司鵬飛，趙 婷

（浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

發(fā)生于2020 年初的新冠肺炎疫情是我國近年來出現(xiàn)的最為嚴重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，這場疫情一方面深刻考驗了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系，另一方面，也促進了醫(yī)學教育的創(chuàng)新與變革，為高等醫(yī)學教育提出了許多新的要求。

溫病學是中醫(yī)臨床經典課程之一，也是中醫(yī)學主干課程群的重要組成。作為最年輕的中醫(yī)經典課程，溫病學自誕生之日起就承擔著對抗包括傳染病在內的各類感染性疾病的使命，明清以來的大量溫病學經典，構建了中醫(yī)學疫病與感染性疾病的辨證體系，記載了大量行之有效的治法與方藥。溫病學的診治體系，不僅對感染類疾病的治療有極強的指導意義，對諸多內科疾病的治療，也具有重要的臨床價值。因而，疫情背景下，深入探究溫病學的教學模式改革，激發(fā)學生對溫病學的學習興趣，對提高教學效果，創(chuàng)新中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，無疑有重要的意義。

1 扎根中醫(yī)原創(chuàng)思維，強化臨床能力培養(yǎng)

中醫(yī)學是一門臨床醫(yī)學，臨床療效是其自身生存和發(fā)展的根本。在臨床診療活動中，正確的臨床思維對于疾病的診斷與治療有重要的引導作用［1］。中醫(yī)學根植于中國傳統(tǒng)自然哲學的認識論，具有獨特的臨床思維，因而在中醫(yī)學的教學中，必須重視中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。作為中醫(yī)臨床基礎課程之一的溫病學，是中醫(yī)基礎與中醫(yī)臨床的橋梁課程，因此培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維，應當成為溫病學的核心教學目標。

1.1 以中醫(yī)溫病學理論體系和原創(chuàng)思維為根本 溫病學是明清醫(yī)家在與當時的各類傳染病斗爭的過程中形成的一套外感溫熱類疾病的診治體系，這一體系以“衛(wèi)氣營血辨證”“三焦辨證”為核心，是明清醫(yī)家在《黃帝內經》《傷寒論》等基礎上，面對新的臨床問題進行理論創(chuàng)新的產物?？梢哉f，溫病學理論體系中蘊含了豐富的中醫(yī)學原創(chuàng)思維，例如“因發(fā)知受”的病因思維，“衛(wèi)氣營血”的傳變思維，“透熱轉氣”的治療思維等等。在本次新冠肺炎疫情中，面對完全沒有特效藥物的新發(fā)疾病，中醫(yī)學者根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)以及湖北當時的氣候環(huán)境，判斷2020年初湖北地區(qū)的疫情應當屬中醫(yī)“寒濕疫”的范疇，并在此基礎上，擬定“清肺排毒方”“化濕敗毒方”“宣肺敗毒方”等三方作為基本方，在湖北地區(qū)廣泛應用并取得了較好的臨床療效。正是摒斥單純“抗病毒”的思維，而以中醫(yī)思維為主體，根據(jù)患者的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)辨證論治而獲效。因而，溫病學的教學必須強化中醫(yī)思維的主體地位，正確的中醫(yī)思維是中醫(yī)臨床取效的關鍵。

1.2 強化溫病學重點方藥的臨床應用 在當下溫病學教學中，有一種傾向，就是單純強調疾病的病機與辨證分型，而對相關治療方藥一筆帶過，而導致學習結束后，學生只記得方名，不知道藥物組成，更無法靈活應用。筆者認為，溫病學的理論體系包括三大部分，可以用“一體兩翼”來概括，“一體”即溫病學的辨治體系和臨床思維；“兩翼”則分別是溫病學獨特的診斷方法與溫病醫(yī)家創(chuàng)制的經典方藥。事實上，溫病學的不少名方，雖然方劑學課程中沒有涉及，但在臨床上，無論是外感還是內傷疾病，都有廣泛應用，如化斑湯、沙參麥冬湯、宣清導濁湯、東垣清暑益氣湯等等。因而，溫病學方藥應用的學習，應當作為教學的一個重要落腳點，通過系統(tǒng)分析相關證候主治方藥的方劑結構、主證、病機與治法，強化學生對溫病學方劑的掌握，進而提高其應用溫病學理論解決諸多臨床問題的能力。

