張保平， 趙曉慶， 范萍

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院，廣東廣州 510168；2.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 511436；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510120）

腦卒中有高致死率、高致殘率的發(fā)病特點(diǎn)[1]。情志障礙是卒中后常見并發(fā)癥之一，輕則僅表現(xiàn)為失眠、情緒低落，重則發(fā)展至抑郁或焦慮。腦卒中后情志障礙可影響患者肢體功能康復(fù)及認(rèn)知功能的恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量。楊群玉教授為第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。楊群玉教授采用中藥辨治腦卒中后情志障礙有獨(dú)到之處，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “因病致郁”辨識(shí)腦卒中后情志障礙的病機(jī)

腦卒中后情志障礙可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“郁病”范疇。楊群玉教授根據(jù)《景岳全書·郁證》之“因病致郁”和“因郁致病”的觀點(diǎn)，從“因病致郁”認(rèn)識(shí)腦卒中后情志障礙的病機(jī)。腦卒中后情志障礙根據(jù)情志表現(xiàn)的不同，主要分為卒中后抑郁和卒中后焦慮，兩種狀態(tài)都常伴睡眠障礙。

1.1 卒中后抑郁 卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）也稱中風(fēng)后抑郁癥，以情緒低落、思維遲鈍、興趣減退為主要特征[2]，病多起于中風(fēng)本病，或因患者不能接受疾病給生活帶來的不便所致。楊群玉教授認(rèn)為PSD 屬于典型的“因病致郁”。多數(shù)中風(fēng)患者患病之后會(huì)出現(xiàn)肢體功能和/或語言等障礙，這突如其來的病變給患者帶來極大的打擊，給其生活、工作及溝通等帶來不便，致使患者產(chǎn)生擔(dān)心害怕、情緒低落、過度思慮等氣郁表現(xiàn)；少數(shù)患者因中風(fēng)累及額葉皮質(zhì)或基底節(jié)，出現(xiàn)人格變異。肝性條達(dá)而惡抑郁，木郁土壅，傷及脾運(yùn)，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，病變漸累及多臟；加之中風(fēng)絡(luò)阻而出現(xiàn)的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，合而為患，導(dǎo)致PSD。其根本病機(jī)在于肝郁脾虛，心神失于精血滋養(yǎng)，加之痰瘀互阻絡(luò)道，陰陽失交。

1.2 卒中后焦慮 卒中后焦慮（post-stroke anxiety disorder，PSAD）常表現(xiàn)為莫名的恐懼害怕、焦躁不安、過度擔(dān)心，常可伴有心悸、胸悶、手足心熱等自主神經(jīng)癥狀。焦慮是腦卒中后除抑郁外的又一常見癥狀。PSAD 易與PSD 共病，約有72%的抑郁患者伴發(fā)焦慮，59%的焦慮患者伴有抑郁，現(xiàn)常用的診斷量表和診斷標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)在診斷抑郁方面十分敏感，但缺乏特異性，因此導(dǎo)致一些PSAD未被鑒別出來[3]。楊群玉教授認(rèn)為，卒中病起之前患者即多見肝腎陰精俱不足，病起之時(shí)肝陽浮動(dòng)變生諸癥；或因病引動(dòng)肝風(fēng)，或邪隨陽化熱，邪與火熾，風(fēng)與痰結(jié)，傷腦竅，擾心神，發(fā)為莫名恐懼、虛煩不寧等癥。其與“驚悸”“百合病”等的病證表現(xiàn)更為相似，多與“郁病”相關(guān)，屬于變異的“郁病”?？傄蕴摶馂橄?，加之痰濁、血瘀、絡(luò)阻、氣郁等，合而為患，導(dǎo)致PSAD。其根本病機(jī)為肝腎陰虧，痰、郁、瘀結(jié)聚，致心脾失養(yǎng)，虛陽浮越。

2 “虛實(shí)分治”立腦卒中后情志障礙的治療方藥

不論P(yáng)SAD，亦或PSD，亦或腦卒中后單純的失眠，多虛實(shí)夾雜，遣方用藥時(shí)若過于追求面面俱到，則易被繁復(fù)的病情掣肘。臨床應(yīng)細(xì)分虛實(shí)主次，或重在補(bǔ)虛，或重在祛邪，根據(jù)病情的不同階段，動(dòng)態(tài)調(diào)整，或補(bǔ)或攻或攻補(bǔ)兼施，可事半功倍。

