鮑建敏 沈丹 牟重臨（指導(dǎo)）

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江，臺(tái)州 318020

《外證醫(yī)案匯編》言腫瘤成因?yàn)?“正氣虛則為巖”[1]，腹部腫瘤患者術(shù)后往往出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，究其發(fā)病特點(diǎn)，常以脾胃虛弱為主要病機(jī)。補(bǔ)中益氣湯首見(jiàn)于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，其立方本旨是針對(duì)飲食勞倦致脾胃虛者。全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)牟重臨主任對(duì)李東垣的學(xué)術(shù)思想頗有研究，對(duì)外科疾病的證治具有獨(dú)特見(jiàn)解，以補(bǔ)中益氣湯為主，隨證變化治療腹部惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥，取得良好效果。筆者隨師臨證，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，茲列舉臨床診治驗(yàn)案，以窺一斑。

1 術(shù)后腸梗阻

患者葛某，女，63歲，2013年11月6日初診。 主訴：陣發(fā)性腹脹1周。3年前曾因“宮頸癌”行子宮全切手術(shù)，近1周腹脹不能進(jìn)食，少進(jìn)米粥則脹增，以少腹為甚，偶得矢氣則稍舒。終日倦臥不知饑，小便艱澀，口不渴，舌苔厚膩帶灰，脈細(xì)數(shù)。發(fā)病以來(lái)迭用中藥潤(rùn)下、消導(dǎo)、攻下之法及西藥導(dǎo)瀉灌腸皆不應(yīng)，愈致疲乏。轉(zhuǎn)來(lái)門診，細(xì)審其癥，雖腹脹如鼓，然按之軟無(wú)所苦，形體羸瘦，頭暈懶言，不思飲食，脈重按無(wú)力，兩尺若失。證屬脾虛氣陷，傳導(dǎo)無(wú)能，故愈下愈閉，徒耗正氣，致病日深，幸舌苔未剝，土氣尚支，未至不治，治當(dāng)補(bǔ)中益氣，以補(bǔ)啟閉。處方：炙柴胡6g，炙升麻6g，黨參30g，黃芪30g，肉蓯蓉15g，白術(shù)30g，當(dāng)歸10g，白芍20g，枳殼10g，莪術(shù)10g，三棱10g，炙甘草5g。 一劑服后，當(dāng)夜覺(jué)腸鳴，得矢氣；翌日再劑便行，腹脹減；第3日便下漆黑甚多，尿亦暢，舌苔轉(zhuǎn)薄，已能進(jìn)食。繼以上方加減調(diào)治半月而起。

按：腸梗阻是腹部惡性腫瘤術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，大都為腹腔粘連所致。中醫(yī)辨治腸道梗阻，應(yīng)重在辨虛實(shí)之異，其標(biāo)癥在腑，而本因在臟。本例患者因年高體衰、久病術(shù)后等因素導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，致升降失司，清陽(yáng)不升則頭暈懶言，濁陰不降則腑氣不通。先前之治拘于標(biāo)象，初觀舌苔、腹征，似屬可消可下，屢屢施之，非但不應(yīng)，更耗損正氣，致病日深，加重便秘，所謂“至虛有盛候”[2]8。牟主任認(rèn)為，治當(dāng)以培本扶虛為要，施“塞因塞用”反治法以塞啟閉，采用補(bǔ)中益氣為主，輔溫潤(rùn)養(yǎng)血，少佐理氣，使脾氣得運(yùn)，升降復(fù)常，即不下而便自下，諸癥因此得解。正如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因?！?/p>

