岳新

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450000)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》闡述內(nèi)科疾病證候、病因病機(jī)和證治規(guī)律等，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科的臨床實(shí)踐予以指導(dǎo)，能系統(tǒng)性反映中醫(yī)的臨床思維與辨證論治規(guī)律[1-2]。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程內(nèi)容是內(nèi)科專業(yè)基礎(chǔ)理論、各臟腑系統(tǒng)主要病證基本知識(shí)與辨證論治規(guī)律[3]。結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容開展教學(xué)，能使中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生掌握內(nèi)科常見疾病證候、病因、病機(jī)、辨證論治、處方用藥知識(shí)以及部分難治疾病和危急重癥診治，并熟悉中醫(yī)治療內(nèi)科疾病思維與實(shí)操程序[4]。關(guān)于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的傳統(tǒng)教學(xué)模式多為單調(diào)重復(fù)書本內(nèi)容、填鴨式教學(xué)，因過于僵化、簡(jiǎn)單，一定程度上降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，加上臨床實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)相對(duì)較少，導(dǎo)致學(xué)生在畢業(yè)后不會(huì)看病、中醫(yī)辯證思維的能力相對(duì)較弱、臨床應(yīng)變能力較差，而以上現(xiàn)象已經(jīng)逐漸變?yōu)橹嗅t(yī)高等院校臨床畢業(yè)生的通病[5-6]。怎樣提高中醫(yī)類專業(yè)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量，更大限度地提高學(xué)生對(duì)所學(xué)專業(yè)的感悟度、認(rèn)同度與領(lǐng)悟度，培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)類復(fù)合人才，是急需解決問題之一。中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)模式是在中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)的理論指導(dǎo)下建立的中西醫(yī)教學(xué)活動(dòng)的基本程序和范式[7]。中西結(jié)合教學(xué)模式可使學(xué)生對(duì)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病精髓的理解更加深刻，西醫(yī)辨病的手段和方式結(jié)合中醫(yī)的望聞問切可輔助中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生準(zhǔn)確把握《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》與疾病之間的結(jié)合點(diǎn)，使《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容與臨床實(shí)踐內(nèi)容以恰當(dāng)比例相得益彰[8-9]。

1 理論與臨床并重，中西醫(yī)結(jié)合模式

多數(shù)教師在應(yīng)用中西結(jié)合模式開展《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教授過程時(shí)會(huì)進(jìn)入一個(gè)誤區(qū)，即先講述中醫(yī)疾病，后講述西醫(yī)相關(guān)疾病概念與治療[10-11]。筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)模式不僅應(yīng)與治療結(jié)合，更應(yīng)與理論結(jié)合。以脾胃系統(tǒng)疾病中胃痛為例，在簡(jiǎn)述胃痛概念與歷代沿革后，提問：為什么胃痛別名為心口疼？為什么到《蘭室密藏》一書時(shí)才有“胃脘痛”一門，而之前多以“心痛”作名？讓學(xué)生自己體會(huì)產(chǎn)生誤解的原因：心臟和胃位置較為接近，臨床多數(shù)認(rèn)為自己胃痛的患者，其實(shí)屬于心絞痛或者心肌梗死發(fā)作引起的疼痛，如不典型心絞痛，其疼痛范圍可由肚臍到下嘴唇。講述這類改變，旨在教導(dǎo)學(xué)生在臨床見到年齡較大、身體較為肥胖或具有心臟病史的“胃痛”者，注意心電圖檢查，以排除心臟方面疾病。講述胃痛西醫(yī)學(xué)的相關(guān)疾病，如萎縮性胃炎，強(qiáng)調(diào)萎縮性胃炎重要特點(diǎn)為胃固有腺體萎縮，以至于胃酸分泌不足，與中醫(yī)胃陰不足的理論及表現(xiàn)相似。同時(shí)，胃陰不足患者會(huì)有陰虛表現(xiàn)，如乏力、消瘦、陰虛內(nèi)熱伴低燒等，與西醫(yī)學(xué)中惡病質(zhì)具有一定關(guān)聯(lián)性，符合萎縮性胃炎合并腸上皮化是“胃癌前期狀況”的理論。中西醫(yī)結(jié)合模式在教學(xué)中的正確方式為，在講述中醫(yī)理論知識(shí)期間穿插西醫(yī)理論知識(shí)以輔助中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生更好地理解中醫(yī)理論知識(shí)。

