聞武 ，蔡方剛，郭平凡

1 福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)院·福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院長(zhǎng)樂(lè)分院心胸血管外科 （福建福州350200）；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 （福建福州 350005）

下肢慢性靜脈疾病（chronic venous disease，CVD） 是最常見(jiàn)的血管外科疾病之一。Rabe 和Pannier[1]的研究指出，大約25%的成年人患有靜脈曲張和（或）靜脈引起的水腫傾向，大約5%的成年人患有更晚期的靜脈疾病，包括皮膚變化，直至潰瘍。Vuylsteke 等[2]的研究指出，亞洲患者CVD 患病率最低（52%），東歐患者最高（70%）。19.8%的亞洲患者和29.9%的東歐患者均發(fā)生了伴有水腫、營(yíng)養(yǎng)變化或潰瘍的顯著疾病。Javier 和Ortiz[3]統(tǒng)計(jì)得出，在拉丁美洲，大約64%的成年人有C2或更糟的癥狀（見(jiàn)表1）。我國(guó)目前鮮有CVD 發(fā)病率的大宗臨床報(bào)道。CVD 的臨床表現(xiàn)多樣，包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、淺表靜脈曲張、水腫、皮膚色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮病，以及嚴(yán)重情況下的靜脈潰瘍，其中以下肢淺靜脈曲張最為多見(jiàn)。CVD 的診斷基于病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，雖然多普勒超聲是無(wú)創(chuàng)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但在排除有無(wú)髂靜脈疾病、血栓后綜合征、下腔靜脈疾病等方面，下肢深靜脈順行造影的作用最為顯著。因此，在下肢靜脈曲張患者術(shù)前明確其病因，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。基于此，本研究選取2020年1月至2021年4月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的850例（1 300條患病下肢）以下肢靜脈曲張為首發(fā)癥狀的就診患者，根據(jù)下肢深靜脈順行造影的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)靜脈曲張的病因進(jìn)行分析和分類，探討下肢深靜脈順行造影在下肢慢性靜脈疾病中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 CVD 的CEAP 分類與臨床表現(xiàn)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的850例（1 300條患病下肢）以下肢靜脈曲張為首發(fā)癥狀的就診患者，其中男375例（605條下肢），女475例（695條下肢）； 年齡17～91歲，平均（58.7±11.3）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） （24.5±3.0）kg/m2；病變位于左下肢257例，右下肢143例，雙下肢450例；臨床表現(xiàn)包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、淺表靜脈曲張、水腫、皮膚色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮病、白色萎縮，以及嚴(yán)重的已愈合潰瘍和活動(dòng)性潰瘍。

1.2 儀器與材料

儀器采用西門子數(shù)字化X 線攝影透視系統(tǒng)（Luminos dRF Max，德國(guó)）；造影劑采用非離子型的碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027，規(guī)格350 mgI/ml），該造影劑較安全、無(wú)毒且過(guò)敏率極低；此外，還需準(zhǔn)備自制助推器、100 ml 0.9%氯化鈉注射液（福建天泉藥業(yè)，批號(hào)2106252，規(guī)格100 ml：0.9 g）、一次性注射器（KDL，規(guī)格10、50 ml）、8#頭皮針（KDL，規(guī)格0.8×28）、無(wú)菌棉簽（閩芝醫(yī)療，批號(hào)20200903）、75%醫(yī)用乙醇（利爾康，批號(hào)20200103S，規(guī)格60 ml），以及膠布。