2 術(shù)后瘡口不愈合

患者許某，女，57歲，2015年4月17日初診。 主訴：盆腔黏液癌術(shù)后瘡口滲液不愈3個(gè)月?；颊呗殉材[瘤術(shù)后8年，術(shù)后因并發(fā)腸梗阻多次行腸腔粘連松解術(shù)。3個(gè)月前因“盆腔黏液癌伴腹膜轉(zhuǎn)移”再行手術(shù)治療，術(shù)后瘡口不斂，滲液淋漓，故求診于中醫(yī)?？淘\：患者面蒼形瘦，神疲倦怠，寐差納呆，右下腹瘡口肉色灰暗，瘡口滲液清稀，大小便正常，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）6.9×109/L，紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）3.52×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）89g·L-1，血小板（platelet，Plt）362×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）20U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （aspartate aminotransferase，AST）27U·L-1，白 蛋 白 （albumin，ALB）33.6g·L-1。證屬中氣虛虧，氣血生化無(wú)源，以致瘡口不斂，治擬補(bǔ)益氣血、生肌收口。處方：黃芪50g，黨參30g，生白術(shù)20g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，熟地15g，制沒(méi)藥8g，陳皮8g，升麻6g，甘草5g。 囑患者多左側(cè)半俯臥，以保持瘡口引流通暢。服藥5劑后滲液減少，胃納增加，睡眠好轉(zhuǎn)。再進(jìn)原方加減，服藥月余，瘡口基本愈合，囑增加營(yíng)養(yǎng)以復(fù)元。

按：惡性腫瘤術(shù)后瘡口久久不能愈合，多因氣血虛弱以致機(jī)體修復(fù)困難所致。特別是一些久病患者，由于伴有低蛋白血癥或貧血等，加之多次手術(shù)，體質(zhì)虛衰，治療時(shí)要同時(shí)解決低蛋白血癥和貧血等病癥，需要補(bǔ)益氣血，健補(bǔ)脾胃，扶助正氣，及時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)，才能促使創(chuàng)口盡快愈合?！锻饪普凇吩唬骸皾⒑蟾獠幻?，膿水清稀……宜大養(yǎng)氣血?！盵3]故治療上應(yīng)以扶正益氣為主，而脾胃為氣血生化之源，調(diào)補(bǔ)脾胃即能大養(yǎng)氣血。補(bǔ)中益氣湯是李東垣宗《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”“下者舉之”的治則，合甘溫、補(bǔ)益、升陽(yáng)之劑制為一方。處方中以黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、甘草補(bǔ)益氣血、托毒生肌，尤其重用黃芪生肌收口，起加速瘡口愈合的作用。因其病位在少腹，氣虛郁陷，易致氣滯血瘀，故用升麻、陳皮升陽(yáng)理氣，加赤芍、制沒(méi)藥活血化瘀，有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)，促使瘡口愈合；升麻、甘草亦能清熱解毒，有利于清除瘡瘍未凈之余毒。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于糖尿病患者，創(chuàng)口愈合困難時(shí)，于大隊(duì)補(bǔ)益氣血的方藥中配用活血化瘀藥，能夠增強(qiáng)治療效果[4]。

3 術(shù)后肢體活動(dòng)障礙

患者王某，女，77歲，2015年3月11日初診。 主訴：四肢萎軟無(wú)力2年。2年前患者因“胃癌”行胃大部切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)食頓減，加之高年體衰，恢復(fù)緩慢，整日倦臥于床，消瘦日漸，被家人送入院?？淘\：患者大肉漸脫，四肢肌肉萎縮，握手無(wú)力，后背酸痛，伴見(jiàn)四肢乏力，氣短懶言，脘腹脹滿，按之無(wú)痛，耳鳴，大便多日一解，質(zhì)溏，舌暗紅，脈細(xì)弱無(wú)力。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.9 ×109/L，RBC 2.52 ×1012/L，Hb 69g·L-1，Plt 256×109/L；肝功能：ALT 9U·L-1，AST 15U·L-1，總蛋白 （total protein，TP）67.8g·L-1，ALB 25.7g·L-1； 腎功能：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）4.05mmol·L-1，肌酐（creatinine，Cr）41μmol·L-1。 辨為脾胃虛弱、氣血大虧之證，治擬升補(bǔ)脾陽(yáng)、健運(yùn)中焦。處方：炙升麻6g，炙柴胡6g，黃芪30g，黨參20g，生曬參6g，陳皮8g，枳殼10g，炒白術(shù)30g，當(dāng)歸10g，炒山楂15g，六神曲15g，山藥20g，制半夏10g，淫羊藿15g，干姜6g，炙甘草6g。上方服用1周后乏力倦怠有所改善，胃納漸增，知其脾胃之氣漸復(fù)，遂加桂枝8g以溫通四肢，并囑患者食物中漸增蛋白、維生素豐富之品，調(diào)治匝月，體力漸復(fù)，已能下床活動(dòng)，繼續(xù)調(diào)治半年，日常生活漸能自理。