2.1 病實(shí)在肝郁和痰瘀，方選仲景“柴胡加龍骨牡蠣湯” 楊群玉教授認(rèn)為腦卒中后情志障礙，不論抑郁或焦慮，還是僅僅表現(xiàn)為夜眠不安，始病在“肝”。肝主疏泄，易氣結(jié)郁滯，易生郁火。治肝宜“和解”，故治療本病，重在疏肝解郁以治病先，選用柴胡加龍骨牡蠣湯以和解樞機(jī)，清熱通絡(luò)安神?！秱摗访健安窈育埞悄迪牅背鲎?07 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，由小柴胡湯加減而成[4]。柴胡加龍骨牡蠣湯在和解中寓有通陽和表，瀉熱清里，重鎮(zhèn)安神之義，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授稱之為“健腦方、調(diào)神方”，所治療疾病多與精神情志有關(guān)。方中以小柴胡湯和解樞機(jī)、疏泄肝膽，除胸滿之煩；郁金、石菖蒲祛痰醒神開竅；龍骨、牡蠣、磁石鎮(zhèn)靜安神，攝納心之浮陽；桂枝溫經(jīng)通陽化氣，茯苓健脾祛濕，合酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；丹參、大黃通腑泄熱活血化瘀；以生姜、大棗為引，以防重鎮(zhèn)苦寒之品損傷脾胃。

本病發(fā)于中風(fēng)之后，痰阻絡(luò)道，瘀血凝滯，痰、瘀多未能在前期治療中完全清除；且腦卒中后情志障礙的主要原因源自肢體功能等后遺癥給患者造成的心理影響，肝郁和痰瘀?；橐蚬?，故祛痰及化瘀之品，多貫穿于治療始終。楊群玉教授在應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療過程中，在病邪基本清除之后，常加健脾祛濕之品，以杜生濕之源；大便通導(dǎo)之后，藥中大黃常囑同煎，不宜后下，取其化瘀之功。

2.2 病虛則扶正，重在“滋陰血” 楊群玉教授認(rèn)為，腦卒中患者，多有高血壓病史，突發(fā)中風(fēng)，手足難動(dòng)，卒得之，多驚懼不安。其未病之前，機(jī)體常處于陰虛陽亢狀態(tài)，再兼疾病突襲，肝陽暴長，驟起之痰阻塞經(jīng)絡(luò)，變生諸癥。雖經(jīng)及時(shí)治療，亢陽能去，但改善既往肝陰不足之基礎(chǔ)，非一日之功。再兼疾病突襲，“恐”傷腎元，血賴陰精化生，肝腎俱虧，精血兩傷。朱丹溪在《格致余論》中提出了“陽常有余，陰常不足”的理論，陰是精血，陽指氣火，即由于精血虧損所產(chǎn)生的虛火。楊群玉教授認(rèn)為精血是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，不斷消耗，易損難復(fù)，故陰常不足；如不注意保養(yǎng)精血，嗜酒縱欲，傷戕過度，則陽氣易亢，虛火妄動(dòng)，故陽常有余?！瓣幤疥柮?，精神乃治”。朱丹溪的“陽有余陰不足”思想闡釋了腦卒中后情志障礙患者陰陽失衡，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣的原因。

“陰不足”需全面顧護(hù)調(diào)養(yǎng)，楊群玉教授方選二至丸加味，二至丸主要由女貞子、旱蓮草組成。女貞子性甘平，益肝補(bǔ)腎，冬至采集藥材；旱蓮草性甘寒，入腎補(bǔ)精，益下而榮上，夏至采集藥材。女貞子、旱蓮草兩藥合用，兼止血之功，原多用于肝腎陰虛兼有出血者?，F(xiàn)取其滋肝腎之陰，清浮越虛火，促陽入陰之效。但僅二至丸則藥單力薄，故常配左歸飲之純甘以壯水，補(bǔ)腎中真陰。在陰陽基本關(guān)系中，陽氣是主導(dǎo)，具有主動(dòng)性。全面“養(yǎng)陰”的實(shí)質(zhì)是保全精氣、正氣，“正氣”本身即包含了氣血陰陽。潛虛陽，益清陽，楊群玉教授常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，原治“火逆下之，因燒針煩躁者”，具有安神潛陽、鎮(zhèn)驚攝精之功效?！豆欧竭x注》謂：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義取重于龍、牡之固澀。仍標(biāo)之曰桂、甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈。故龍骨、牡蠣之純陰，必須籍桂枝、甘草之清陽，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽之機(jī)?！盵5]諸藥合用，效如桴鼓。

2.3 顧護(hù)脾胃并配合康復(fù)訓(xùn)練 腦卒中后情志障礙患者，多病情纏綿，經(jīng)久難愈。久病傷及后天之本，再加滋陰藥多礙脾胃，楊群玉教授在收功之方中，必加調(diào)理脾胃之品，以防病為食復(fù)。常合枳術(shù)湯，以健脾化痰通絡(luò)。另外，楊群玉教授強(qiáng)調(diào)腦卒中后情志障礙致病的主要因素源自肢體功能等后遺癥給患者造成的心理影響，肢體或語言等功能即便有少許改善，也可大大提高患者的自信心，故治療需積極配合針灸理療等肢體康復(fù)訓(xùn)練，以期達(dá)到良性循環(huán)。

