李劍鵬

（梧州市第三人民醫(yī)院肺科，廣西 梧州 543000）

WHO 報(bào)告顯示，近3 年來全球結(jié)核病患者例數(shù)逐年上升，其中95%的肺結(jié)核發(fā)生在發(fā)展中國家，新發(fā)肺結(jié)核患者人數(shù)＞50%，其中中國新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)位居第三[1]。肺結(jié)核病屬于慢性消耗性疾病，患者或多或少均呈現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，組織器官、免疫功能由于營養(yǎng)缺失，無法發(fā)揮較佳作用，從而加重肺結(jié)核發(fā)展，形成惡性循環(huán)，這充分體現(xiàn)機(jī)體營養(yǎng)狀況對患者影響較大，對疾病發(fā)展及預(yù)后起到較為重要的作用。因此，及時(shí)對患者進(jìn)行良好的營養(yǎng)干預(yù)，可促進(jìn)患者疾病康復(fù)。國內(nèi)外研究顯示，對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已處于營養(yǎng)不良狀態(tài)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，絕大部分患者臨床癥狀可得到改善，預(yù)后恢復(fù)縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低。國內(nèi)第五次肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率可隨患者年齡增長而增加，而肺結(jié)核發(fā)病高峰年齡為74～80 歲[2]，因此老年肺結(jié)核群體是臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的特殊群體。既往研究顯示[3]，同性別、年齡＞65 歲的肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于年齡≤65 歲患者，可能與患者年齡增加、慢性基礎(chǔ)性疾病增加、自我護(hù)理能力較差、缺乏營養(yǎng)知識、抵抗力較差有關(guān)。作為一種慢性疾病，肺結(jié)核需長期服用藥物進(jìn)行治療，而長期藥物攝入可導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生不良情緒、食欲減退，而以上情況亦會對患者營養(yǎng)狀況造成影響，使患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е聽I養(yǎng)不良[4]。因此，對患者進(jìn)行合理營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，是對其進(jìn)行營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。本文主要對老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素及營養(yǎng)支持對策進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床治療老年肺結(jié)核提供幫助。

1 肺結(jié)核營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

肺結(jié)核患者由于機(jī)體免疫力下降、代謝功能紊亂等原因，易并發(fā)代謝類疾病，如糖尿病等；且肺結(jié)核作為慢性消耗性疾病，可增加機(jī)體代謝分解功能，消耗機(jī)體內(nèi)脂肪儲存，使患者出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良等狀況。臨床研究顯示[5]，老年肺結(jié)核合并代謝類疾病患者營養(yǎng)不良幾率更高，其原因?yàn)闄C(jī)體對營養(yǎng)攝取量較差，也與身體機(jī)能密切相關(guān)。有研究顯示，入院時(shí)出現(xiàn)病灶空洞情況、年齡、出院后飲酒、并發(fā)代謝類疾病均為老年肺結(jié)核患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立高危因素。入院時(shí)病灶空洞嚴(yán)重患者易出現(xiàn)藥物滲透性較低情況，從而減少藥物療效，為結(jié)核菌提供較為良好的發(fā)展環(huán)境，進(jìn)而加重機(jī)體消耗，加重患者營養(yǎng)不良狀況。隨著年齡增加，患者機(jī)體功能減退、免疫力下降、自我效能降低，自身維持較佳營養(yǎng)狀況便更加困難，營養(yǎng)不良幾率增加[6，7]。出院后飲酒患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)較大，探究其原因?yàn)轱嬀瓶蓚Ω渭?xì)胞，從而影響機(jī)體營養(yǎng)代謝功能，對患者營養(yǎng)狀態(tài)造成影響。并發(fā)代謝類疾病則可導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，除肺結(jié)核外、代謝類疾病亦會對機(jī)體造成消耗，導(dǎo)致代謝增加，營養(yǎng)不良。

2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者血清指標(biāo)的關(guān)系

ALB 屬于人體中常見蛋白質(zhì)成分，對于維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)物質(zhì)代謝起到十分重要的作用。馬亮亮等[8]研究顯示，血清ALB 濃度降低可見于蛋白質(zhì)攝入不足或消化吸收不良以及慢性消耗性疾病患者。孫江華等[9]指出，低血清ALB 患者更易死亡，提示ALB 水平對肺結(jié)核患者病情發(fā)展及預(yù)后起到重要作用。膽固醇屬于人體組織中的重要物質(zhì)，可參與細(xì)胞膜形成，是維生素D、膽汁酸、甾體激素的原料。陸曉鳳等[10]研究指出，膽固醇與肺結(jié)核密切相關(guān)，其可直接參與其吞噬結(jié)核分枝桿菌的功能。還有研究提出膽固醇可參與細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞分化和增殖，而活化的CD4+、CD8+、淋巴細(xì)胞通過招募巨噬細(xì)胞和釋放細(xì)胞因子來控制結(jié)核感染，高膽固醇飲食的肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率明顯加快[11,12]，因此低膽固醇可能是肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素。總之，除老年肺結(jié)核患者常見營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素外，ALB、膽固醇等血清指標(biāo)亦對患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有一定指示作用，可應(yīng)用于老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估中。