按：許多惡性腫瘤患者確診時(shí)已屬晚期，體質(zhì)衰弱，再經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷，耗損機(jī)體氣血，特別是腹部手術(shù)，最易損傷脾胃功能，加之臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易致肢體肌肉萎縮，活動(dòng)無(wú)力，下床困難，治療時(shí)需以補(bǔ)益氣血、強(qiáng)健筋肉之品促進(jìn)肌力恢復(fù)。脾為氣血生化之源，五臟六腑之精氣皆賴其供養(yǎng)，四肢肌肉均為其所主。脾胃虛則運(yùn)化失常，氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，氣不運(yùn)血，出現(xiàn)四肢萎軟不用?！端貑?wèn)·痿論》指出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，即治在脾胃，故以補(bǔ)中益氣為主。脾腎為先后天之本，相互資生，脾病日久，先天無(wú)以充養(yǎng)，必有灶冷火衰之苦，故臨床上脾虛常兼腎虧，正如《脾胃論》所言“脾病則下流乘腎，土克水則乏之無(wú)力……令人骨髓空虛，足不能履地”[5]6，治療時(shí)在健脾益氣基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎之品，有助于增強(qiáng)療效。

4 術(shù)后失眠

患者朱某，女，57歲，2017年3月20日初診。 主訴：入夜不寐反復(fù)半年?；颊甙肽昵耙颉皩m頸癌”行手術(shù)治療及多次化療，化療后即出現(xiàn)失眠，服用西藥及中藥養(yǎng)心安神之品效果不顯?？淘\：患者面色蒼白，氣短懶言，頭暈如蒙，納食不振，行走舉足無(wú)力，大便時(shí)干時(shí)稀，夜來(lái)入睡困難，睡眠輕淺，寐后易醒，舌淡苔薄白膩，脈細(xì)弱。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能無(wú)異常。辨證屬元?dú)馓撍ザ尻?yáng)不升，濁陰不降而痰濁上擾，治擬益氣升清、化痰安神。處方：升麻6g，柴胡6g，生曬參9g，黨參15g，黃芪20g，生白術(shù)20g，蒼術(shù)10g，半夏10g，遠(yuǎn)志10g，茯苓20g，仙靈脾20g，炒棗仁20g，川芎10g，陳皮5g，炙甘草6g。 共7劑，每日1劑，同時(shí)指導(dǎo)患者每天作穴位（內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交）按摩，每穴3min。治療7d后，睡眠大有改善，再囑其增加戶外活動(dòng)，繼以上方加減治療2周而愈。

按：失眠是腫瘤患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率35%～70%[6]，容易導(dǎo)致患者心理障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡，影響病情及療效。腫瘤患者由于自身疾病，容易產(chǎn)生恐懼或憂慮的心理，往往情緒低落、心神不寧；加之手術(shù)耗損氣血，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致神不守舍，入夜不寐。治療此類失眠，單純養(yǎng)心安神往往效果不佳，須知脾胃為神氣之源，是心主神志功能得以發(fā)揮的保證。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“五味入胃，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！敝挥兄薪蛊⑽附∵\(yùn)，氣血充沛，心神得養(yǎng)，才能寐安。本例患者更年期后，脾腎趨衰，癌毒侵犯機(jī)體；加之手術(shù)化療，耗損日劇，術(shù)后思慮甚多，心神失養(yǎng)，脾虛痰濕內(nèi)生，以致清陽(yáng)不升，濁陰不降，陽(yáng)不入陰，而成夜寐不寧。正如《諸病源候論·大病后不得眠候》言：“大病之后，臟腑尚虛……陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠?！盵7]故治療上從本虛入手，運(yùn)用益氣升清之法，充實(shí)臟腑氣血，佐以化痰降濁，共成安神之效。本法在改善睡眠的同時(shí)，重在治本，對(duì)治療腫瘤原發(fā)病與防止復(fù)發(fā)，亦頗有裨益。

