梁丁保 蔡和利 戴 結(jié) 胡炳德 呂 瑛

結(jié)腸息肉泛指結(jié)腸黏膜表面向腸腔凸出的隆起性病變，包括腺瘤、炎性息肉等，腺瘤性息肉可進(jìn)展為結(jié)腸癌，內(nèi)鏡下行圈套器切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)是常用的結(jié)腸息肉微創(chuàng)治療方法，目前已被許多國家的指南推薦[1]。研究顯示，對結(jié)腸息肉應(yīng)用熱圈套器切除術(shù)和EMR存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，常見并發(fā)癥包括結(jié)腸穿孔和息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血(DPPB)；對結(jié)腸息肉應(yīng)用高頻電凝切除術(shù)的總體穿孔風(fēng)險(xiǎn)為0.4%～1.3%，DPPB發(fā)生率為0.9%，與病變的大小和位置有關(guān)[2]。一項(xiàng)大型前瞻性研究顯示，對息肉直徑為1～5 mm的患者行高頻電凝切除術(shù)，術(shù)后出血發(fā)生率為0.48%(8/1 661)，6～10 mm息肉為0.95%(13/1 364)，11～15 mm息肉為2.81%(7/249)，16～20 mm息肉為5.56%(5/90)[3]。

近年來冷圈套切除術(shù)被作為結(jié)腸息肉切除的可選治療方案之一。研究發(fā)現(xiàn)冷圈套切除術(shù)與傳統(tǒng)熱圈套切除術(shù)的療效相似，并可減少手術(shù)時(shí)間及降低DPPB等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。目前在日本和西方國家，冷圈套切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸小息肉(直徑≤10 mm)的切除，近年來中國多個(gè)中心也逐步開展冷圈套切除術(shù)。本文就冷圈套切除術(shù)在結(jié)腸息肉治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 冷圈套切除術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸息肉治療的適應(yīng)證

有研究證實(shí)，對于直徑≤4 mm的腺瘤性息肉，冷圈套切除術(shù)和冷鉗切除術(shù)的完全切除率非常接近(100.0%比96.9%，P=1.000)，而對于直徑為5～7 mm的腺瘤性息肉，冷圈套切除術(shù)的完全切除率明顯高于冷鉗切除術(shù)(93.8%比70.3%，P=0.013)[5]。2017年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)的針對結(jié)直腸息肉切除術(shù)及EMR的管理指南指出，冷圈套切除術(shù)的完全切除率較高，并可提供足量的組織學(xué)樣本且并發(fā)癥發(fā)生率較低，建議對微小息肉行冷圈套切除術(shù)(高等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)；盡管目前缺乏熱圈套切除術(shù)與冷圈套切除術(shù)治療安全性的對比研究，仍建議對直徑為6～9 mm的無蒂息肉行冷圈套切除術(shù)治療(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)；在特定情況下，為減少深度熱損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議適當(dāng)考慮對10～19 mm的無蒂息肉使用冷圈套切除術(shù)，但尚需進(jìn)一步研究(低等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)[6]。

2 冷圈套切除術(shù)的操作方法

1992年冷圈套切除術(shù)被首次報(bào)道用于結(jié)腸小息肉切除[5]。冷圈套器切除術(shù)的具體操作已在多篇文獻(xiàn)中有介紹[5,7]，簡而言之，內(nèi)鏡醫(yī)生在確定病變位置后旋轉(zhuǎn)鏡頭，使息肉處于視野6點(diǎn)鐘方位，推進(jìn)冷圈套器，在視野內(nèi)打開圈套器使其環(huán)繞息肉，捕獲息肉周圍1～2 mm正常組織，緩慢地關(guān)閉圈套器，直至完全夾閉并切斷息肉。無論息肉的大小如何，切除無蒂息肉后均會(huì)造成直徑約為1 cm的黏膜缺損[8]。

息肉切除后內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)明確無可見的殘留息肉組織，推薦使用窄帶成像技術(shù)觀察并確定息肉切除的完整性。被切除的小息肉可直接吸入回收，對較大的息肉則應(yīng)使用取回鉗以避免樣品碎裂。冷圈套息肉切除術(shù)中，通常不行黏膜下鹽水注射，息肉切除后也不予預(yù)防性放置止血鉗。如在手術(shù)過程中出現(xiàn)即時(shí)出血或切除有蒂息肉后出血，則可在術(shù)中止血。

