曹毅

蛛網(wǎng)膜下腔出血是僅次于腦梗死和高血壓性腦出血的第三大腦血管疾病，目前人群的發(fā)病率在2%～7%[1]，致死致殘率高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致其發(fā)生的最主要的原因。2002年國際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）[2]及顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤治療的臨床和解剖學(xué)結(jié)果（Clinical and Anatomic Results in the Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms，CLARITY）研究[3]結(jié)果表明，血管內(nèi)介入治療成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法。但對(duì)于一些顱內(nèi)的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，如寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤，以及與載瘤動(dòng)脈或其分支有特殊毗鄰關(guān)系的復(fù)雜動(dòng)脈瘤等，單純的彈簧圈栓塞處理往往較為困難。Beretta等[4]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，應(yīng)用單純彈簧圈栓塞完全閉塞率僅為30%～40%，且彈簧圈填塞密度與動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率存在顯著相關(guān)性，填塞密度越高，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的可能性越小[5]。對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤常需采用輔助技術(shù)來實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤栓塞。支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤是目前常用的技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤。支架覆蓋瘤頸能夠使彈簧圈穩(wěn)定在動(dòng)脈瘤內(nèi)，防止彈簧圈突出到載瘤動(dòng)脈，減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤的直接沖擊，重塑載瘤動(dòng)脈，降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率[6]。

隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究的深入，病變血管的重建和局部血流重構(gòu)在改善動(dòng)脈瘤預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的作用獲得了越來越多的關(guān)注，動(dòng)脈瘤治療的理念亦從單純的“瘤內(nèi)填塞”向“血管重建”“血流重構(gòu)”轉(zhuǎn)變。通過支架的應(yīng)用和基于臨床、動(dòng)物模型、細(xì)胞學(xué)的多維度研究，學(xué)者們逐漸意識(shí)到動(dòng)脈瘤病變的基礎(chǔ)是載瘤動(dòng)脈，對(duì)動(dòng)脈瘤的治療不但應(yīng)進(jìn)行瘤內(nèi)的填塞，更需關(guān)注瘤頸部病變血管的重建修復(fù)。在該理論的基礎(chǔ)上，逐漸形成了基于顱內(nèi)支架的“血管重建”治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新理念。通過瘤頸部支架及彈簧圈等血管內(nèi)裝置的機(jī)械修復(fù)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)瘤頸及病變血管的覆蓋而達(dá)到解剖修復(fù)。目前已有很多研究證實(shí)了支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤技術(shù)在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性。有meta分析結(jié)果顯示，支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤后可獲得較高的長期栓塞成功率，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，但支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相對(duì)較高的圍手術(shù)期缺血性并發(fā)癥發(fā)生率也不容忽視[7]。

目前用于動(dòng)脈瘤輔助栓塞的支架包括Neuroform、LVIS、Solitaire、LEO和Enterprise支架及新型血流導(dǎo)向裝置（flow diverter）等。Enterprise等雕刻支架徑向支撐力好，當(dāng)載瘤動(dòng)脈伴有明顯原位狹窄或大型動(dòng)脈瘤，需要有較強(qiáng)徑向支撐力的支架輔助栓塞時(shí)，Enterprise支架有一定優(yōu)勢，但較編織支架，其順應(yīng)性稍差，在血管迂曲時(shí)，不易在較銳的血管轉(zhuǎn)角處打開。Enterprise Ⅱ是新一代雕刻支架，與原Enterprise比較，除良好的支撐性外，還具有更好的順應(yīng)性和貼壁性，且在1.5 mm及以上管徑的血管中即可打開，為寬頸動(dòng)脈瘤的支架輔助栓塞治療提供了更多的選擇。目前臨床中更廣泛應(yīng)用的是順應(yīng)性和貼壁性良好的編織支架，可以在迂曲血管中更好地打開，并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞提供物理支撐[8]，包括LVIS、LVIS Jr、LEO及LEO baby支架等，此類編織支架有相對(duì)較高的金屬覆蓋率，也被稱之為“半密網(wǎng)支架”，其血流導(dǎo)向作用更強(qiáng)，能促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。Ge等[9]認(rèn)為LVIS可以有效防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。LVIS支架還可根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行適當(dāng)推擠，增強(qiáng)支架在血管轉(zhuǎn)角處的貼壁性；采用“燈籠”技術(shù)在瘤頸處推密支架以更好地封閉瘤頸或保護(hù)自瘤頸發(fā)出的重要血管分支，LEO支架與LVIS支架類似，為自膨式編織支架，亦有良好的順應(yīng)性，釋放90%時(shí)可回收，操作空間大，由于編織絲更多，支撐性略強(qiáng)于LVIS支架，但若要進(jìn)行支架推密操作則需謹(jǐn)慎。LVIS、LEO支架一般適用于2～4.5 mm管徑的血管，LVIS Jr或LEO baby支架則適用于更小的血管管徑（1.5～2.0 mm）。上述支架在術(shù)中常使用半釋放技術(shù)，覆蓋部分瘤頸，使寬頸動(dòng)脈瘤變?yōu)橄鄬?duì)窄頸，彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤后再完全打開支架。Solitaire支架網(wǎng)孔較大，在出現(xiàn)下列情況時(shí)，如嚴(yán)重血管痙攣，血管較細(xì)，同時(shí)進(jìn)入支架系統(tǒng)和填塞彈簧圈系統(tǒng)困難，需采用先釋放技術(shù)或分叉部動(dòng)脈瘤需使用Y型支架等，但由于易于穿網(wǎng)眼而更能顯示其優(yōu)越性。