5 術(shù)后食欲不振

患者楊某，男，57歲，2014年6月21日初診。 主訴：肝癌術(shù)后1年，納差3個(gè)月?；颊?年前因右肝癌行手術(shù)切除，術(shù)后半年右肋下疼痛逐漸加重。B超提示肝后葉占位病灶，再行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），術(shù)后3個(gè)月肝臟病灶復(fù)發(fā)，因納食不振、體力不支，患者不愿再作介入治療，轉(zhuǎn)診中醫(yī)。既往有慢性肝炎病史?？淘\：患者面色灰暗，納差厭食，大便溏薄，乏力氣短，動(dòng)則汗出，右脅陣痛，腹部墜脹，行走更甚，舌質(zhì)瘀苔薄白，脈弦澀。 輔助檢查：肝功能：ALT 76U·L-1，AST 62U·L-1，TP 62.8g·L-1，ALB 36.5g·L-1。腹部彩超：肝后葉高回聲結(jié)節(jié)，提示介入術(shù)后改變，結(jié)節(jié)周邊兩個(gè)子灶（考慮術(shù)后復(fù)發(fā)可能），肝硬化，脾腫大。辨證為中氣虧虛、脾運(yùn)失司、氣滯血瘀，治以補(bǔ)脾益氣、化瘀散結(jié)。處方：升麻6g，柴胡10g，黨參20g，黃芪30g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，制半夏10g，化橘紅3g，木香10g，砂仁5g，三棱10g，郁金15g，地鱉蟲10g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，蛇舌草30g，同時(shí)服西黃丸6g，每天2次。治療14d后食欲明顯好轉(zhuǎn)，乏力改善。治療3個(gè)月后，復(fù)查B超提示肝臟腫塊較前縮小。上方隨證加減，服用3年，病情穩(wěn)定，無(wú)自覺(jué)癥狀，生活能自理。

按：肝癌患者多由慢性肝炎、肝硬化等演變而形成，多數(shù)與內(nèi)傷勞倦、寒溫失宜、飲食不節(jié)等因素有關(guān)?！痘罘C(jī)要》云：“壯人無(wú)積，虛人則有之。脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！盵8]中晚期肝癌雖然多屬虛實(shí)夾雜，但核心在于脾氣虛虧，脾虛則濕滯，濕阻成毒；加之心情憂悶，肝氣郁結(jié)，日久則氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，逐漸形成痼疾。積聚形成主要與脾虛有關(guān)，且現(xiàn)代解剖學(xué)上的肝臟，從功能上屬于中醫(yī)脾的范疇。手術(shù)易損傷氣血，加上各種西藥治療，對(duì)脾胃功能造成不同程度的影響，特別是消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后，更加容易造成脾弱而運(yùn)化失司，食欲減退，且伴乏力氣短，瘦弱汗出，舌淡少津，脈細(xì)弱無(wú)力之候。本例患者素患慢性肝炎，本為脾虛，多次手術(shù)更損傷脾胃中氣，至氣虛下陷，清陽(yáng)不升，故治療上益氣健脾以固其本，化痰散瘀以治其標(biāo)，以恢復(fù)中土脾氣之運(yùn)化為大要。