研究顯示圈套器類型與冷圈套切除術(shù)的療效有關(guān)[8-10]。Horiuchi等[8]的研究表明，應(yīng)用冷圈套切除術(shù)專用的圈套器對直徑≤10 mm息肉的完全切除率明顯高于應(yīng)用傳統(tǒng)的熱切除圈套器進(jìn)行冷切除(91%比79%，P=0.015)；對于扁平或有蒂的、直徑為8～10 mm的息肉，冷圈套切除術(shù)的完全切除率也較傳統(tǒng)熱圈套器熱切除更高(83%比45%，P=0.014)[10]。Din等[9]的研究顯示，使用細(xì)線圈套器(線的直徑為0.30 mm)的完全切除率較使用粗線圈套器(線的直徑為0.47 mm)更高(90.2%比73.3%，P<0.05)。然而，另有研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑<10 mm的無蒂息肉，使用專用冷圈套器的完全切除率與傳統(tǒng)熱圈套器冷切除的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(98.4%比95.4%，P=0.16)[10]。組織學(xué)檢查顯示，使用短圈套(周徑為13 mm)的冷圈套切除術(shù)的完全切除率明顯高于長圈套(周徑為27 mm)，但兩個(gè)切除率均不理想(61.6%比44.9%，P<0.05)[11]。上述研究結(jié)果提示，與常規(guī)的冷圈套切除術(shù)的圈套器相比，細(xì)線和(或)短線設(shè)計(jì)的器械可能可以提高冷圈套切除術(shù)的療效，改良并推廣應(yīng)用冷切割專用圈套器對于提高切除效果可能有益。

3 冷圈套切除術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸息肉治療的效果

3.1 完全切除率

對于結(jié)腸息肉的治療，完全切除對于確定是否有殘留及降低局部復(fù)發(fā)率很重要。盡管結(jié)腸鏡下小息肉的切除操作較為簡單，但如果息肉發(fā)生局部復(fù)發(fā)需行額外切除，則其難度與首次切除不同。在治療復(fù)發(fā)性病變時(shí)，首次結(jié)腸鏡下切除息肉的位置發(fā)生了黏膜下纖維化，這增加了切除術(shù)的操作難度。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)研究的薈萃(Meta)分析將冷圈套切除術(shù)與熱圈套切除術(shù)的息肉回收率和完全切除率作為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示冷圈套切除術(shù)與熱圈套切除術(shù)的息肉回收率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(97%比97%，P=0.60)，結(jié)論無異質(zhì)性[4]。在該Meta分析納入的研究中，對于完全切除率的定義存在差異，其中3項(xiàng)研究中將“完全切除”定義為在切除息肉后的黏膜缺損邊緣進(jìn)行活體組織病理檢查，證實(shí)沒有息肉組織殘留[12-14]，4項(xiàng)研究中將“完全切除”定義為標(biāo)本切緣病理檢查為陰性的整塊切除[15-18]?？傊?，冷圈套切除術(shù)的完全切除率與熱圈套切除術(shù)相似(94%比95%，P=0.31)，但結(jié)論的異質(zhì)性較大[4]。兩種切除術(shù)的完全切除率相似的原因可能是不同研究中的息肉大小、使用的圈套器、燒灼程度及完全切除的定義存在差異。2019年的一項(xiàng)針對結(jié)腸微小息肉(直徑≤5 mm)和結(jié)腸小息肉(直徑為6～10 mm)的Meta分析也得出了相似的結(jié)論[19]。該Meta分析共納入了9項(xiàng)研究，冷圈套切除術(shù)組的完全切除率為77.3%～98.2%，熱圈套切除術(shù)組為85.0%～98.5%，兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.86，95%CI：0.60～1.24，P=0.41)，結(jié)論存在異質(zhì)性[12,14-18,20-22]。另一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在切除直徑≥6 mm的息肉時(shí)，應(yīng)用冷圈套切除術(shù)的患者的黏膜缺損中?？梢娡蛊鸬臍埩艚M織(14%)，但活體組織病理檢查提示凸起的殘留組織主要是黏膜下層組織，不含息肉組織或血管組織，這一組織殘留現(xiàn)象與結(jié)直腸手術(shù)史、息肉位于升結(jié)腸及腸道準(zhǔn)備不足有關(guān)(P<0.05)[13]。綜上所述，既往大量研究提示，在結(jié)腸息肉治療中，冷圈套切除術(shù)能夠達(dá)到與熱圈套切除術(shù)相似的切除效果，尤其適用于小息肉切除。