1.3 造影方法

所有患者于造影前均被告知檢查方法和內(nèi)容，以及注射造影劑的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。造影前用0.9%氯化鈉注射液將碘佛醇注射液稀釋成濃度為50%的碘佛醇稀釋液，單側(cè)肢體注射量為100 ml，雙側(cè)肢體為200 ml；患者于造影前0.5 h 口服西替利嗪5 mg（UCB Farchim SA，批號(hào)302420，規(guī)格10 mg），靜脈推注地塞米松5 mg（鄭州卓峰制藥，批號(hào)210224186，規(guī)格1 ml：5 mg），防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生；囑患者平臥于檢查床上，取頭高足低30°臥位，訓(xùn)練其做Valsalva 動(dòng)作（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作），患肢處于不著力放松狀態(tài)，于足踝上方結(jié)扎止血帶，常規(guī)消毒；由造影醫(yī)師于患者足背淺靜脈穿刺8#頭皮針并固定妥當(dāng)，推注前注意回抽有無(wú)血液回流；先快速持續(xù)推注50 ml 碘佛醇稀釋液，然后將注射器置入自制助推器中，繼續(xù)注入剩余50 ml 碘佛醇稀釋液；X 線下動(dòng)態(tài)觀察靜脈顯影情況，選取最佳時(shí)機(jī)，在顯影最清晰的狀態(tài)下，依次于小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿、盆腔攝正位片；當(dāng)髂股靜脈瓣膜顯影時(shí)，囑患者做Valsalva 動(dòng)作，觀察深靜脈及隱股靜脈瓣膜處有無(wú)反流，同時(shí)測(cè)量瓣膜反流持續(xù)時(shí)間及程度[5]；放平檢查床，擠壓患者的小腿腓腸肌，觀察髂靜脈通暢情況，必要時(shí)取輕微頭低足高位；檢查結(jié)束后，采用以膠布固定的棉簽按壓穿刺處5 min，囑患者多飲水，以利于造影劑的排出。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：深靜脈全程通暢，深靜脈主干增粗呈直管狀擴(kuò)張，股-腘靜脈管徑幾乎與髂外靜脈相仿，靜脈瓣膜模糊或消失，失去竹節(jié)狀外觀，大隱靜脈呈曲張狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)張呈囊狀[5-6]；做Valsalva動(dòng)作時(shí)，深靜脈瓣膜可見(jiàn)造影劑反流，反流持續(xù)時(shí)間均＞1 s。（2）單純淺靜脈曲張：造影劑在深靜脈內(nèi)順利上行，全程通暢；深靜脈粗細(xì)均勻，管腔及管壁正常；各瓣膜顯影清晰，呈“竹節(jié)狀”外觀；若有穿支靜脈功能不全，可見(jiàn)穿支靜脈顯影；造影劑由深靜脈向淺靜脈內(nèi)逆流，淺靜脈提前顯影，迂曲、擴(kuò)張、呈蚯蚓狀，部分可見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張；做Valsalva 動(dòng)作時(shí)可見(jiàn)造影劑沿隱股靜脈瓣逆流，時(shí)間＞0.5 s。（3）髂靜脈壓迫綜合征：髂靜脈近端顯影不清，壓迫遠(yuǎn)端增寬，呈喇叭口樣改變；受壓靜脈內(nèi)見(jiàn)不同程度的點(diǎn)狀或多處充盈缺損；受壓髂靜脈完全閉塞；髂內(nèi)靜脈、腰升靜脈或盆腔大量側(cè)支循環(huán)顯影；造影劑排空延遲或潴留。（4）血栓后綜合征：造影劑回流緩慢，病變段深靜脈管壁僵硬、毛糙，主干管腔閉塞或不規(guī)則狹窄，可見(jiàn)充盈缺損，形成“軌道征”；部分呈再通后深靜脈瓣膜影消失，失去“竹節(jié)狀”外觀，深靜脈—深靜脈或深靜脈—淺靜脈之間的側(cè)支形成或伴有曲張靜脈。（5）原發(fā)性下肢深靜脈無(wú)瓣膜癥：影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全相似，深靜脈主干全程通暢，管徑明顯擴(kuò)張，無(wú)瓣膜影可見(jiàn)，且無(wú)任何血栓形成后遺癥跡象，淺靜脈曲張嚴(yán)重。（6）先天性靜脈畸形骨肥大綜合征：深靜脈部分缺如或狹窄，下肢后外側(cè)淺靜脈曲張、畸形。（7）布加綜合征：下肢造影表現(xiàn)與淺靜脈曲張類似，但患者常伴有腹壁靜脈曲張、肝功能異常等，需進(jìn)一步行經(jīng)股靜脈下腔靜脈造影，可發(fā)現(xiàn)肝后下腔靜脈狹窄或閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別CVD 患者的CEAP 分類比較

男性CVD 患者的CEAP 分類情況優(yōu)于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同性別患者的CEAP 分類比較（條）