3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估方法

國內(nèi)外研究肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況常用工具為歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 （nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型營養(yǎng)評定（mini nutritionaalassessment，MNA），兩者均對老年肺結(jié)核住院患者具有較好預(yù)測價(jià)值及信效度，且兩者相關(guān)性良好，適用于老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估[12]。NRS2002量表共分為3 個(gè)維度：年齡、營養(yǎng)狀況、疾病狀況，可用于評估住院患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予營養(yǎng)支持是否會對臨床結(jié)局造成影響，可對患者病死率、住院時(shí)長等進(jìn)行評估，預(yù)測患者臨床結(jié)局。該量表總分為7 分，分?jǐn)?shù)≥3 分時(shí)則提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示[13]，當(dāng)患者NRS2002 分?jǐn)?shù)≥3 分時(shí)，其病死率增加，且醫(yī)療費(fèi)用及再住院率隨之增加；使用生活質(zhì)量測定量表（QOL）對其進(jìn)行評估時(shí)顯示，患者生活質(zhì)量均顯著下降。有學(xué)者指出[14]，患者年齡與NRS2002 得分呈顯著正相關(guān)，當(dāng)患者年齡增加時(shí)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率隨之升高，與年輕患者相比，老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良發(fā)生率極高。既往研究結(jié)果表明[15]，NRS2002 對老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀態(tài)評估效果十分理想，其營養(yǎng)不良篩查率敏感度可達(dá)100%，應(yīng)用效果極佳。因此，在患者入院時(shí)使用NRS2002 量表對其營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行篩查十分必要。MNA 量表包括體質(zhì)量下降、活動(dòng)能力、急性疾病、應(yīng)激精神狀態(tài)、飲食等評估內(nèi)容，對老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀態(tài)篩查敏感度與NRS2002 量表相比不相上下，也是國際推薦營養(yǎng)篩查常用量表之一。張燕等[16]研究指出，該量表對于老年慢性病住院患者篩查效果較佳。有研究對MNA 量表的營養(yǎng)不良預(yù)測效能進(jìn)行評估，并進(jìn)行工作特征（ROC）曲線繪制，結(jié)果顯示其AUC 為0.851，表明該量表具有良好預(yù)測價(jià)值[17]。

除量表評估外，營養(yǎng)狀況還需其他機(jī)體相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評估。BMI 屬于臨床最常見機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)，可對機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合反映，尤其適合慢性疾病營養(yǎng)檢查。李薇等[18]研究指出，BMI 為臨床老年患者判斷營養(yǎng)情況最為直觀的指標(biāo)之一。BMI評估被廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病患者的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)中，如食管癌、慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭等。有研究顯示[19]，與BMI 正?；颊呦啾龋珺MI 較低患者結(jié)核病菌轉(zhuǎn)陰率時(shí)間顯著延長，提示BMI 指數(shù)與患者康復(fù)程度息息相關(guān)。除BMI 指標(biāo)外，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也可用于營養(yǎng)狀況的評估中，包括血紅蛋白（Hb）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清鈣（Ca）等，以上指標(biāo)均在臨床研究中獲得較好的效果，適用于評估老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況[20]。人體測量指標(biāo)包括身高、胸圍、小腿圍、三頭肌皮膚褶皺程度、上臂圍等，可通過計(jì)算這些指標(biāo)得到人體測量系數(shù)，從而對機(jī)體營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，臨床應(yīng)用效果亦較佳[21]。

4 營養(yǎng)支持干預(yù)

針對老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)支持干預(yù)方法包括入院評估、健康教育、明確飲食原則、控制營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)記錄等。

入院評估是所有住院患者入院時(shí)均應(yīng)進(jìn)行的基本檢查，評估內(nèi)容包括患者姓名、年齡、病史、身體狀況、意識狀態(tài)等，其目的在于為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。由于肺結(jié)核患者入院后由繼發(fā)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，因此在肺結(jié)核患者入院時(shí)對其進(jìn)行入院評估十分重要。在肺結(jié)核患者入院治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，根據(jù)評估結(jié)果將風(fēng)險(xiǎn)分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“中風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行不同干預(yù)措施。高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)是干預(yù)的重點(diǎn)關(guān)注人群，除營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)根據(jù)患者文化程度、既往病史、飲食偏好、合并病癥等進(jìn)行個(gè)體化方案調(diào)整，便于患者更好接受。張艷麗等[22]研究結(jié)果顯示，入院評估對于患者后續(xù)營養(yǎng)干預(yù)具有良好的指導(dǎo)作用。

