黃葉平 ，周星，周華，吳惠春，楊林，周瓊

1 江西省宜春市萬載縣人民醫(yī)院 （江西萬載 336100）；2 宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院 （江西宜春336000）；3 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （江西南昌 330000）

慢性淚囊炎是眼科的常見疾病，女性發(fā)病率高于男性，主要由于鼻淚管阻塞導(dǎo)致分泌物滯留淚囊合并細(xì)菌感染或鼻腔炎癥逆行感染淚囊而發(fā)病，常見細(xì)菌為肺炎球菌、鏈球菌等[1-2]，主要的有效治療手段為手術(shù)。外路淚囊鼻腔吻合術(shù)（dacryocystorhinostomy，DCR）的臨床效果良好，被認(rèn)為是治療慢性淚囊炎患者的金方法。內(nèi)路DCR 使用鼻內(nèi)鏡從鼻腔入路在淚囊和鼻腔間建立通道引流淚液，具有損傷小、無皮膚瘢痕、保護(hù)淚囊生理功能等特點，術(shù)前通過CT 淚道造影及三維重建了解淚囊大小及鼻腔情況，準(zhǔn)確定位淚囊，精準(zhǔn)指引DCR 手術(shù)[3-4]。本研究探討CT 淚道造影引導(dǎo)下精準(zhǔn)內(nèi)路及外路DCR 治療慢性淚囊炎患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1—9月江西省宜春市萬載縣人民醫(yī)院收治的60例慢性淚囊炎患者（60只眼）的臨床資料，隨機(jī)分為試驗組和對照組，各30例（30只眼）。試驗組女29例，男1例；年齡32～76歲，平均（53.40±10.02）歲；右眼13例，左眼17例；病程0.50～10.00年，平均（5.18±3.85）年。對照組女28例，男2例；年齡32～71歲，平均（54.77±8.98）歲；右眼15例，左眼15例；病程0.25～20.00年，平均（5.69±5.86）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均于術(shù)前行CT 淚道造影：以碘克沙醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格100 ml ∶65.2 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103675）為造影劑，先行CT 淚道軸位薄層1～2 mm 掃描，再行三維重建，觀察淚囊的形態(tài)及與周圍解剖組織的關(guān)系，測量淚囊大小。

試驗組行精準(zhǔn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)（內(nèi)路DCR）：麻醉成功后，患者取仰臥位，采用1%腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，1%利多卡因在鼻丘附近鼻黏膜骨膜下實施局部浸潤麻醉，根據(jù)術(shù)前CT 淚囊造影，用中鼻甲腋定位法精準(zhǔn)確定切口位置及大小，一般在中鼻甲前端附著點向前1.2 cm 做切口，采用吸引剝離子向后分離黏骨膜達(dá)鉤突前緣，剪斷鼻黏膜瓣上、下端，使黏膜瓣成U 形并翻轉(zhuǎn)，暴露鼻腔外側(cè)壁的額突，面積約1.2 cm×1.2 cm，用椎板咬骨鉗咬除上頜骨額突及淚骨形成骨窗，大小約1.0 cm×1.0 cm，暴露淚囊，骨窗大小和淚囊大小基本相等或骨窗稍大于淚囊，擴(kuò)張淚小點，用淚道探針插入淚囊并撐起淚囊內(nèi)壁，用19G鞏膜穿刺刀從外側(cè)壁縱行切開淚囊，可見分泌物溢出，剪斷淚囊黏膜瓣上、下端，使淚囊黏膜瓣成U 形，將淚囊黏膜瓣翻轉(zhuǎn)于鼻腔，確定淚囊黏膜瓣無張力后沖洗淚道，確認(rèn)淚囊開放后剪除鼻黏膜瓣多余鼻黏膜，將吸收性明膠海綿削成小薄片，平鋪于吻合口上，固定黏膜瓣，暴露淚囊開口。

對照組行經(jīng)皮膚淚囊鼻腔吻合術(shù)（外路DCR）：患者仰臥位，采用1%丁卡因（成都天臺山制藥有限公司；規(guī)格25 mg；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084307）、1%腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司；規(guī)格1 ml ∶1 mg；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020526）浸濕的棉片填塞術(shù)側(cè)鼻腔，表面麻醉及收縮鼻黏膜，1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司；規(guī)格5ml：0.1g；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021072）行眶下、滑車下、篩前神經(jīng)阻滯麻醉，并行內(nèi)眥淚囊區(qū)皮膚及骨膜局部浸潤麻醉，在內(nèi)眥內(nèi)、下0.3 cm 處向外下方沿皮紋斜形切開皮膚，長度約1.2 cm，分離皮下組織達(dá)骨膜，切開骨膜，剝離黏骨膜，上至內(nèi)眥韌帶，不剪斷，下至鼻淚管，撐開器撐開切口，暴露淚囊，用血管鉗頂破淚骨骨板，咬骨鉗咬除骨質(zhì)擴(kuò)大骨窗至約1.2 cm×1.2 cm，用淚道探針從下淚小管插入淚囊并撐起淚囊，“門”形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁形成淚囊黏膜前瓣，可見探針在淚囊內(nèi)，退出探針，沖洗淚道確認(rèn)淚囊開放，“門”形切開鼻黏膜形成鼻黏膜前瓣，兩者后瓣不縫合，將吸收性明膠海綿填塞于鼻腔及吻合口內(nèi)，間斷縫合帶少許肌肉組織的淚囊前瓣和鼻黏膜前瓣2針，皮內(nèi)縫合皮膚，加壓包扎。