2.2 造影結(jié)果

1 300條患病下肢的造影成功率為100%，其中60條為術(shù)后（術(shù)后1～40年）復(fù)發(fā)，占4.6%。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全870條（66.9%，見(jiàn)圖1），單純淺靜脈曲張98條（7.5%，見(jiàn)圖2），大部分行“大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫+曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫+泡沫硬化劑注射術(shù)”治療，對(duì)美容有要求的C1、C2類女性患者行“彩色多普勒超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射術(shù)”治療。

圖1 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

圖2 單純大隱靜脈曲張

髂靜脈壓迫綜合征227條（17.5%，見(jiàn)圖3），包括左側(cè)205條、右側(cè)10條、雙側(cè)12條。此類患者造影均提示髂靜脈壓迫綜合征，常規(guī)行腎動(dòng)脈至股骨大轉(zhuǎn)子電子計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（computer tomography venography，CTV），并進(jìn)一步評(píng)估髂壓程度及側(cè)支循環(huán)情況，壓迫＞50%且側(cè)支循環(huán)豐富的患者均先行“髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)”治療，術(shù)后規(guī)律口服利伐沙班抗凝至少1個(gè)月后，再二次處理曲張靜脈，術(shù)后至少抗凝3個(gè)月；壓迫≤50%的患者不予處理髂靜脈，一期處理曲張靜脈。

圖3 左髂靜脈壓迫綜合征

血栓后綜合征93條（7.2%，見(jiàn)圖4），包括左側(cè)56條、右側(cè)11條、雙側(cè)26條。符合手術(shù)條件的，如Ⅰ型、部分Ⅱ型患者[5]，行“球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)”治療，后續(xù)予長(zhǎng)期“穿彈力襪+抗凝+改善循環(huán)”治療；其他類型的患者建議長(zhǎng)期“穿彈力襪+抗凝+改善循環(huán)”治療；3例患者合并“易栓癥”（由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓塞性疾病的一種病理狀態(tài)），予長(zhǎng)期預(yù)防性抗凝治療。

圖4 血栓后綜合征

其他疾病（原發(fā)性下肢深靜脈無(wú)瓣膜癥、先天性靜脈畸形骨肥大綜合征、布加綜合征）12條（0.9%）。其中，原發(fā)性下肢深靜脈無(wú)瓣膜癥3條（2例，男、女各1例，男21歲，女17歲），患者均有家族史，病史較長(zhǎng)，均要求行“曲張靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)”治療；先天性靜脈畸形骨肥大綜合征1條（見(jiàn)圖5），患肢為左下肢，常規(guī)行“左下肢動(dòng)脈造影”排除動(dòng)靜脈漏后，行“畸形血管硬化劑注射術(shù)”治療；布加綜合征4例（8條），術(shù)前常規(guī)查主動(dòng)脈弓至股骨大轉(zhuǎn)子CTV，多次行“下腔靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)”。

圖5 先天性靜脈畸形骨肥大綜合征

合并癥：腘靜脈瘤6條（見(jiàn)圖6），予先行“腘靜脈瘤切除成形術(shù)”，二期處理曲張靜脈；大隱靜脈瘤10條，予徹底切除（見(jiàn)圖7）；盆腔淤血綜合征17例，造影見(jiàn)盆腔大量曲張靜脈，腎動(dòng)脈至股骨大轉(zhuǎn)子CTV 見(jiàn)卵巢靜脈明顯擴(kuò)張，盆腔大量曲張靜脈形成，9例伴有不同程度的下腹部悶痛、痛經(jīng)或性交痛，部分患者有外陰部或大腿前內(nèi)側(cè)靜脈曲張，予行“盆腔靜脈+卵巢靜脈彈簧圈、明膠海綿、硬化劑栓塞術(shù)”治療，8例無(wú)癥狀患者未予處理盆腔淤血綜合征，定期隨訪；雙下腔靜脈2例，下腔靜脈造影進(jìn)一步明確（見(jiàn)圖8），無(wú)癥狀，未處理。

