丁麗，程建蘭，于小明，賴焰梅

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

吞咽功能障礙是常見的卒中并發(fā)癥，以進(jìn)食困難、飲水嗆咳等為主要特征，導(dǎo)致患者飲食受限，機(jī)體攝入營養(yǎng)成分不足，引起營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、誤吸等，威脅患者的生命安全，延緩機(jī)體的康復(fù)進(jìn)程[1-2]。吞咽功能障礙遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的日常生活，目前臨床尚無特效藥物，多通過指導(dǎo)患者行吞咽功能訓(xùn)練以減輕吞咽功能障礙，減少營養(yǎng)不良、誤吸的發(fā)生。另有研究顯示，按摩、針灸等中醫(yī)特色護(hù)理措施對(duì)卒中后吞咽功能障礙患者具有促進(jìn)恢復(fù)的作用[3]。鑒于此，本研究旨在探討中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理方案對(duì)卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年4月就診于我院的92例卒中后吞咽功能障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46例。觀察組男25例，女21例；年齡53～78歲，平均（65.42±4.18）歲；病程13～62 d，平均（35.04±5.52）d。對(duì)照組男27例，女19例；年齡50～75歲，平均（66.09±4.33）歲；病程14～65 d，平均（34.92±5.43）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、臨床癥狀等診斷確診為卒中；洼田飲水試驗(yàn)＞Ⅱ級(jí)；患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；喉部手術(shù)史；入組前伴有吸入性肺炎；重癥感染。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：指導(dǎo)患者行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包含發(fā)聲、攝食、空咽、膈肌活動(dòng)、喉抬高等；配合病情觀察及肢體運(yùn)動(dòng)、環(huán)境和飲食護(hù)理等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用中醫(yī)特色護(hù)理方案，具體如下。（1）中醫(yī)情志護(hù)理：采用中醫(yī)情志護(hù)理五行制約法，即“憂傷肺，喜勝憂；思傷脾，怒勝思；怒傷肝，悲勝怒；恐傷腎，思勝恐；喜傷心，恐勝喜”，配合移情易志法、開導(dǎo)法等方式，緩解患者負(fù)面情緒，30 min/次，1次/d。（2）按摩護(hù)理：選取頰車、下關(guān)、地倉、大迎、風(fēng)池、曲池、廉泉、合谷等穴位，采用滾動(dòng)按摩手法由輕到重、由慢到快對(duì)其按摩，20 min/次，2次/d。（3）針灸護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位，選取舌三針、外金津、外玉液、百會(huì)、三陰交、合谷、翳風(fēng)、咽后壁、完骨、風(fēng)池等穴位，肝陽上亢患者加太沖，陰虛風(fēng)動(dòng)患者加太溪，痰熱腑實(shí)患者加豐隆、天樞，氣虛血瘀患者加血海、氣海，風(fēng)痰阻絡(luò)患者加陰陵泉、豐隆，對(duì)各穴位消毒并用華佗牌無菌針灸針針刺，其中外金津、外玉液向舌根方向進(jìn)針1.2寸，百會(huì)平刺0.5～1寸，三陰交直刺1～1.5寸，合谷直刺0.5～1寸，翳風(fēng)、完骨向喉部進(jìn)針0.5～1寸，風(fēng)池向鼻尖進(jìn)針0.5～1寸，采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，間隔10 min 行針1次，每次1 min，留針30 min，1次/d，5次/周。（4）中藥護(hù)理：根據(jù)中醫(yī)辨證分型實(shí)施中藥護(hù)理，氣血瘀滯患者予以補(bǔ)陽還五湯，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)患者予以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，吞咽困難嚴(yán)重患者予以解語丹。

兩組均持續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組吞咽功能、經(jīng)口攝食能力、并發(fā)癥發(fā)生率。（1）吞咽功能：于干預(yù)前和干預(yù)8周后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）[4]評(píng)估兩組吞咽功能，共46分，評(píng)分越低表示吞咽功能越佳。（2）經(jīng)口攝食能力：于干預(yù)前和干預(yù)8周后采用功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評(píng)估[5]兩組經(jīng)口攝食能力，共7分，1分表示完全無法經(jīng)口攝食，7分表示完全可以經(jīng)口攝食，評(píng)分越高表示經(jīng)口攝食能力越佳。（3）并發(fā)癥，包括營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

干預(yù)前，兩組吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后，觀察組吞咽功能評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)8 周后 t P觀察組 46 32.33±3.58 20.51±3.17 16.765 0.000對(duì)照組 46 33.50±4.17 26.74±3.08 8.844 0.000 t 1.444 9.560 P 0.152 0.000

2.2 經(jīng)口攝食能力

干預(yù)前，兩組經(jīng)口攝食能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后，觀察組經(jīng)口攝食能力評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組經(jīng)口攝食能力比較（分，±s）

表2 兩組經(jīng)口攝食能力比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)8 周后 t P觀察組 46 3.28±0.45 5.17±0.55 18.038 0.000對(duì)照組 46 3.47±0.60 4.49±0.39 9.667 0.000 t 1.718 6.840 P 0.089 0.000

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

卒中后吞咽功能障礙屬中醫(yī)“中風(fēng)”“喉痹”等范疇，病機(jī)在于脈絡(luò)閉阻，氣血虧虛，陰風(fēng)虛動(dòng)，髓竅有失濡養(yǎng)，脈絡(luò)痹阻舌本，使得咽喉開閉失司所致[6]。早期吞咽功能訓(xùn)練多通過鍛煉吞咽動(dòng)作、攝食有關(guān)肌肉以增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)性，恢復(fù)部分殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能，增強(qiáng)吞咽反射。但訓(xùn)練效果受患者依從性影響，部分患者難以堅(jiān)持鍛煉，導(dǎo)致康復(fù)效果具有局限性[7]。

中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理方案以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，采用按摩、針灸等多種中醫(yī)特色護(hù)理方式消除致病因素，增強(qiáng)吞咽功能[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低，經(jīng)口攝食能力評(píng)分較對(duì)照組高，提示中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理方案利于促進(jìn)卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能與經(jīng)口攝食能力恢復(fù)，降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。都靜和李佳[9]的研究表明，中醫(yī)護(hù)理可提升卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能。中醫(yī)情志護(hù)理的目的在于穩(wěn)定患者情緒，疏調(diào)氣機(jī)，避免異常情志對(duì)機(jī)體臟腑造成損傷，改善患者身心狀態(tài)。按摩護(hù)理是中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理手段，以祖國醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，通過按摩疾病相關(guān)穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，從而調(diào)理臟腑機(jī)能，祛邪扶正，同時(shí)還可放松局部肌肉，加快新陳代謝，改善口咽部肌肉功能。針灸護(hù)理是促進(jìn)卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)的重要方式，通過刺激局部肌肉感受器，促使舌肌活動(dòng)功能恢復(fù)，從而提升吞咽功能與經(jīng)口攝食能力恢復(fù)[10]。中藥護(hù)理以辯證論治為基礎(chǔ)，依據(jù)患者證型指導(dǎo)其服用中藥湯劑，可平息肝風(fēng)、補(bǔ)氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)，改善機(jī)體微循環(huán)，增加腦部血液流量，使得咽部肌肉筋骨得以濡養(yǎng)，進(jìn)而改善吞咽功能，減少誤吸與吸入性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理方案利于促進(jìn)卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能與經(jīng)口攝食能力恢復(fù)，降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。