王麗瑩， 靳利利， 何鑫（指導(dǎo)：王清海）

（1.廣州中醫(yī)院大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

中醫(yī)學(xué)的心系以心、血、脈三位一體為生理基礎(chǔ)，這三者出現(xiàn)的病變統(tǒng)稱為心系疾病。心系疾病包涵現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心血管疾病。王清海教授為首屆鄧鐵濤中醫(yī)醫(yī)學(xué)獎獲得者，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科“中醫(yī)心病學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人，是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想以及臨床經(jīng)驗繼承的指導(dǎo)老師。王清海教授早年曾拜于中醫(yī)泰斗鄧鐵濤教授門下，并拜陜西中醫(yī)學(xué)院張學(xué)文教授為師，精研中醫(yī)經(jīng)典，兼收并用，深入研究中醫(yī)理論和歷代名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗。王清海教授在傳承導(dǎo)師經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，積累了豐富的運用中醫(yī)藥治療高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等方面的經(jīng)驗，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論逐步創(chuàng)新，創(chuàng)造性地提出高血壓“脈脹理論”及血脈辨證，逐步形成了獨特的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)探析如下。

1 治療心系疾病非溫不通

心系以心、血、脈三位一體為生理基礎(chǔ)，這三者構(gòu)成的相對獨立的生理功能主要體現(xiàn)在心主血脈。心主血脈包括主血和主脈兩個方面。心主血包括主血液的生成和血液運行，其中“心化血”的過程是通過陽之氣化，使先天、后天之精赤化成血。心主行血取決于心陽溫通的作用，心陽不宣，鼓動無力，血行澀滯，則會出現(xiàn)胸痹、心痛、脈結(jié)代、脈痹等病證?！鹅`樞·厥論》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。脈為血之府，由心而發(fā)，心為百脈之源頭，故全身血脈由心所主，心陽隆盛，溫養(yǎng)血脈，使脈道通暢，血行才能無阻，因此王清海教授臨床診治心系疾病主張以“溫陽通脈”為主要治療大法[1-3]?！皽仃柾}”療法用治動脈粥樣硬化、冠心病、心力衰竭等，療效尤較顯著。

1.1 溫陽通脈法治療動脈粥樣硬化 王清海教授結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗及歷代醫(yī)家的描述，提倡以“脈痹”作為動脈粥樣硬化的中醫(yī)病名，提出“本虛標(biāo)實，痰瘀互結(jié)，脈道痹阻”是動脈粥樣硬化形成的病機(jī)關(guān)鍵，治法采用溫陽通脈與補虛化濁相結(jié)合[2]。動脈粥樣硬化是由于動脈內(nèi)膜的增厚、斑塊的形成而導(dǎo)致血管狹窄，加上脂質(zhì)代謝異常使血液黏稠，導(dǎo)致血行不暢，這與脈痹之“痹在于脈則血凝而不流”（《素問·痹論》）的病機(jī)相一致。脈痹的本虛之病機(jī)多責(zé)之于陽氣虛，標(biāo)實主要涉及氣滯、血瘀、痰飲、寒凝、火熱，尤以血瘀、痰濁為常見，痰濁、血瘀在脈絡(luò)中久留不去，壅阻脈道，則逐漸形成斑塊。王清海教授臨床上以溫補陽氣、行氣化痰、活血化瘀為主要治法，并研制出血脈疏通顆粒（主要由黃芪、黨參、桂枝、水蛭、地龍、紅花、三七、陳皮、丹參等組成）應(yīng)用于臨床，組方中采用大劑量黃芪配合黨參益氣，推動氣血運行，用為君藥；桂枝性辛溫，味甘，為通經(jīng)脈、益心陽之佳品。陳修園《金匱方歌括》曰：“桂枝振心陽，如離照當(dāng)空，則陰霾全消，而天日復(fù)明也。”桂枝可溫扶心陽，使周身陽氣通達(dá)，氣血流通，水蛭、地龍二者入血絡(luò)搜剔，軟堅散結(jié)，化瘀力強，三者用以為臣藥；紅花、三七、陳皮行氣化痰活血，加強活血消斑之力，用為佐藥；丹參用為使藥，諸藥合用，使全方共奏補氣活血、溫經(jīng)通脈之功效。