1.3 廣泛開展案例式教學 由于中醫(yī)學理論體系的特殊性，中醫(yī)學存在大量隱性知識，這類知識難以直接使用語言進行表達，即古人所謂“只可意會，不可言傳”，此類知識的獲取、轉移和分享，必須與一定的情景相匹配才能產生獨特的效果［2］。因而，臨床實踐往往是隱性知識習得的較好途徑，傳統(tǒng)中醫(yī)以跟師襄診為核心的師承模式即是如此。在現(xiàn)代課堂教育模式下，往往難以復制傳統(tǒng)的師承模式，案例式教學則可在一定程度上彌補這一不足。認知心理學認為，人們從例子中學習通常比閱讀抽象的指導語學得更多［3］，一個重要的原因就是在例子中隱含了大量隱性知識，而這些知識可以通過情境的類比而習得。真實完整的醫(yī)案能夠呈現(xiàn)出一個臨床情境，其中既有大量條理化的理論知識，也有大量難以言說的隱性知識，學生往往可以通過情境的類比，習得其中的知識，尤其是那些用于解決臨床問題的知識。同時，大量臨床病案的引入，可以使學生在臨床病例中對理論知識進行分析與整合，培養(yǎng)其運用理論知識解決臨床問題的能力，并在這一過程中實現(xiàn)中醫(yī)思維的養(yǎng)成。張伯禮院士就強調，案例式教學是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的重要途徑之一［4］。在具體教學中，可以從以下幾個方面有針對性地選取案例，首先是體現(xiàn)臨床辨證思維的病案，培養(yǎng)學生如何在紛繁復雜的病情中，應用溫病學辨證理論進行辨證；其次，選取重點方劑應用的案例，以培養(yǎng)學生臨床用方遣藥的能力；再次，選擇體現(xiàn)某些特定治法的案例，如“透熱轉氣”這一治法在臨床應用中的相關案例；此外，案例的選擇要盡可能貼近現(xiàn)實，如運用溫病理法治療新冠肺炎、甲型流感等疾病的典型案例。

2 開展混合式教學，強化經典原文學習

在新冠肺炎疫情期間，教育部號召“停課不停教，停課不停學”，一場應急性的在線教學熱潮在全國高校展開。由于是特殊時期的應急行為，教師、學生準備均不充分，多數(shù)在線教學僅僅是將課堂講授轉移到網絡上進行，并未發(fā)揮混合式教學的優(yōu)勢，但在客觀上也推動了混合式教學的發(fā)展，絕大多數(shù)高校也在此基礎上，逐步建立起了一套線上+線下的混合式教學模式。在疫情緩和后，當總結和吸取其中的經驗，進一步完善混合式教學的制度設計，繼續(xù)發(fā)揮混合式教學的優(yōu)勢。

2.1 采用對分課堂等多種混合式教學模式 混合式教學有諸多模式，筆者僅以對分課堂為例，簡述混合式教學在溫病學教學中的應用。對分課堂（Pre?sentation-Assimilation-Discussion）簡稱PAD 課堂，是復旦大學張學新教授根據(jù)我國高校的教學現(xiàn)狀提出的新的教學模式［5］，該模式把教學過程根據(jù)時間維度，分為為講授（Presentation）、內化吸收（Assimila?tion）、討論（Discussion）三個環(huán)節(jié)，在具體操作上，大致可分為課前自主學習、課堂講授、課后內化吸收、課堂討論四個階段［6］。

在具體操作上，第一階段為課前自學環(huán)節(jié)，由教師在互聯(lián)網教學平臺發(fā)布學習任務，以微課、文本、習題等形式由學生進行自主學習，教師則通過評估學生的學習情況，總結相關問題，作為下一個階段課堂講授的重點。第二階段為課堂講授環(huán)節(jié)，重點對第一階段存在的問題，進行線下面對面模式的教學，對重難點知識，如辨證體系、病機傳變、方證要點等內容進行精講。第三階段為課后學生的內化吸收，在溫病學課程中，此階段重點培養(yǎng)學生根據(jù)課堂知識解決臨床問題的能力，教師可提供相關的臨床病案，從不同角度訓練學生辨證、治療、遣方用藥的能力。第四階段為課堂討論，由教師提供相關病案，或某些爭議問題，如“伏邪”，學生分組討論，一方面通過課堂討論，考察學生對所學知識的掌握情況，尤其是解決臨床問題的能力，另一方面，也對第三階段學習之后仍存在的難點知識進行答疑解惑。