3.2 手術(shù)時(shí)間

Qu等[19]的Meta分析納入了3項(xiàng)有關(guān)手術(shù)時(shí)間的研究，結(jié)果表明冷圈套切除術(shù)的結(jié)腸鏡操作時(shí)間較熱圈套切除術(shù)顯著縮短(P<0.000 01)，結(jié)論無異質(zhì)性。較短的手術(shù)時(shí)間是冷圈套切除術(shù)的優(yōu)勢之一，可提高內(nèi)鏡治療的效率并減少不良事件的發(fā)生。結(jié)腸鏡操作時(shí)間較短可能是由于冷圈套切除術(shù)無需準(zhǔn)備電凝裝置及行黏膜下注射。對于特異性息肉(腺瘤性息肉或進(jìn)展性腺瘤)，冷圈套切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間也較熱圈套切除術(shù)縮短，但兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.24，95%CI：3.22～0.74，P=0.22)，這一結(jié)論尚需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 術(shù)中即時(shí)出血

在不同的研究中，對術(shù)中即時(shí)出血的定義并不一致。有研究將其定義為需要干預(yù)的術(shù)中持續(xù)性出血[12]，也有研究將其定義為連續(xù)出血超過一段時(shí)間(30 s或1 min)[23]。Qu等[19]的Meta研究進(jìn)行了亞組分析，按息肉大小分組的亞組分析結(jié)果顯示，與熱圈套切除術(shù)相比，冷圈套切除術(shù)中即時(shí)出血的發(fā)生率更高(OR=2.03，95%CI：1.09～3.77，P=0.030)，結(jié)論無異質(zhì)性。按患者年齡分組的亞組分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的即時(shí)出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.14，95%CI：0.68～25.30，P=0.120)，結(jié)論有高度異質(zhì)性。按即時(shí)出血定義(需要干預(yù)和出血時(shí)間)的亞組分析結(jié)果顯示，盡管總體上冷圈套切除術(shù)可能會(huì)增高即時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.86，95%CI：1.34～6.10，P=0.006)，但即時(shí)出血定義為需要干預(yù)的亞組分析結(jié)果顯示兩種術(shù)式的即時(shí)出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.99，95%CI：0.59～6.75，P=0.27)。多數(shù)即時(shí)出血是由于息肉血管的燒灼不充分所致，在結(jié)腸鏡治療中較易控制，可采取放置止血夾等方法止血[24]。冷圈套切除術(shù)會(huì)升高即時(shí)出血率的原因，一方面是由于術(shù)中未對毛細(xì)血管行電凝止血，另一方面可能與未行黏膜下注射有關(guān)。盡管冷圈套息肉切除術(shù)中常有少量即時(shí)出血，但因小息肉中通常無較大血管，毛細(xì)血管出血可在短時(shí)間內(nèi)自行停止[6]。

3.4 DPPB與預(yù)防性使用止血夾

息肉切除后30 d內(nèi)發(fā)生的消化道出血稱為DPPB[6]。DPPB被認(rèn)為是由于燒灼形成的潰瘍焦痂脫落，暴露并損傷了下層的血管所致。DPPB是影響預(yù)后的重要因素，需密切監(jiān)測患者，多數(shù)情況下出血可自行停止，如出現(xiàn)持續(xù)出血，則首選在內(nèi)鏡下止血，常采用熱鉗電凝或止血夾止血[24]。與熱圈套切除術(shù)相比，冷圈套切除術(shù)可能可以降低DPPB發(fā)生率。在Meta分析[4]納入的研究中，有兩項(xiàng)研究[12,15]報(bào)道熱圈套切除術(shù)后出現(xiàn)了DPPB病例，而冷圈套切除術(shù)后則無DPPB病例。Horiuchi等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)期間未停用抗凝劑，但是冷圈套組無患者發(fā)生DPPB，而熱圈套組中有5例(14%)患者需行內(nèi)鏡下止血(P=0.027)，造成這種差異的原因可能是熱圈套切除術(shù)損傷黏膜下層動(dòng)脈的概率較冷圈套切除術(shù)更高(39%比22%，P=0.023)。另一項(xiàng)研究對經(jīng)抗栓藥治療的結(jié)腸小息肉(直徑≤10 mm)患者行冷圈套切除術(shù)，結(jié)果顯示僅有1.16%(2/172)患者出現(xiàn)DPPB，其中使用專用冷圈套器的DPPB發(fā)生率為0(0/72)，而使用傳統(tǒng)熱圈套器冷切除的為2.00%(2/100)(P=0.630)；組織病理檢查顯示，專用冷圈套器對于直徑為6～10 mm息肉的黏膜下動(dòng)脈的損傷概率顯著低于傳統(tǒng)熱圈套器冷切除(4.1%比16.0%，P=0.009)[25]。綜上所述，對于正在接受抗凝或抗栓治療的患者，在預(yù)防DPPB方面，冷圈套切除術(shù)可能比熱圈套切除術(shù)更安全。基于組織病理檢查的研究也顯示，冷圈套切除術(shù)對較深的黏膜下層損傷較小，很少損傷深處大血管，可降低冷圈套切除術(shù)后DPPB發(fā)生率[26-27]。

