周權明，陳耀，黃建煌，康元寶，方志敏

莆田學院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemrrhage，HICH）是由血壓驟升所致，具有病情嚴重、起病急驟、致殘率高、復發(fā)率高、病死率高等特點，需盡早治療[1]。臨床常使用開顱血腫清除術治療HICH 患者，能徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，療效確切[2]。但該術式存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足，影響患者術后的早期恢復。立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術具有定位準確、操作簡單便捷、創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點，逐漸被應用于臨床?；诖?，本研究探討立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術與開顱血腫清除術治療HICH 患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2020年3月我院收治的84例HICH 患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各42例。試驗組男24例，女18例；年齡45～80歲，平均（58.64±6.48）歲；出血量31～85 ml，平均（38.65±1.24）ml。對照組男26例，女16例；年齡43～79歲，平均（58.58±6.42）歲；出血量30～87 ml，平均（38.74±1.21）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

納入標準：符合《內(nèi)科學》[3]中HICH 的相關診斷標準，并經(jīng)MRI 或顱腦CT 檢查確診；出血量≥30 ml；基底節(jié)區(qū)腦出血；發(fā)病24 h 內(nèi)手術；家屬已簽署知情同意書。排除標準：既往有精神疾患；合并凝血功能障礙；既往有開顱手術史；缺血性卒中；顱內(nèi)動脈瘤破裂；合并腦積水、血管畸形、腦出血急性期死亡。

1.2 方法

術前，兩組均接受常規(guī)對癥治療，如吸氧、降顱內(nèi)壓、脫水、控制血壓、預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂等。

對照組行開顱血腫清除術治療：術前行顱腦CT 檢查，明確血腫位置、范圍和最大層面，全身麻醉后，垂直血腫最大層面做一切口，暴露顱骨，電鉆顱骨鉆孔，用腰骨鉗將骨孔擴大成骨窗，銑刀銑下骨瓣，十字切開硬腦膜，明確腦穿針穿刺位置后，用吸引器清除血腫，沖洗術腔，常規(guī)放置引流管，縫合硬腦膜和切口。

試驗組行立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術治療：安裝定向儀框架后，對患者實施CT 掃描，以確定手術靶點，取血腫體積最大CT 掃描層面為穿刺點，靶點位置取血腫中心，計算X、Y、Z 三維坐標值；局部麻醉后，在距血腫較近位置用顱骨鉆孔穿刺，需避開重要功能區(qū)；按照靶點三維坐標適當調(diào)整定向儀導向裝置，在導絲引導下用8號引流管對血腫中心穿刺，緩慢抽吸，抽出1/3血腫，反復用0.9%氯化鈉注射液沖洗，留置、固定引流管；術后將尿激酶10萬U+5 ml 0.9%氯化鈉注射液配置成的混懸液經(jīng)引流管注入血腫腔內(nèi)，引流管夾閉2～4 h，每日注射2次，待血腫清除＞90%，拔除引流管。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組臨床指標（手術時間、住院時間）。（2）比較兩組血清指標：分別采集兩組術前及術后7 d 時的空腹靜脈血5 ml，離心取血清，使用酶聯(lián)免疫法測定血清S100-β 蛋白、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP），使用放射免疫分析法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）。（3）比較兩組預后效果：術后3個月時，以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，MRS）評估兩組預后情況，癥狀完全消失為0級；能完成日常工作和生活，癥狀輕微為1級；輕度殘疾，無需他人照料日常生活，但不能完成日常工作為2級；中度殘疾，能獨立行走，日常生活需幫助為3級；中重度殘疾，無法獨立行走，日常生活需照料為4級；重度殘疾，大小便失禁、需臥床，需他人看護照料為5級。（4）比較兩組術后再發(fā)出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

試驗組手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 住院時間（d）對照組 42 116.24±15.48 17.23±3.48試驗組 42 30.52±5.26 11.45±3.19 t 33.979 7.935 P 0.000 0.000

2.2 兩組血清指標比較

術前，兩組血清指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，試驗組血清hs-CRP、S100-β 蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清指標比較（±s）

表2 兩組血清指標比較（±s）

注：hs-CRP 為超敏C 反應蛋白，NSE 為神經(jīng)元特異性烯醇化酶

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） S100-β 蛋白（μg/L） NSE（μg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組 42 13.24±4.86 7.89±2.16 1.60±0.42 0.95±0.34 49.84±13.65 28.86±7.06試驗組 42 13.30±4.75 3.75±0.78 1.62±0.39 0.64±0.31 49.76±13.42 24.07±6.87 t 0.057 11.683 0.226 4.366 0.027 3.151 P 0.955 0.000 0.822 0.000 0.979 0.002

2.3 兩組預后比較

試驗組預后效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預后比較（例）

2.4 兩組并發(fā)癥比較

試驗組術后出現(xiàn)肺部感染2例，顱內(nèi)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），對照組術后出現(xiàn)再發(fā)出血3例，肺部感染5例，顱內(nèi)感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（10/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.459，P=0.035）。

3 討論

HICH 能夠在短時間內(nèi)引起腦組織不可逆性損傷，誘發(fā)偏盲、偏身感覺障礙等不良情況，具有較高的致殘率[4]。HICH 所致腦組織損傷的生理、病理過程復雜，除血腫直接損傷腦組織外，組織缺氧缺血、急性炎癥反應、血液毒性作用等亦可造成腦組織損傷[5]。治療HICH 患者的關鍵在于盡早清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，保護半暗帶細胞，盡可能減少血腫所致的周圍腦組織損傷，恢復神經(jīng)功能，降低病死率。開顱血腫清除術便于醫(yī)師在直視下清除血腫，有利于改善患者的病情，但需在全身麻醉下實施，手術創(chuàng)傷大、用時長，對患者的耐受性要求較高。

本研究結果顯示，試驗組手術時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率、hs-CRP、S100-β 蛋白、NSE 均低于對照組，預后效果優(yōu)于對照組，提示立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術治療HICH 患者的創(chuàng)傷小，能夠減輕炎癥反應，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進神經(jīng)功能恢復，改善預后。分析原因可能為，立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術實施時無需開顱，能夠減小手術創(chuàng)傷，同時，手術在局部麻醉下實施，可避免受全身麻醉藥物影響所致的心腦血管系統(tǒng)異常；基于三維坐標明確穿刺的血腫中心靶點，定位準確，能夠精確將吸引管和穿刺針置入血腫中心，不僅可避免損傷周圍腦組織，還能夠快速減少血腫量、解除血腫壓迫，降低炎癥介質(zhì)的表達[6]；此外，術中首次能夠吸出1/3以上血腫，不僅能避免術中復位過快、顱內(nèi)壓波動過大所致的其他意外，還能達到減壓的目的，加之術后利用溶栓藥物液化處理血腫，能夠徹底清除血腫，防止因血腫長期壓迫大腦神經(jīng)所致的壓迫性損傷，利于神經(jīng)功能恢復[6]。

綜上所述，與開顱血腫清除術比較，立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術治療HICH 患者的創(chuàng)傷小、炎癥反應輕，能夠減少并發(fā)癥發(fā)生，促進神經(jīng)功能恢復，縮短住院時間，改善預后。