鄒益鑫

豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

腹腔鏡膽囊切除術具有微創(chuàng)、術后疼痛輕、住院時間短和術后康復快等優(yōu)勢，但若術中膽囊三角解剖不當，則可能引發(fā)出血、膽漏或膽道損傷，未能妥善處理膽囊三角粘連則會增加中轉(zhuǎn)開腹的風險[1-2]。有研究指出，合理選擇手術入路對于提高腹腔鏡膽囊切除術的療效及安全性具有十分重要的作用[3]。本研究探討不同解剖入路對慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者手術療效的影響，旨在為提高腹腔鏡膽囊切除術治療效果和改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年12月我院普外科收治的84例慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，按隨機信封法分為對照組與試驗組，各42例。試驗組男24例，女18例；年齡24～60歲，平均（40.12±5.79）歲，病程0.5～7.0年，平均（1.86±0.59）年。對照組男25例，女17例；年齡25～58歲，平均（40.32±5.63）歲；病程0.5～6.0年，平均（1.79±0.62）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

納入標準：符合慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的相關診斷標準[4]；擬行腹腔鏡膽囊切除術治療；知情同意。排除標準：合并膽總管結(jié)石；伴嚴重肝、腎功能不全或血液系統(tǒng)疾?。挥懈共渴中g史；精神異常。

1.2 方法

術前，所有患者均監(jiān)測生命體征，開展體格、血常規(guī)、肝功和影像學檢查，預防性應用抗生素，實施對癥治療，常規(guī)禁食禁飲。

試驗組行膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療：給予患者氣管插管全身麻醉、常規(guī)消毒鋪巾，取頭高腳低位，選擇四孔法入腹，臍上（或臍下）做切口，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡鏡頭、10 mm Trocar；于劍突下做10 mm 切口，置入腹腔鏡后進行探查，觀察有無粘連、水腫、充血等；選定鎖骨中線、腋前線、右肋弓下交界下方做5 mm 切口，置入腔鏡探查膽囊壺腹部，翻轉(zhuǎn)牽拉并暴露膽囊后三角區(qū)，鈍性分離膽囊后三角內(nèi)疏松組織，暴露壺腹部及膽囊管，明確膽囊管、膽總管及其解剖關系；離斷膽囊管、夾閉膽囊血管后解剖直至壺腹部；剝除膽囊，于切口取出，止血、沖洗腹腔；如膽囊周圍粘連難以辨認的解剖結(jié)構，切除膽囊并明確解剖關系后對膽囊管做離斷處理；隨后置管引流、逐層縫合并依據(jù)腹腔引流量確定拔管時間。

對照組行經(jīng)膽囊三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療：麻醉、體位及建立氣腹的方法同試驗組，入腹后充分暴露膽囊三角、肝門，以膽囊三角入路打開漿膜層，觀察解剖結(jié)構，夾閉該處動脈，切除膽囊后置管引流，術畢。

術后均禁食禁飲，排氣后進食，給予抗感染治療，觀察切口變化，并鼓勵患者早期進行活動。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組圍手術期指標，包括手術耗時、出血量、腸功能恢復及住院時間。（2）比較兩組血清炎癥介質(zhì)指標水平：分別于術前及術后12 h 于晨起空腹狀態(tài)下采集患者肘靜脈血5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，以免疫比濁法測定C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平。（3）比較兩組并發(fā)癥（膽管損傷、出血）及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期指標比較

試驗組手術耗時、腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組，出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

住院時間（d）試驗組 42 36.09±5.42 35.17±7.11 25.12±5.24 6.58±1.09對照組 42 48.75±4.90 46.59±6.54 30.57±5.60 8.70±0.94 t 11.299 7.661 4.605 9.546 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術耗時（min）出血量（ml）腸功能恢復時間（h）

2.2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)指標水平比較

術前，兩組血清炎癥介質(zhì)指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后12 h，兩組血清炎癥介質(zhì)水平均高于術前，但試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)指標水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)指標水平比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；IL-6 為白細胞介素-6，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，CRP 為C 反應蛋白

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）術前 術后12 h 術前 術后12 h 術前 術后12 h試驗組 42 8.19±2.21 13.04±3.32a 15.08±3.42 18.44±4.92a 6.02±1.58 8.50±1.28a對照組 42 8.20±2.07 15.45±3.28a 14.87±4.05 22.24±5.81a 5.74±1.63 9.82±0.96a t 0.021 3.347 0.257 3.235 0.799 5.347 P 0.983 0.001 0.798 0.002 0.426 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹情況

兩組膽管損傷、出血、中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術治療時，經(jīng)臍部置入鏡面與肝臟臟面幾乎垂直，會導致視野受限，膽囊三角區(qū)域出現(xiàn)粘連時會嚴重影響術野，增加辨認難度，易引發(fā)血管或膽管損傷事件[5]。膽囊后三角結(jié)構清晰且相對寬大，經(jīng)膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術能確保術野清晰，增大解剖空間，對于辨認“三管一壺腹”并明確毗鄰關系具有十分重要的作用，利于術中操作，能在一定程度上提高手術安全性[6]，這也是本研究中試驗組無膽道損傷和中轉(zhuǎn)開腹事件發(fā)生的主要原因。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術耗時、腸功能恢復時間、住院時間短于對照組，出血量少于對照組，提示試驗組手術方案治療慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石能縮短手術時間，利于術后恢復，且安全性高。膽囊后三角入路底部寬大，膽囊動脈幾乎不會出現(xiàn)，膽囊炎癥對結(jié)構影響小，解剖位置相對固定，易滿足操作需求，因而能有效縮短手術耗時，減輕對慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者腸道功能的影響，利于術后恢復。手術會造成一定損傷，引發(fā)機體炎癥反應，且創(chuàng)傷越大術后暫時性炎癥反應越嚴重[7-8]。本研究結(jié)果還顯示，兩組術后12 h血清IL-6、TNF-α、CRP水平均高于術前，表明無論何種入路均會損傷機體，引發(fā)炎癥反應，但試驗組指標水平低于對照組，提示膽囊后三角入路對術后炎癥反應的影響較小，因此，我們認為膽囊后三角入路創(chuàng)傷相對較小，可在一定程度上保護膽囊動脈，減少對機體組織、內(nèi)分泌系統(tǒng)及相關細胞因子的影響，因而能減輕術后炎癥反應。

綜上所述，膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，能縮短手術時間，減輕機體炎癥反應，促進恢復，且安全性高。