在這一教學模式中，通過線上與線下的結合，“學生的學”將貫穿教學的全過程，能夠最大程度地激發(fā)學生自主學習的能力，并能在教學過程中，及時發(fā)現(xiàn)學生在學習中存在的相關問題，尤其能夠在經典教學中，培養(yǎng)學生的臨床思維和解決臨床問題的能力。

2.2 借助“互聯(lián)網+”深化溫病學經典學習 現(xiàn)行溫病學教材是在溫病學經典著作的基礎上，以四時溫病（風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥）、溫毒與溫疫幾類疾病的辨證論治為基本框架，教材編排模式類似《中醫(yī)內科學》。目前常規(guī)的課堂教學模式也就是以這幾類疾病為基礎，對溫病學基本知識如衛(wèi)氣營血與三焦的辨治體系、臨床辨證及方藥應用等知識點逐一展開進行闡發(fā)。這種模式的優(yōu)點在于提綱挈領、條理性強，學生可以通過對幾類疾病的學習，掌握常見幾類溫病的診斷、辨證、基本治法與常用方藥等。

但是這種傳統(tǒng)模式亦有其弊端，溫病學是一個相對獨立和完整的理論體系，現(xiàn)行《溫病學》教材按照疾病排列，一方面難以囊括溫病學的整個理論體系，學生學到的其實是一個縮略版的溫病學，諸多有效的方藥，例如中焦宣痹湯、加減木防己湯、椒梅湯、香附旋復花湯等，由于教材編排體系而無法納入；另一方面，教材以疾病為綱的編排方法，也難以呈現(xiàn)溫病學辨證體系下的疾病傳變模式，溫病辨證體系的有機整體被人為割裂，因而常常導致學生學習之后，不能形成溫病學的診療思維，難以應用溫病學的辨證體系指導臨床。

中醫(yī)四大經典課程，除溫病學外，其他均以經典原文作為教學內容。直接學習經典原文，一方面，能夠相對系統(tǒng)地領會這一學科或經典的理論體系，能夠較系統(tǒng)地對其進行學習；另一方面，相對于解構之后的辨證論治教材模式，經典原文有更強的理論張力，對原文的講解和詮釋更有助于學生理解和應用溫病學的理法，同時原文中所蘊含的方證知識，也更有利于學生學習相關方劑的應用?！稖夭W》教材后雖附有部分經典原文，但囿于課時數(shù)限制，往往作為學生的自學內容。此時，借助線上平臺，對通過錄制慕課、微課，系統(tǒng)講授《溫熱論》《濕熱病篇》《溫病條辨》的理論框架與重要原文，同時提供相關學習材料、名家病案等作為學生自學和討論課的素材，將線上與線下學習相結合，以彌補教材中經典原文講授不足的缺憾。

3 重視課程思政建設，實現(xiàn)課程育人

2016 年，習近平總書記在全國高校思想政治工作會議上指出“各門課都要守好一段渠、種好責任田，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應［7］”。在本次抗擊新冠疫情的戰(zhàn)斗中，包括溫病學在內的中醫(yī)疫病理論發(fā)揮了巨大的作用，這些本身都可以作為課程思政建設的重要素材，在專業(yè)知識教學的過程中，潛移默化地傳遞給學生。

3.1 堅定學生的專業(yè)信念，提升學生的專業(yè)自信 溫病學自古以來就是對抗各類感染性疾病為主的一個臨床學科，即使在新中國成立之后，溫病學也在抗擊各類傳染病方面做出了較大貢獻，例如20世紀50年代石家莊和北京的兩次乙型腦炎，以及2003 年我國的SARS 疫情等等。但是，一段時間以來，社會上的一些言論，諸如“西醫(yī)治病，中醫(yī)調理”“中醫(yī)治不了大病”等，尤其是近些年來關于“中醫(yī)科學性”的一些爭論，使一部分同學對中醫(yī)學本身的專業(yè)信念不夠堅定，專業(yè)自信不足。然而，本次新冠疫情，在缺乏特效藥物的情況下，通過中醫(yī)辨病辨證論治，擬定了清肺排毒湯等行之有效的方藥，廣泛應用于新冠肺炎確診患者及疑似患者身上。即使是重癥、危重癥病例，在西醫(yī)生命支持的基礎上，使用中醫(yī)藥進行輔助治療，也取得了很好的效果，例如部分患者氧合血紅蛋白水平較低，血氧飽和度波動較大，此時在呼吸支持的基礎上，使用中藥治療往往在一兩天內血氧飽和度就逐漸穩(wěn)定了［8］。同時，中醫(yī)醫(yī)療團隊組建中醫(yī)方艙醫(yī)院，以中醫(yī)為主、中醫(yī)藥療法全覆蓋的方式運行，取得了顯著成效，被稱為“江夏方艙中醫(yī)模式”［9］，而受到國內外的關注。這些成就一方面可以提高中醫(yī)學子的專業(yè)自信心和自豪感，堅定他們的專業(yè)信念，另一方面，也可以提升他們學習的主動性和積極性。