新型血流導(dǎo)向裝置現(xiàn)亦開始逐步在臨床中應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，主要包括Silk、Pipeline、Surpass、Fred、P64、P48及國產(chǎn)的Tubridge等。血流導(dǎo)向裝置金屬覆蓋率高，植入后可起血流導(dǎo)向作用，恢復(fù)載瘤動(dòng)脈正常血流，使動(dòng)脈瘤內(nèi)逐漸形成血栓并機(jī)化，瘤體縮小，血管內(nèi)皮細(xì)胞沿支架網(wǎng)生長，逐漸修復(fù)瘤頸，達(dá)到動(dòng)脈瘤治愈。法國的國家血流導(dǎo)向裝置前瞻性隊(duì)列研究（DIVERSION National Prospective Cohort Study，DNPCS）結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在植入血流導(dǎo)向裝置后12個(gè)月的滿意閉塞率接近80%，而利用血流導(dǎo)向裝置治療未破裂動(dòng)脈瘤導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷的比例為2.3%[10]。一項(xiàng)納入了29項(xiàng)研究的meta分析顯示，傳統(tǒng)的支架輔助彈簧圈技術(shù)完全栓塞率約53%，血流導(dǎo)向裝置的完全栓塞率約87%[11]。對(duì)于寬頸的囊狀動(dòng)脈瘤、大型或巨大型動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤、復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，Pipeline裝置治療安全有效[12]。新一代國產(chǎn)密網(wǎng)支架Tubrige治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的療效亦得到證實(shí)[13]。但目前血流導(dǎo)向裝置主要應(yīng)用于顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤，對(duì)于已破裂動(dòng)脈瘤的療效尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一些特殊的復(fù)雜動(dòng)脈瘤（如分叉部寬頸動(dòng)脈瘤等）用彈簧圈栓塞、傳統(tǒng)支架輔助栓塞、球囊輔助，甚至血流導(dǎo)向裝置處理都有較大的困難，有研究顯示W(wǎng)EB支架治療未破裂的分叉部寬頸復(fù)雜動(dòng)脈瘤安全有效[14]。分叉部寬頸復(fù)雜動(dòng)脈瘤還可采取特殊的雙支架輔助技術(shù)，如T型、Y型支架等，亦取得良好預(yù)后[15-16]。

急性血栓形成是支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤最主要的并發(fā)癥之一。主要原因包括：①血管內(nèi)操作時(shí)間過長或反復(fù)操作在支架打開過程中造成血管內(nèi)膜損傷；②支架貼壁不良，尤其是支架通過血管轉(zhuǎn)角或分叉部，原因可能為釋放操作技術(shù)的影響，血管轉(zhuǎn)角過銳以及支架選擇偏?。虎蹏中g(shù)期抗凝不充分等。因此術(shù)中選擇的支架一般不應(yīng)小于擬釋放支架血管管徑，如血管遠(yuǎn)近端粗細(xì)不均，應(yīng)采取“就大不就小”的原則；應(yīng)注意緩慢、均勻地順勢沿血管走行釋放支架，支架盡量避免通過血管分叉部或過銳角的血管轉(zhuǎn)角，盡量縮短操作時(shí)間，避免反復(fù)推拉支架或過度推擠；支架打開后，在彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤過程中，應(yīng)注意避免選圈過大及瘤頸處的過度填塞導(dǎo)致支架變形。圍手術(shù)期充分的抗凝治療是避免支架內(nèi)血栓形成的重要措施。未破裂動(dòng)脈瘤如評(píng)估后需術(shù)中使用支架輔助，術(shù)前應(yīng)口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，至少3～5 d，術(shù)后常規(guī)繼續(xù)服用3個(gè)月后改長期口服單一抗血小板藥物。替羅非班目前為支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤術(shù)中、術(shù)后常用的抗血小板藥物。研究表明，在破裂動(dòng)脈瘤急性期的患者，術(shù)中使用替羅非班可有效減少支架內(nèi)血栓形成，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。一般常規(guī)用法為術(shù)中支架打開時(shí)，予負(fù)荷劑量（10 μg/kg）替羅非班靜脈推注（3 min內(nèi)團(tuán)注），隨后持續(xù)泵入維持量0.15 μg/（kg·min）12～24 h，停替羅非班前4 h疊加氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，維持口服雙抗3個(gè)月，然后改為單用阿司匹林（100 mg/d）長期口服。如術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，可予微導(dǎo)管內(nèi)直接推注替羅非班局部動(dòng)脈溶栓。

總之，隨著神經(jīng)介入材料與技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的新型支架應(yīng)用于臨床，使得更多的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤得以用微創(chuàng)手術(shù)的方式治愈。在治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤時(shí)，需根據(jù)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈的具體情況，兼顧支架的輸送性、順應(yīng)性、貼壁性、徑向支撐力等來選擇適宜的支架及釋放技術(shù)進(jìn)行支架輔助栓塞，圍手術(shù)期采取充分的個(gè)體化抗凝治療，有利于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高支架輔助栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸及復(fù)雜動(dòng)脈瘤的安全性和有效性。