1.2 溫陽通脈法治療冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病），相當(dāng)于中醫(yī)“胸痹”“心痛”等疾病的范疇，其基本病機(jī)為心脈不通，不通的原因主要責(zé)之于心陽虧虛，無力推動血液運行，加之氣郁、痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，阻礙脈道通暢。冠心病的中醫(yī)病機(jī)特點概括起來為“四多”，即“多虛，多郁，多痰，多瘀”[4]。王清海教授認(rèn)為治療冠心病的關(guān)鍵在于“通”，可采用補虛、開郁、化痰、活血為主的治法，以達(dá)到“溫通”。臨床上補虛善用具有溫經(jīng)通陽作用的桂枝，常以大劑量桂枝配合黃芪、附子、干姜等溫補陽氣之品。開郁善用溫散的藥物如陳皮、香附、木香、延胡索等。結(jié)合《金匱要略》所提出的“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，對于冠心病辨證屬痰飲者，均可選用陳皮、半夏等溫?zé)嶂畬僖曰?。使用活血化瘀藥時，劑量普遍較大，以增強活血祛瘀之效，如川芎可用至20～30 g，水蛭至少10～20 g，雞血藤30～60 g。依據(jù)這四大治法而組成的代表方有復(fù)方桂枝湯，主要由薤白、枳實、桂枝、瓜蔞皮、陳皮、郁金、香附、延胡索、紅花、炙甘草、水蛭等組成。方中薤白、桂枝辛溫通陽，寬胸散結(jié)，與瓜蔞皮、枳實合用既可滌痰散結(jié)，又可溫陽通脈；延胡索、郁金、香附、水蛭活血化瘀、行氣止痛，并有明顯增加冠狀動脈血流，改善心肌收縮力的作用；桂枝為本方的主藥，用量可達(dá)40 g，用以溫復(fù)心陽，通陽消陰，溫陽并輕揚引藥上行，加強溫陽祛瘀、行氣止痛的作用。王清海教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，研制出通陽宣痹顆粒，治療胸陽不振、痰瘀互結(jié)證的冠心病患者，臨床取得較滿意療效[5]。

1.3 補心瀉肺溫通法治療心衰病 王清海教授基于國醫(yī)大師鄧鐵濤教授的“五臟相關(guān)”理論，認(rèn)為“五臟皆致心衰，非獨心也”，提出以補心瀉肺溫通法治療心衰病[6]。心肺二者同居于上焦，共同主宰胸中之陽氣，心為君主之官，為五臟六腑之大主；肺為相傅之官，主治節(jié)。即肺臟具有輔助心臟調(diào)節(jié)全身氣、血、津液及臟腑的生理功能。心肺陽氣旺則“正氣存內(nèi)，邪不可干”，心病日久，心氣、心陽損傷，導(dǎo)致心主血脈功能的異常，不能推動血液在脈內(nèi)正常運行?！督饏T要略》曰：“血不利則為水”。水停于上焦，影響及肺，肺為水之上源，主通調(diào)水道。機(jī)體水液代謝如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”肺之功能失職，則致水液輸布失常，不能下輸膀胱，反過來加重心臟功能，出現(xiàn)氣促咳唾，胸脅脹痛，甚則夜間不能平臥等癥狀。因此王清海教授認(rèn)為心衰的病機(jī)為心氣先虛，肺水再郁，心肺同病。臨床治療若只單純從心來論治往往收效不佳，必需補心、瀉肺，心肺同治，方能獲效[7]。在補心瀉肺法中，補心即補心氣，氣屬于陽，溫陽即能補氣，常用藥如紅參、制附子、黃芪、桂枝等；泄肺即通肺水，利肺氣，恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道之功，常用藥如葶藶子、車前草、茯苓、澤瀉等。補心泄肺相結(jié)合，補心為治本，瀉肺為治標(biāo)，標(biāo)本結(jié)合，方能取效。

2 首創(chuàng)“脈脹”理論，基于血脈辨證治療高血壓

王清海教授深入研究古今文獻(xiàn)，對高血壓病的辨治有著獨特的見解，有別于別的醫(yī)家從肝風(fēng)、肝陽、頭暈、頭痛等分析高血壓的病因病理與治療，提出以“脈脹”作為高血壓的中醫(yī)病名，并提倡從“血脈辨證”論治高血壓，為中醫(yī)藥辨證論治高血壓病的規(guī)范化提供了參考，是高血壓病中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究的一大突破。

2.1 明確病名，彰顯中醫(yī)特色 高血壓病的中醫(yī)診斷不明確，素來是影響其中醫(yī)臨床療效的一個重要原因[8]。有感于此，王清海教授認(rèn)為解決這一難題的首要任務(wù)是明確高血壓的中醫(yī)概念。因此于2008 年首次發(fā)表了《論高血壓的中醫(yī)概念與病名》[9]一文，提出高血壓病應(yīng)屬于中醫(yī)脈脹病的范疇，并提出脈脹的概念：脈脹是一種以“脈搏脹滿”為特征的疾病，是由各種致病因素作用于人體，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血在脈內(nèi)運行逆亂引起的，屬于血脈疾病的范疇。根據(jù)這一理論，王清海教授制訂了“脈脹”（高血壓?。┑脑\療規(guī)范，明確高血壓病名為“脈脹”，建立了“血脈辨證”新體系，明確指出脈脹的病位主要在血脈，也可在臟腑，在血脈時為本臟自病，在臟腑則多為并發(fā)癥發(fā)生之時[10]。王清海教授脈脹理論的提出，從病名、定義、病位、治療等，賦予高血壓病的中醫(yī)概念與理論，更能體現(xiàn)中醫(yī)對該病本質(zhì)的認(rèn)識。