3.2 培養(yǎng)學生的懷疑精神與創(chuàng)新精神 千百年來，中醫(yī)學理論體系的發(fā)展，就是歷代中醫(yī)學家在與疾病作斗爭的臨床實踐中不斷創(chuàng)新、不斷總結的結果，基于臨床的理論創(chuàng)新是中醫(yī)學不斷發(fā)展的生命源泉。溫病學的產生，就是在宋元以來，醫(yī)家在診治各類新發(fā)傳染性疾病的過程中，不斷進行理論創(chuàng)新而逐漸形成的一門學科。如吳又可在其《溫疫論》序中就指出：“仲景雖有《傷寒論》，然其法始自太陽，或傳陽明，或傳少陽，或三陽竟自傳胃。蓋為外感風寒而設，故其傳法與溫疫自是迥別……守古法不合今病，以今病簡古書，原無明論，是以投劑不效，醫(yī)者彷徨無措，病者日近危篤，病愈急，投藥愈亂，不死于病，乃死于醫(yī)，不死于醫(yī)，乃死于圣經之遺亡也?！惫势渲稖匾哒摗罚Ρ贉匾吲c傷寒不同，并詳細闡發(fā)溫疫治療的理法。在本次新冠肺炎疫情中，面對全新的傳染病，中醫(yī)學者根據(jù)其發(fā)病的氣候特點、疫情時間、臨床癥狀與體征，創(chuàng)造性地提出“寒濕疫”這一全新概念，強調從寒濕疫毒論治［10］，并在《傷寒論》《溫疫論》等中醫(yī)古籍的基礎上，擬定全新的治法和方藥，發(fā)展和補充了中醫(yī)疫病學的內容。

3.3 傳承中醫(yī)學的人文精神，培養(yǎng)學生的家國情懷 家國情懷是中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的基本內涵之一，仁心仁術則是中醫(yī)學自古以來的基本價值取向。新冠疫情最緊張的時候，恰逢中國傳統(tǒng)春節(jié)之際，然而包括張伯禮院士、鐘南山院士等全國各地的醫(yī)務工作人員毅然紛紛遞交申請援鄂的志愿書，愿意放棄與家人團聚的機會，去支援湖北的疫情防控工作。在此次新冠疫情防控工作中，全國有4 萬多名醫(yī)護人員支援湖北，將守護人民群眾的生命安全和身體健康視為他們的使命。他們與我國古代的張仲景、吳又可、王孟英等先賢的事跡均屬于我國醫(yī)學寶貴的人文精神。

2019 年10 月，中共中央、國務院發(fā)布《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，強調“改革人才培養(yǎng)模式，強化中醫(yī)思維培養(yǎng)……強化中醫(yī)藥專業(yè)主體地位，提高中醫(yī)類專業(yè)經典課程比重”［11］。溫病學是中醫(yī)學四大經典課程之一，是中醫(yī)學從基礎理論到臨床的橋梁課程，也是一門以防治傳染性與感染性疾病為主體內容的課程，其中蘊含了大量應對傳染性與感染性疾病的臨床思維。在新冠肺炎疫情背景下，要不斷推進溫病學教學改革。在教學內容上，重視溫病學經典名著與名方的學習，強化中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成，把提高學生臨床實踐能力作為教學的著力點；教學方法上，借助現(xiàn)代互聯(lián)網技術，開展混合式教學，提高學生學習的積極性、有效性；同時，強調課程思政，實現(xiàn)課程育人，充分發(fā)揮溫病學課程在中醫(yī)人才培養(yǎng)、傳染病防治等方面的作用。