3 病案舉例

患者梁某，男，47 歲?；颊哂懈哐獕翰∈?，性情急躁，喜飲酒，平時(shí)應(yīng)用降壓藥控制血壓在140～160/90～100 mmHg 之 間。2018 年4 月27 初診?；颊咦栽V2個(gè)月前突然出現(xiàn)右側(cè)丘腦出血，致左側(cè)肢體偏癱，情緒極為焦躁不安，動(dòng)則罵人摔物。經(jīng)及時(shí)治療，肢體運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)，情緒較前好轉(zhuǎn)。但失眠逐漸加重，惡夢(mèng)頻作，時(shí)有頭暈，心悸心煩。曾服用佳樂定等藥治療，雖失眠見改善，但患者不耐佳樂定引起的頭目昏沉不適，要求中藥治療。就診時(shí)癥見：左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能異常?；颊咔榫w不穩(wěn)定，易哭易怒，嚴(yán)重失眠，惡夢(mèng)頻作，時(shí)有胸悶氣短，頭暈?zāi)X脹，腰酸乏力，納食差，大便偏干。舌紅苔薄質(zhì)干，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：腦卒中后情志障礙；中醫(yī)診斷：郁證（肝經(jīng)實(shí)火，有肝腎陰傷）。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯合二至丸加減，方藥如下。處方：柴胡10 g，夏枯草15 g，煅龍骨、牡蠣各30 g（先煎），磁石20 g（先煎），丹參15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，鹽女貞子20 g，旱蓮草20 g，玄參15 g，白芍15 g，川楝子5 g，甘草10 g。共處方14 劑，水煎，取藥汁300 mL，分兩次溫服，每次150 mL。同時(shí)囑患者繼續(xù)進(jìn)行肢體功能康復(fù)治療。

2018 年5 月12 日二診?；颊咔榫w較前穩(wěn)定，自感胸悶氣短及惡夢(mèng)減輕，出現(xiàn)耳鳴，大便轉(zhuǎn)爛。余癥大致同前，舌紅苔薄干，脈弦細(xì)?？紤]肝熱邪去，肝腎之陰及脾胃受損，上方去玄參、川楝子、夏枯草、磁石、石菖蒲，加生地黃15 g、酒山茱萸肉15 g、山藥20 g、茯苓30 g、陳皮10 g。共處方14劑，煎服法同前。

2018 年5 月26 日三診。患者肢體功能進(jìn)一步改善，緩慢行走時(shí)和正常人無異，情緒基本穩(wěn)定，失眠改善，有夢(mèng)但夢(mèng)已不驚，頭暈?zāi)X鳴腰酸有減，納呆，食則腹脹，大便偏爛。舌淡紅苔薄，脈細(xì)。滋腎養(yǎng)肝理脾有效，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯合二至丸與左歸飲配合枳術(shù)丸加減善后；繼續(xù)針灸康復(fù)改善患者肢體功能；囑患者堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平片），每次5 mg，每日1次。配合八段錦鍛煉以調(diào)心凝神，并保持起居規(guī)律。中藥調(diào)整如下：桂枝10 g，煅龍骨、牡蠣各30 g（先煎），鹽女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地黃15 g，酒山茱萸肉15 g，山藥15 g，白術(shù)30 g，枳實(shí)10 g，太子參30 g，丹參15 g，炙甘草5 g。共處方14劑，煎服法同前。

2018年6 月9 日四診：患者諸癥悉減，仍訴不能熟睡，有力不從心感。上方配服丸藥，開處3 個(gè)月的劑量。囑患者堅(jiān)持八段錦調(diào)心凝神，堅(jiān)持肢體康復(fù)鍛煉以收完工。3個(gè)月后隨診，患者已完全恢復(fù)正常，囑平穩(wěn)控制血壓，低鹽低脂飲食，戒酒，調(diào)適生活，預(yù)防再次中風(fēng)。

按：本病案患者47 歲，平素性格急躁，有高血壓病史，突發(fā)腦出血，難以接受病情?？紤]其病機(jī)為未病之前，機(jī)體即處于陰虛陽亢狀態(tài)，再兼疾病突襲，肝陽暴長，驟起之痰阻塞經(jīng)絡(luò)，變生諸癥。經(jīng)及時(shí)治療，亢陽去絡(luò)道通，患者肢體活動(dòng)改善，躁狂改善。但既往肝陰不足之基礎(chǔ)未改善，再兼疾病突襲，“恐”傷腎元，血賴陰精化生，肝腎俱虧，精血難養(yǎng)心神，兼之病起之痰，經(jīng)絡(luò)難以完全肅清，虛陽浮越，陽氣入陰之路更難，故見頑固失眠，時(shí)不時(shí)有噩夢(mèng)恐懼感。先以柴胡加龍骨牡蠣湯合二至丸，以和肝為主治療，兼養(yǎng)肝腎之陰；繼以桂枝甘草龍骨牡蠣湯降逆沖以提振心陽，二至丸配左歸飲養(yǎng)肝腎之陰精，清浮越之虛火；最后以枳術(shù)丸調(diào)理脾胃，健脾祛濕杜生痰之源；調(diào)整生活方式以防再次中風(fēng)。