2.2 精研經(jīng)典，闡發(fā)病機(jī) 王清海教授提出脈脹作為高血壓病名的學(xué)術(shù)思想靈感來源于《靈樞·脹論》中的“脈之應(yīng)于寸口，如何而脹？岐伯曰：脈大堅以澀者，脹也”的論述。其中“營氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹”描述了脈管脹滿、營衛(wèi)失和、氣血失常的病理狀態(tài)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血容量增加、血管硬化、血液黏稠度增高等導(dǎo)致的高血壓情況不謀而合。王清海教授通過進(jìn)一步研讀經(jīng)典，并結(jié)合臨床實踐，提出脈脹病是一種多因素所致的疾病，其病因包括外感內(nèi)傷、勞逸失度、自然衰老、飲食不節(jié)等。其病機(jī)為本虛標(biāo)實，以氣血陰陽虛損為本，以痰、瘀、風(fēng)、寒、濕、火六者為標(biāo)。正如《靈樞·脹論》所說：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合而為脹也。”王清海教授通過對中醫(yī)經(jīng)典的繼承和發(fā)展，闡明了脈脹病的病因病機(jī)，使得中醫(yī)藥治療高血壓病在臨證用藥時有理有據(jù)。

2.3 中西貫通，血脈辨證 國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)將西醫(yī)理化檢查作為診療手段[11]，結(jié)合預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，在四診八綱的基礎(chǔ)上加入“查”“辨已病”和“辨未病”，組成五診十綱以作為完整的辨病辨證方法。王清海教授在繼承鄧?yán)衔逶\十綱的基礎(chǔ)上，運用西醫(yī)輔助檢查，如血壓計的測量，血管超聲、血脂、血同型半胱氨酸等以協(xié)助脈脹病的診斷，并提出臨床運用“血脈辨證”的方法治療高血壓病。

“血脈辨證”根據(jù)病在血或病在脈辨證論治高血壓?！安≡谘钡母哐獕夯颊弑憩F(xiàn)為單純的血壓升高，此階段的主要病機(jī)是各種原因?qū)е職庋\行障礙，可依照“病在血”辨證，以舒暢血液，恢復(fù)氣血正常運行為原則。若此時不能恢復(fù)氣血正常運行，導(dǎo)致脈脹持續(xù)發(fā)展，病變部位進(jìn)一步加深而致病在脈，出現(xiàn)脈管的變化，即發(fā)展至“病在脈”，表現(xiàn)為脈管的僵硬或攣縮，此時相當(dāng)于高血壓病合并動脈痙攣、硬化、斑塊形成甚至狹窄、閉塞的階段?！安≡诿}”的主要病機(jī)在于脈道損傷、狹窄、堵塞，導(dǎo)致氣血運行不暢，治療方面重在疏通血脈，祛除斑塊，解除狹窄，恢復(fù)氣血運行通道的暢通。若繼續(xù)進(jìn)展到疾病后期，并發(fā)心腦腎損害時，則以保護(hù)靶器官為重，可參考傳統(tǒng)的臟腑辨證[12]。根據(jù)“血脈辨證”理論，四診合參，結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)診查疾病的手段提出完整的脈脹病中醫(yī)診療體系，將其病位明確為在血或在脈，從而采用積極治療，防止病位進(jìn)一步加深，這一理論充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”理論中既病防變的思想。

3 善用經(jīng)方治療心系疾病

王清海教授擅長運用經(jīng)方治療疑難雜病。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）后再狹窄是目前心血管病治療的一個棘手的難題。王清海教授認(rèn)為PTCA術(shù)后再狹窄仍可歸屬“胸痹”范疇，病機(jī)以瘀濁阻滯為標(biāo)，臟氣虛弱為本。PTCA過程中，因需通過內(nèi)膜斷裂、斑塊破裂、內(nèi)膜與中膜的分裂、動脈壁的向外牽張膨出等機(jī)制來擴(kuò)開狹窄的管腔，通過機(jī)械性手段達(dá)到破血逐瘀以治標(biāo)濁，故其復(fù)發(fā)率高是由于治療導(dǎo)致的臟器虧虛所致。王清海教授在《傷寒論》抵當(dāng)湯基礎(chǔ)上加減變化，重用人參等補氣藥，標(biāo)本兼顧，攻逐頑瘀而不傷正氣，切中病機(jī)，促使心臟側(cè)枝循環(huán)的盡快建立，可有效防止PTCA 術(shù)后再狹窄，療效顯著。對于其他心系疑難雜證，王清海教授也常運用經(jīng)方治療，如運用桂枝加桂湯治療高度房室傳導(dǎo)阻滯，運用桂枝加附子湯加減治療頑固性心律失常、麻黃附子細(xì)辛湯治療高血壓伴心動過緩等，都能收到立竿見影的效果，深受患者好評。

王清海教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精心著述，對心血管疾病的防治方面尤有創(chuàng)見。王清海教授論治心系疾病的思想不僅推進(jìn)了高血壓病的中西醫(yī)結(jié)合診斷治療的規(guī)范化，其總結(jié)的以溫陽通脈法治療心系疾病的基本大法并將該治則用于治療脈痹、胸痹、心衰等的臨床實踐，為臨床醫(yī)師治療心血管疾病提供了參考。