1.1 做好學(xué)情分析便于因材施教

據(jù)悉，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》一般在五年制學(xué)習(xí)中的第三學(xué)年上半學(xué)期開課，此時(shí)學(xué)生已學(xué)習(xí)大部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，如：中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中藥學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)等；而中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與經(jīng)典課，如：《內(nèi)經(jīng)》中各家學(xué)說一類的課程是放于第三學(xué)年上半學(xué)期，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)同步進(jìn)行；其他課程，如：《傷寒論》《金匱要略》等，因?qū)W時(shí)關(guān)系，將作為選修課或者限選課學(xué)習(xí)[12-13]。上述狀況導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》時(shí)，中醫(yī)基礎(chǔ)相對(duì)較薄弱，對(duì)于中醫(yī)學(xué)理論與觀念理解不夠透徹，甚至產(chǎn)生厭煩情緒，加上網(wǎng)絡(luò)、媒體等對(duì)于中醫(yī)的質(zhì)疑與指責(zé)，學(xué)生對(duì)于中醫(yī)的厭煩情緒增加。故在中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)模式中，應(yīng)合理安排《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》與其他課程學(xué)時(shí)及每個(gè)課時(shí)的內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)。

1.2 結(jié)合課時(shí)要求來著重講解

因中醫(yī)專業(yè)的特殊性，多數(shù)院校存在課時(shí)壓縮現(xiàn)象[14]。據(jù)悉，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的課程多設(shè)計(jì)為120 個(gè)課時(shí)，教材選用的是中國(guó)中醫(yī)學(xué)出版社的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，其分為上、下兩個(gè)部分，包括個(gè)論、總論等共8 章，收錄53 個(gè)中醫(yī)疾病，按照每個(gè)疾病3 個(gè)課時(shí)計(jì)算，全部?jī)?nèi)容講述完畢最少要159 個(gè)課時(shí)。因此，原有設(shè)計(jì)的120 個(gè)課時(shí)，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。針對(duì)此種狀況，多數(shù)院校多講述部分疾病，而針對(duì)瘧疾、遺精、陽痿等臨床涉及較少的疾病課程，多采用放棄講述的做法。然而，即使是少見疾病，也同樣是研究生入學(xué)考試以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的范疇；且減少基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)，對(duì)于中醫(yī)專業(yè)學(xué)生未來的臨床工作開展非常不利。針對(duì)此類狀況，筆者選用以下方式予以解決：

1.2.1 壓縮不必要課時(shí)，節(jié)約課堂的教學(xué)實(shí)踐

在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)教案中，一般有4 ～8 學(xué)時(shí)的病案講解，占用大量課堂教學(xué)實(shí)踐。利用課余時(shí)間安排和組織學(xué)生分組進(jìn)行病案分析，則可節(jié)省課堂教學(xué)實(shí)踐時(shí)間。如課下實(shí)施門診醫(yī)療模擬活動(dòng)：每次8 名到12 名學(xué)生，以分組討論的形式分析案例，選臨床病歷或教師模擬病人，學(xué)生模擬醫(yī)生，讓“病人”口述病情并輔以舌脈后，讓“醫(yī)生”實(shí)施理法方藥分析。與此同時(shí)，實(shí)施分組討論，以便對(duì)課上知識(shí)實(shí)施查漏補(bǔ)缺。此種模式可節(jié)省課堂教學(xué)時(shí)間，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)能增加學(xué)生對(duì)臨床診療工作的理解與認(rèn)知，并了解自身基礎(chǔ)知識(shí)的不足，以便獲取更好的學(xué)習(xí)效果?；蛘撸捎脫Q位教學(xué)法：針對(duì)某一疾病或?qū)W生感興趣的知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生課下充分準(zhǔn)備后分組討論；同時(shí)，教師以學(xué)生身份聽取匯報(bào)后提出問題并點(diǎn)評(píng)。該方法能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，通過多種途徑獲取知識(shí)并積極思考，且能增強(qiáng)學(xué)生的自主思維能力、開拓創(chuàng)新能力及表達(dá)能力。豐富課下活動(dòng)可節(jié)約課堂教學(xué)實(shí)踐時(shí)間。在此期間，對(duì)于重點(diǎn)疾病，應(yīng)予以深入教學(xué)；對(duì)于臨床少見疾病，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)主要知識(shí)框架，使學(xué)生具備最基礎(chǔ)的認(rèn)知。