健康教育是指有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動(dòng)，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量的一種教育形式，其目的在于提升患者自我護(hù)理能力、自我效能，以及提升對疾病的認(rèn)識水平，從而對營養(yǎng)不良進(jìn)行預(yù)防。對于肺結(jié)核患者的健康宣教內(nèi)容應(yīng)以“肺結(jié)核與營養(yǎng)狀況的關(guān)系”“肺結(jié)核患者應(yīng)遵守的飲食原則”“不同食物的營養(yǎng)成分”等為主?；颊叩奈幕潭葎t決定其對健康宣教的理解程度，而老年肺結(jié)核患者文化程度普遍較低，因此對于此類患者應(yīng)采用淺顯易懂的語言進(jìn)行宣教，有條件者可配合圖片、視頻等進(jìn)行宣教，增強(qiáng)宣教效果。研究顯示，良好的健康教育可提升患者營養(yǎng)干預(yù)依從性，對患者主動(dòng)接受干預(yù)產(chǎn)生積極影響，進(jìn)而顯著改善患者營養(yǎng)狀況[23]。

肺結(jié)核患者消耗能量較高，其對飲食要求亦較為嚴(yán)格，此類患者日常應(yīng)以高蛋白、高維生素、低熱量飲食為主。高蛋白、高維生素可增強(qiáng)患者體能，改善患者營養(yǎng)狀況；低熱量食物可避免患者攝入量過多導(dǎo)致體重增加。醫(yī)護(hù)人員還可根據(jù)患者自身合并基礎(chǔ)病情況對其飲食進(jìn)行限定，如糖尿病患者應(yīng)禁食糖類食物、食用低碳水食物；高血壓患者應(yīng)保持低鈉高鉀飲食，控制血壓，促進(jìn)患者康復(fù)。王傳湄等[24]指出，對于肺結(jié)核合并糖尿病等老年患者進(jìn)行飲食干預(yù)，可顯著改善患者血糖水平及營養(yǎng)狀況，應(yīng)用價(jià)值良好。

營養(yǎng)成分?jǐn)z入主要與患者自身飲食習(xí)慣及體重狀況有關(guān)，因此醫(yī)護(hù)人員在為肺結(jié)核患者制定個(gè)體化飲食方案時(shí)應(yīng)對其飲食習(xí)慣及身體狀況進(jìn)行評估。每日攝入能量應(yīng)控制在30～40 Kcal/kg，保證碳水?dāng)z入應(yīng)占總能量的60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。根據(jù)患者用餐習(xí)慣分為三餐、四餐制，確?；颊呙咳諗z入足夠能量。馮喜榮等[25]研究顯示，蛋白質(zhì)飲食干預(yù)可顯著提升老年肺結(jié)核合并糖尿病患者營養(yǎng)狀況，對其血脂、血糖、免疫力亦有提升作用。

在患者營養(yǎng)干預(yù)期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者對自身每日攝入能量進(jìn)行記錄，包括每種食物攝入量、每日用餐次數(shù)等，每周進(jìn)行一次體重監(jiān)測，觀察自身營養(yǎng)狀況變化，根據(jù)營養(yǎng)攝入水平合理調(diào)整營養(yǎng)方案，避免攝入量過多，也為后續(xù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行飲食調(diào)整做出參考。研究顯示[26]，在進(jìn)行營養(yǎng)記錄干預(yù)后，患者對于自身營養(yǎng)狀況了解更為全面，更有利于幫助患者改善營養(yǎng)計(jì)劃。

在患者出院后，若其飲食方案發(fā)生改變，則可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良再次發(fā)生，因此對患者實(shí)行出院后延續(xù)性護(hù)理十分重要?？山⑽⑿湃?，隨時(shí)與患者保持聯(lián)系，了解患者狀況；定期進(jìn)行電話隨訪、上門隨訪，若患者出現(xiàn)不適提醒其來院就診。

5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)與臨床結(jié)局關(guān)系

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念發(fā)展所基于的假設(shè)是營養(yǎng)支持不僅適用于已存在營養(yǎng)不良的患者，同時(shí)也適用于因疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)所致的應(yīng)激代謝狀態(tài)，營養(yǎng)需要量增加的患者。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)從概念提出時(shí)就表明其和臨床結(jié)局間的密切關(guān)系，即現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。從定義可以看出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的是關(guān)注不良臨床結(jié)局出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦纳婆R床結(jié)局才是醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐的終點(diǎn)。相對于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥及死亡率增加，住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。陳梅英[27]等研究顯示，肺結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)，可顯著縮短患者住院時(shí)間，減少其治療費(fèi)用?？傊?，老年肺結(jié)核患者屬于營養(yǎng)不良高發(fā)人群，應(yīng)將其營養(yǎng)狀況設(shè)置為關(guān)注重點(diǎn)，對其進(jìn)行早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，并進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)支持干預(yù)，從而降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提升其生活質(zhì)量及生存率，改善臨床結(jié)局。