圖6 腘靜脈瘤

圖7 大隱靜脈瘤

圖8 雙下腔靜脈

3 討論

CVD 是臨床最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率在西方國(guó)家中較高[7]。靜脈曲張影響到美國(guó)超過(guò)2 500萬(wàn)的成年人，超過(guò)600萬(wàn)人患有晚期靜脈疾病[8]。圣地亞哥人口研究顯示，該地區(qū)人群中靜脈疾病的患病率為81%，且51.6%的被評(píng)估者存在蜘蛛靜脈，23.3%存在靜脈曲張，6.2%存在晚期靜脈疾?。òㄋ[、營(yíng)養(yǎng)性皮膚變化和活動(dòng)性或愈合的潰瘍）[9]。愛(ài)丁堡靜脈研究中，57.8%的CVD 患者在平均13.4年隨訪后發(fā)展到更高的CEAP 或出現(xiàn)新的靜脈曲張，年進(jìn)展率為5%[10-11]。家族史、深靜脈血栓形成史、超重和淺表靜脈反流都與該病進(jìn)展相關(guān)。波恩靜脈研究中，32%的早期疾?。–2）和大隱靜脈反流的患者在6年內(nèi)會(huì)發(fā)展到更高的CEAP 類別[12]。

目前，臨床尚未明確CVD 的病因，雖然大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素已被公認(rèn)，包括遺傳、高齡、女性、肥胖、妊娠、長(zhǎng)期站立和缺乏體育活動(dòng)[1，13-16]。Santler 和Goerge[15]的研究指出，女性CVD 患病率高于男性，本研究結(jié)果與其相似；該研究同時(shí)指出，妊娠會(huì)顯著增加女性患CVD 的風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究顯示，女性和男性的患病率無(wú)明顯差異[17]，故臨床對(duì)于性別在CVD 發(fā)病中的作用仍存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究。

CVD 的病理生理學(xué)表現(xiàn)為慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）引起的靜脈高壓，這是由靜脈瓣膜反流或靜脈阻塞引起的,而且CVD 病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，進(jìn)展高度可變[18]，復(fù)發(fā)率高，特別是靜脈曲張（C2）和靜脈潰瘍（C5、C6）更容易復(fù)發(fā)[19]。疾病復(fù)發(fā)的原因包括創(chuàng)傷所致的新生血管形成[20]，隱靜脈各屬支未進(jìn)行確切結(jié)扎及瓣膜功能不全的穿通支靜脈未妥善處理。因此，全面了解下肢靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是降低CVD 復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

CVD 的影像學(xué)檢查主要包括下肢深靜脈造影、彩色多普勒超聲、CTV。彩色多普勒超聲由于簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、非侵入性的特點(diǎn)，有逐漸取代靜脈造影的趨勢(shì)，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床；但該檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，易受腸內(nèi)氣體干擾，且與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平有很大的關(guān)聯(lián)，檢查時(shí)也不能為血管外科醫(yī)師留存實(shí)時(shí)、客觀的影像學(xué)資料[21]。CTV 一般在其他影像學(xué)檢查提示髂靜脈及以上大靜脈、盆腔靜脈有問(wèn)題時(shí)作為進(jìn)一步確診的檢查方法，該檢查價(jià)格較昂貴，一般不作為常規(guī)檢查方法。

目前，下肢深靜脈順行造影仍然是CVD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)髂靜脈壓迫綜合征和血栓后綜合征。髂靜脈由于特殊的解剖位置關(guān)系，彩色多普勒超聲檢查容易漏診，導(dǎo)致下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)，甚至術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓；若漏診血栓后綜合征，行“大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+點(diǎn)狀剝脫術(shù)”后將導(dǎo)致下肢靜脈無(wú)回流通路，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

綜上所述，清晰的下肢深靜脈順行造影結(jié)果為制定診療方案提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)，有助于明確靜脈曲張的病因，避免手術(shù)的盲目性和片面性，進(jìn)而降低誤診率、漏診率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。盡管有造影劑過(guò)敏和造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谠煊扒坝桀A(yù)防性抗過(guò)敏、檢查后囑患者多飲水的預(yù)防措施，本研究均未出現(xiàn)以上風(fēng)險(xiǎn)。下肢深靜脈順行造影具有操作方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢(shì)，可觀察到下肢靜脈的全貌，且圖像清晰度高、射線量小，有助于臨床醫(yī)師對(duì)患肢靜脈系統(tǒng)有較直觀的認(rèn)識(shí)，有助于明確下肢慢性靜脈疾病的病因，對(duì)臨床治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。