兩組均于術(shù)后常規(guī)抗感染5～7 d，左氧氟沙星滴眼液（寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格8 ml，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103313）、氟米龍滴眼液（參天制藥株式會社滋賀工廠；規(guī)格5 ml ∶5 mg；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130061）交替滴術(shù)眼2周，曲安奈德鼻噴霧劑（昆明源瑞制藥有限公司；規(guī)格12 ml，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051175）噴鼻3個月。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后6個月的臨床效果、疼痛程度、手術(shù)時間及住院時間。（1）手術(shù)時間及住院時間。（2）疼痛程度：術(shù)后1周、術(shù)后3個月，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，睡眠不受影響；4～6分為中度疼痛，睡眠受影響；7～10分為重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。（3）術(shù)后6個月的臨床效果：治愈，溢淚、流膿等癥狀消失，淚道沖洗通暢，吻合口形成，無肉芽、瘢痕，黏膜上皮化，愈合良好；有效，溢淚、溢膿等癥狀減輕，淚道沖洗存在一定阻力，加壓沖洗通暢，淚小管存在少量反流，吻合口形成但偏小，周圍有少許肉芽或瘢痕，黏膜上皮化；無效，溢淚、溢膿癥狀等無改善，淚道沖洗不通暢，吻合口狹窄、閉鎖、肉芽阻塞等；總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及住院時間

試驗組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）試驗組 30 40.73±9.92 5.97±1.13對照組 30 59.43±8.16 7.40±0.93 t 7.96 5.36 P＜0.05 ＜0.05

2.2 疼痛程度

術(shù)后1周、術(shù)后3個月，試驗組疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后3 個月試驗組 30 1.53±1.14 0.67±0.92對照組 30 2.90±1.06 1.13±0.86 t 4.81 2.03 P＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后6個月的臨床效果

兩組術(shù)后6個月的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后6個月的臨床效果比較

3 討論

慢性淚囊炎的常見病因包括鼻淚管阻塞、炎癥感染等，臨床上常采用外路DCR 治療該疾病患者，且臨床效果好，復(fù)發(fā)率低，但因切開皮膚，剪斷眼輪匝肌，損傷睜閉眼時淚囊及周圍組織的收縮擠壓促淚液排出等生理功能，術(shù)后易出現(xiàn)淚道沖洗通暢卻仍溢淚，且術(shù)野不清、手術(shù)創(chuàng)傷大，易出血、出現(xiàn)皮膚瘢痕。內(nèi)路DCR 無需切開皮膚及其下組織，可保護(hù)淚囊生理功能，且術(shù)野清晰，無皮膚瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周、術(shù)后3個月，試驗組疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6個月的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；提示CT 淚道造影引導(dǎo)下精準(zhǔn)內(nèi)路及外路DCR 治療慢性淚囊炎患者均具有良好的臨床效果，但精準(zhǔn)內(nèi)路DCR 更具優(yōu)勢，疼痛更輕，利于促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后恢復(fù)。精準(zhǔn)內(nèi)路DCR 通過CT 淚道造影引導(dǎo)，以中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁的附著處為參考，精準(zhǔn)定位手術(shù)切口及大小，可避免過多損傷，減輕患者術(shù)后疼痛[5-7]；同時，以完全暴露淚囊為前提做足夠大小的骨窗，一般直徑在10 mm 左右，可避免過大骨窗造成損傷和骨質(zhì)暴露，骨窗下緣盡量平直，利于翻轉(zhuǎn)淚囊瓣，從而縮短手術(shù)時間；此外，精準(zhǔn)裁剪淚囊黏膜瓣和鼻黏膜瓣，使其無張力端端吻合，并使用可吸收明膠海綿或生物粘連蛋白膠，可促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。

綜上所述，CT 淚道造影引導(dǎo)下精準(zhǔn)內(nèi)路及外路DCR治療慢性淚囊炎患者均具有良好的臨床效果，但精準(zhǔn)內(nèi)路DCR 更具優(yōu)勢，無皮膚切口，手術(shù)更直觀、微創(chuàng)，手術(shù)時間及住院時間更短，疼痛更輕，利于促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后恢復(fù)。