟疾病引起的水腫，是腎臟病的主要癥狀之一，屬中醫(yī)“水腫”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)學對水腫早有認識，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“水”，并按不同癥狀分為風水、石水、涌水，對其病機也有明確闡述?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分兄赋觯骸捌浔驹谀I，其末在肺”。《素問·至真要大論》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。治法方面，《內(nèi)經(jīng)》始提出“開鬼門，潔凈府”“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形”等具體方法。漢代張仲景在《金匱要略》中對水氣病做了專篇論述，按病因、病證分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類，又根據(jù)五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水，詳述了水腫的各種癥狀，按不同的病機提出了各種治療水腫的方劑。后世對水腫的認識又有所發(fā)展，元代朱震亨在《丹溪心法·水腫》中創(chuàng)造性提出從陰陽分治，將水腫簡要地分為陰水、陽水，對臨床確起到執(zhí)簡馭繁的作用。明清時代對水腫的治法略有發(fā)展，并進一步完善了病因?qū)W說和辨證論治。

2 病因病機

中醫(yī)學者普遍認為腎性水腫的發(fā)病源于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，導致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，其病機多為虛實夾雜、本虛標實[1]。巴師在以上認識基礎(chǔ)上，提出水腫病位在肺、脾、腎、三焦，病機在于衛(wèi)表郁閉、氣機失宣，水濕內(nèi)停、正虛邪結(jié)。

2.1 衛(wèi)表郁閉、氣機失宣

巴師認為水腫無論是初起還是久病，衛(wèi)表皆為濕閉，陽氣皆為濕遏，故肺氣不宣，水液不降，三焦郁閉，氣化失司。所不同的是初起多實，由外而內(nèi)；久病多虛，由內(nèi)而外。

2.2 水濕內(nèi)停、正虛邪結(jié)

巴師認為無論是外感引動，還是內(nèi)傷而生，水濕都是本病的直接病因。水濕作為有形之邪，可阻滯氣機，影響血行，導致氣滯、血瘀、痰凝的發(fā)生，反過來又加重了水濕內(nèi)停。濕為陰邪，最易耗損人體陽氣，久而導致脾腎陽虛，更進一步發(fā)為陽虛水停。濕性黏滯，故本病有反復遷延不愈的特點，極易發(fā)展為正虛邪結(jié)的病理狀態(tài)。

3 治水四法

水腫病因病機復雜，反復遷延不愈，是臨床治療上的一大難題。巴師根據(jù)臨床經(jīng)驗和本病病機特點，提出了“治水四法”，分別為“宣”“利”“消”“補”。

3.1 宣法，通水道

中醫(yī)八法中并無宣法，巴師認為所謂“宣法”是指包括宣肺解表(辛涼和辛溫)、升提陽氣、舒展氣機、通調(diào)水道等具有向上、向外、發(fā)散、升提、疏通等作用的一系列治法，有利于人體恢復氣行、津布、濁降的正常生理運行?！稖罕静荨诽岢觥靶扇ホ铡保沃^壅？《圣濟經(jīng)》中謂“郁而不散為壅”，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“宛”“陳莝”，臨床上多表現(xiàn)為痰、濕、瘀血、郁熱、積食等，使得氣機郁滯，水停而溢。氣為陽，水為陰，陽氣郁閉或陽氣虛損均可導致陽氣不展，無法氣化水液，以致水不化津，停聚成邪，故升清陽、降濁陰為宣法的根本原則[2-3]。如外感表邪，肺失宣肅，汗孔啟閉失常，水濕郁于肌表，發(fā)為水腫，則應(yīng)以宣肺解表為法，啟汗孔散表邪，發(fā)越水氣而消腫；如內(nèi)傷濕滯，困清陽，壅水道，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫，則應(yīng)以升陽除濕為法，外展清陽，內(nèi)消陰霾，而水腫自退。在運用宣法時，巴師常以越婢湯合升陽除濕湯加減，或分用或合用之?；舅幬镉新辄S、石膏、蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風、升麻、澤瀉、豬苓、炙甘草、陳皮、神曲、麥芽等。