臨床上內(nèi)鏡醫(yī)師通常在息肉切除部位預(yù)防性放置止血夾，尤其是在對較大息肉行熱圈套切除術(shù)后[28]。然而，一項(xiàng)美國的多中心隨機(jī)對照研究顯示，對直徑≥10 mm息肉患者預(yù)防性使用止血夾組的DPPB發(fā)生率并不比未干預(yù)組低[3]。目前針對結(jié)腸小息肉(≤10 mm)切除后是否應(yīng)常規(guī)使用止血夾的相關(guān)研究較少，數(shù)據(jù)多數(shù)來自歐美國家或日本，息肉切除方式也以熱圈套切除術(shù)為主，對于結(jié)腸小息肉行冷圈套切除術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)使用止血夾仍是亟待探討的問題。

4 冷圈套切除術(shù)的應(yīng)用前景與展望

研究顯示，在行或未行黏膜下注射的情況下，大面積、多次切除的冷圈套切除術(shù)已被用于結(jié)腸無蒂大息肉(直徑>1 cm)，其有效性和患者預(yù)后均良好[29-31]。未來臨床上可能會(huì)謹(jǐn)慎開展對直徑>1 cm的無蒂鋸齒狀腺瘤或息肉行冷圈套切除術(shù)。

雖然有研究對冷圈套切除術(shù)后息肉組織殘留進(jìn)行了評估，但仍缺少對患者長期預(yù)后的評估，這對預(yù)防結(jié)直腸癌至關(guān)重要，需進(jìn)行大樣本的長期研究。由于熱圈套切除術(shù)有灼傷效應(yīng)，術(shù)后黏膜缺損周圍組織可能發(fā)生壞死，因此對于熱圈套切除術(shù)的完全切除率評估可能無法真實(shí)地反映息肉復(fù)發(fā)率[8]。為防止息肉復(fù)發(fā)，未來對冷圈套切除術(shù)可能要求達(dá)到更高的完全切除率。

目前冷圈套切除術(shù)的適應(yīng)證局限于結(jié)腸小息肉(直徑<1 cm)，這種直徑的息肉不易存在可疑的惡性病變。在行熱圈套切除術(shù)時(shí)，黏膜下注射有助于發(fā)現(xiàn)可疑惡變的結(jié)腸息肉[13]。一項(xiàng)采用冷圈套切除術(shù)的研究顯示，直徑為2～14 mm的切除息肉中有27.8%不含黏膜肌層，這種淺層的切除可能導(dǎo)致較大息肉患者的垂直切緣陽性或無法評估[32]。有病例報(bào)告顯示，經(jīng)冷圈套切除術(shù)切除的5 mm無蒂直腸息肉在術(shù)后3個(gè)月時(shí)局部復(fù)發(fā)，并進(jìn)展為晚期腫瘤[33]。此外，在息肉回收過程中存在息肉回收失敗和標(biāo)本破碎等風(fēng)險(xiǎn)，對于病理診斷，特別是在手術(shù)切緣方面有較大影響[34-35]。因此，在內(nèi)鏡下對病變形態(tài)和范圍進(jìn)行仔細(xì)觀察非常重要，建議常規(guī)使用放大內(nèi)鏡觀察。

值得注意的是，內(nèi)鏡醫(yī)生的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也是影響結(jié)腸息肉完全切除率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素[7]。目前冷圈套切除術(shù)在中國尚未廣泛開展，使用的器械也多為傳統(tǒng)的熱圈套器(冷切除)，未來應(yīng)逐漸增加符合適應(yīng)證的冷圈套切除病例數(shù)，并開展相關(guān)臨床研究，以期提高醫(yī)生的操作技術(shù)，拓展冷圈套切除術(shù)的適應(yīng)證。