1.2.2 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)理念，合理安排課時(shí)

傳統(tǒng)課時(shí)主要是結(jié)合疾病特點(diǎn)與教材篇幅制定的，其中針對(duì)癌癥、血癥等疾病一般安排6 個(gè)課時(shí)進(jìn)行講授。筆者認(rèn)為沒有這個(gè)必要。將肺癌作為例子，傳統(tǒng)教學(xué)模式為分類方式講解，而筆者一般多以癌癥相關(guān)內(nèi)容總結(jié)，從咳嗽到肺陰虧虛證進(jìn)行講解，而將肝癌的相關(guān)內(nèi)容總結(jié)至積聚范疇內(nèi)講述，在符合臨床疾病診療發(fā)展趨勢(shì)的同時(shí)，減輕學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

2 中西醫(yī)結(jié)合模式展望

西醫(yī)診斷指標(biāo)在中醫(yī)科研中的應(yīng)用效果為中西醫(yī)結(jié)合模式中的一項(xiàng)重要展望內(nèi)容。西醫(yī)科研經(jīng)實(shí)驗(yàn)而實(shí)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)和科研存在相同本質(zhì)屬性[15]。西醫(yī)科研項(xiàng)目可作為臨床實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目。①證本質(zhì)研究：西醫(yī)診斷指標(biāo)和中醫(yī)證型相關(guān)性一直屬于研究熱點(diǎn)，通過西醫(yī)診斷指標(biāo)找到中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中證物質(zhì)基礎(chǔ)，明確反映證候特點(diǎn)以及特異性診斷指標(biāo)，對(duì)于中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化與客觀化具有重要意義；西醫(yī)理念中的實(shí)驗(yàn)性、定量性和客觀性可為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的診療提供較為堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)，故中西醫(yī)結(jié)合模式為中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)架起了一座溝通的橋梁。②中醫(yī)藥作用機(jī)制研究：療效顯著的中醫(yī)藥物的西醫(yī)作用機(jī)制能作為多項(xiàng)研究生課題的中心內(nèi)容。

3 多種教學(xué)模式展望

在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)過程中，可基于中西醫(yī)結(jié)合模式靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法，進(jìn)一步增強(qiáng)教學(xué)效果。①以問題為導(dǎo)向教學(xué)法(PBL 模式)：其模式為“問題提出－學(xué)生查找相關(guān)資料－分組討論－教師總結(jié)”。PBL 模式以學(xué)生為主，教師為輔，可提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。②案例教學(xué)法：在教學(xué)期間將真實(shí)病例引入，以增強(qiáng)學(xué)生的理論聯(lián)合實(shí)際意識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)于所學(xué)知識(shí)的理解，縮短醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的過渡階段。③啟發(fā)式教學(xué)法：在教學(xué)時(shí)，結(jié)合教學(xué)大綱有目的性地引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)、自覺地掌握知識(shí)，不僅能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，還能激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性。④討論式教學(xué)法：其目的是提供思考問題與談?wù)搯栴}的機(jī)會(huì)，其模式為“指導(dǎo)選題－獨(dú)立探索－專題演示－課堂討論－總結(jié)提高”。該教學(xué)法不僅能提高學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，還便于新舊知識(shí)的整合。

中醫(yī)專業(yè)內(nèi)科學(xué)教學(xué)采用中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)模式可增強(qiáng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生辨證論治思維方式，利于中醫(yī)藥大學(xué)生全面發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)模式為中醫(yī)專業(yè)內(nèi)科學(xué)中的新型教學(xué)模式之一，仍處于初期階段，與其他教學(xué)模式相比較，需做進(jìn)一步改善。