3.2 利法，瀉濕濁

利法并非單指利尿法，還包括通下法?！秲?nèi)經(jīng)》云：“開鬼門，潔凈府”?！皟舾笔侵赴螂祝皾崈舾奔词抢”愕囊馑??！伴_鬼門”有一種理解為發(fā)汗，發(fā)汗利小便亦是治療水腫病的常用方法，如《金匱要略》：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，此為發(fā)汗利小便治水腫病的重要臨床依據(jù)。另一種理解，“鬼門”即是肛門，“鬼”古通“魄”，如《段注》：“魄，是人所歸也，故從鬼”?！捌恰庇滞捌伞保纭肚f子無道篇》：“古糟魄已夫”?！峨y經(jīng)·四十四難》：“下極為魄門”，所以“鬼門”又稱“魄門”，即肛門。“開鬼門”實可理解為通下法。其實，以通下法治療水腫從古至今都不乏其例，如《金匱要略》：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”，以及《儒門事親》中舟車丸、導水丸的應(yīng)用，可以說明古人在應(yīng)用通下法治療水腫已經(jīng)有了一定的經(jīng)驗?，F(xiàn)代有通腑瀉濁，以大黃、甘遂、大戟等藥逐水攻下，讓水濕之邪從大便走泄的通利法[4-6]。但攻逐法主要用于利尿無效而形氣實、水濕壅塞三焦者，亦暫用于本虛標實而宜急則治標者。因水濕泛濫、阻抑氣化，此時疏導水濕亦可伸展陽氣。故巴師在運用利法時，常以五苓散、防己茯苓湯或己椒藶黃湯加減，前后分消，以達到快速祛邪、邪去正安的目的?；舅幬镉熊蜍摺⒇i苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、防己、椒目、葶藶子、大黃等。

3.3 消法，暢三焦

消法，中醫(yī)八法之一，巴師將其解釋為消除、消散之意?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分^“堅者削之”“結(jié)者散之”，清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學心悟》曰：“消者，去其壅也。臟腑筋絡(luò)肌肉之間，本無此物，而忽有之，必為消散，乃得其平?！彼[病在發(fā)病過程中，由于多種因素致使體內(nèi)產(chǎn)生各種病理狀態(tài)和病理產(chǎn)物，如氣滯、痰濕、瘀血、濕熱、濁毒等，這是機體機能紊亂后無法及時有效清除代謝廢物所引起，而這些產(chǎn)物又反過來進一步影響臟腑的功能和氣機的運行而加重水腫。消法正是通過對這些病理產(chǎn)物的清除，使氣行、痰化、瘀散、濕除、濁降而達到三焦通暢、郁滯內(nèi)消的作用。巴師在運用消法時，氣滯則以柴胡疏肝散，痰濕則以二陳湯，瘀血則以當歸芍藥散，濕熱則以四土湯，濁毒則以硝黃溫膽湯加減。常用藥物有柴胡、枳殼、香附、陳皮、半夏、當歸、赤芍、茯苓、澤瀉、川芎、白術(shù)、土茯苓、土貝母、土大黃、土牛膝、芒硝、大黃、枳實、竹茹、生姜等。

3.4 補法，實正氣

補法系八法之一，又稱補益、補養(yǎng)、補虛，指用補益藥物補養(yǎng)人體氣血陰陽不足、增強體質(zhì)、改善機體虛弱狀態(tài)的治療方法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸疤撜哐a之”“損者益之”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。虛證從氣、血、陰、陽不同方面，分為補氣、補血、補陰、補陽4類。根據(jù)疾病急緩和分期，又可采取攻中有補、補中有攻、攻補兼施的方法。巴師認為腎病水腫病人，由于長期蛋白尿，精微外泄，或是腎臟纖維化，導致腎元虧損，氣血生化乏源，水濕氣化無力，加重水腫，或使水腫難消，故在治療中應(yīng)辨證予以扶正固本、補虛攻邪，力求正盛邪退，攻邪不傷正氣。但巴師亦強調(diào)，補法應(yīng)注重時機，補之過早、戀邪留寇，補之太過、滯氣礙胃，均不利于水腫的消除。巴師在運用補法時，常以地黃湯合水陸二仙丹合用，并根據(jù)兼證靈活加減，或加參芪，或加四物，或加桂附，以達到扶正祛水的目的?；舅幬镉惺斓攸S、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、金櫻子、芡實、人參、黃芪、當歸、白芍、川芎、肉桂、制附子等。