6 術(shù)后發(fā)熱

患者趙某，男，56歲，2018年9月12日初診。 主訴：發(fā)熱伴乏力、腹脹半月余?；颊吒伟┣谐g(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，每天下午體溫升高，波動(dòng)在37.5～38.8℃，至后半夜逐漸恢復(fù)正常，伴有腹脹、乏力，無(wú)頭痛身痛、咳嗽咳痰?？紤]腹腔感染不能排除，先后使用多種抗生素治療半月有余，發(fā)熱無(wú)緩解，遂邀中醫(yī)會(huì)診。接診時(shí)見(jiàn)患者面色萎黃，發(fā)熱微畏寒，少言懶語(yǔ)，神疲倦怠，納差便溏，腹脹，按之軟，無(wú)壓痛，口苦，舌淡苔薄黃，脈細(xì)無(wú)力。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.1×109/L，中性 粒 細(xì) 胞 （neutrophil，N）64.2% ，Hb 109g·L-1，Plt 172×109/L；肝功能：ALT 47U·L-1，AST 38U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）138U·L-1，TP 70.7g·L-1，ALB 45.1g·L-1。 證屬正氣虛損、內(nèi)傷發(fā)熱，治以益氣健脾、甘溫除熱，予補(bǔ)中益氣湯加減治療。 處方：升麻6g，柴胡15g，炙黃芪30g，黨參20g，炒白術(shù)15g，陳皮6g，甘草4g，當(dāng)歸10g，茯苓20g，黃芩12g，制半夏10g，藿香10g，枳殼6g，白英20g。 服藥1劑后熱勢(shì)略降，3劑服完發(fā)熱已退，原方加減調(diào)治半月，余癥均除。

按：腫瘤患者術(shù)后發(fā)熱，其病機(jī)多為素體氣血虛弱，加之手術(shù)傷正，氣虛清陽(yáng)下陷，陽(yáng)氣內(nèi)郁，陰火、濕濁乘虛而襲土位，以致發(fā)熱。而肝癌患者素有邪毒日久、損耗正氣的基礎(chǔ)，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)廣泛使用的手術(shù)、介入等治療手段更是無(wú)一不重傷正氣與脾胃，故使得正氣愈加虛虧，郁熱內(nèi)生。其發(fā)熱常有規(guī)律，通常無(wú)惡寒或稍有惡寒，如用發(fā)表或清熱之劑，必犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。《脾胃論》云：“勞者溫之，損者溫之……溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃?！盵5]26運(yùn)用甘溫除熱之法，使下陷的脾胃中氣回歸中焦本位，即李用粹[9]《證治匯補(bǔ)》中所言：“用甘溫以助地氣，使真氣旺而邪火自滅?！逼浜诵氖峭ㄟ^(guò)補(bǔ)中焦、升清陽(yáng)、復(fù)元?dú)?、瀉陰火，從而使清升郁解，虛熱自消。臨證所見(jiàn)外感與內(nèi)傷，有時(shí)會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化，辨證不必拘于外感與內(nèi)傷的界限，而應(yīng)重在動(dòng)態(tài)辨證。如果外感病在變化過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)傷癥候，也應(yīng)當(dāng)從內(nèi)傷治療[10]。

7 結(jié)語(yǔ)

牟主任認(rèn)為，腫瘤屬于虛實(shí)夾雜之證，其根本病機(jī)是“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[2]208，治療應(yīng)當(dāng)著重于正氣，尤其應(yīng)該重視顧護(hù)脾胃中氣。惡性腫瘤多行手術(shù)治療，容易重創(chuàng)中氣，往往使患者虛上加損，雪上加霜，特別是腹部腫瘤手術(shù)，極易造成脾胃損傷，中氣虛陷，而諸邪雜氣乘虛而襲。脾胃為后天之本，脾胃虛衰，氣血不足，元?dú)獠徽瘢T般病變紛至沓來(lái)，補(bǔ)中益氣湯能夠振奮元?dú)?，從根本上進(jìn)行治療，通過(guò)隨證加減，治療術(shù)后疼痛、瘡口不斂、發(fā)熱、納呆、失眠等癥，常能迎刃而解。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從多方面對(duì)補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行了研究，證明其能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，具有抗腫瘤、抗?jié)儭⒖垢腥镜裙π?，并能夠調(diào)節(jié)胃腸功能[11]。中醫(yī)藥發(fā)展是一個(gè)不斷繼承和創(chuàng)新的過(guò)程，將補(bǔ)中益氣湯應(yīng)用于腹部腫瘤術(shù)后多種并發(fā)病癥的治療，不僅能改善惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量，也將為中醫(yī)藥防治惡性腫瘤提供新的研究方向。