4 典型病案

郭某，男，67歲，2020年5月25日初診。主訴“雙下肢水腫1年，加重1月余”。既往有Ⅱ型糖尿病史5年。患者1年前因雙下肢水腫住院，經(jīng)系統(tǒng)檢查后診斷為腎病綜合征，予黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z19990040，口服，5粒/次，3次/d)、他克莫司膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20094027，口服，1 mg/次，2次/d)治療，并利尿消腫對癥處理，水腫減輕。近1個月來無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫加重，輔助檢查：尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量3.52 g/24 h；總蛋白45.6 g/L，白蛋白20.5 g/L；總膽固醇8.96 mmol/L，甘油三酯2.04 mmol/L；尿素8.6 mmol/L，肌酐133 μmol/L，尿酸515 μmol/L；腎小球濾過率49.7 mL/(min·1.73 m2)?？滔掳Y見雙下肢重度水腫，小便量減少，尿中泡沫多，肢體沉重乏力，口不渴，納差腹脹，大便干結(jié)；舌質(zhì)淡暗，邊有瘀點，苔白膩，微黃，脈滑數(shù)，重按無力。西醫(yī)診斷為腎病綜合征，中醫(yī)診斷為水腫病(水濕壅盛，氣虛血瘀)，總體治則為宣肺利水、通腑瀉濁、益氣活血。急則治標，以宣利二法為主，兼以消補，先去水濕，處方以越婢湯合五苓散加減，方藥組成為麻黃10 g、石膏15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、生白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、熟大黃8 g、赤芍15 g、陳皮10 g、黃芪15 g、炙甘草6 g、生姜10 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年6月2日二診，患者乏力較前減輕，雙下肢仍輕度水腫，尿量明顯增多，納寐可。繼服上方7劑。

2020年6月9日三診，患者上述癥狀明顯減輕，下肢基本不腫，尿中泡沫較前減少，小便量正常，患者自覺全身輕松?；颊咚[緩解大半，水道已通，遂調(diào)整治療方案，以補利二法為主，兼以宣消，處方以防己黃芪湯合升陽除濕湯加減，方藥組成為黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、防己15 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、升麻6 g、柴胡6 g、羌活6 g、防風6 g、陳皮10 g、牡丹皮10 g、熟大黃6 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年6月23日四診，繼服上方2周后，患者納食如常，二便正常，舌淡，苔薄白，脈弦細。復查：尿蛋白1+，24 h尿蛋白定量0.67 g/24 h；尿素6.3 mmol/L，肌酐109 μmol/L，尿酸425 μmol/L；腎小球濾過率63.5 mL/(min·1.73 m2)。改用六君子湯合六味地黃湯加減以期鞏固治療。

按：巴師在本案治療中貫穿使用了“宣利消補”四法，并隨病情的輕重轉(zhuǎn)化，運用也有側(cè)重。在初診時患者腫勢較盛，以祛邪的宣利法為主，以期打通水道，迅速祛邪，而防久戀傷正。待到患者腫勢稍退，繼前方一鼓作氣驅(qū)邪外出。直至水邪漸去三分有二，遂改以補氣為主，因濕為陰邪最易耗損陽氣，患者乏力、脈重按無力等癥也為氣耗的表現(xiàn)，故實正氣一來可恢復自身代謝水液的功能，二來可防止邪去復來的發(fā)生。待最后正復邪盡之時，以六君子湯合六味地黃湯補后天與先天。運用六味地黃湯，一則因前方祛濕、燥濕、滲濕等多有久用傷陰之弊，二則巴師曾強調(diào)補陰過早有戀邪留寇之弊，而在最后用之卻無此弊，尚有恢復元陰之功。

5 總結(jié)

綜上所述，巴師通過系統(tǒng)梳理本病的歷史源流，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析認識本病發(fā)病機理，以理而設(shè)法，在傳統(tǒng)治法的基礎(chǔ)上創(chuàng)新提出了“四法”，以法而遣方，形成有效的、有特色的方藥運用規(guī)律。巴師師古而不泥古，博眾長而立己法，隨證靈活運用四法，順勢而治，急則宣利，給邪以出路，或宣散濕邪，或通腑瀉濁，使邪去正安，勿壅補而“閉門留寇”；緩則消補，扶正與祛邪兼顧，但又注重時機，時刻抓住辨證論治和整體觀念，促進疾病的恢復，防止復發(fā)。