唐景華

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 柳州 545001）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組由多種原因引起的以慢性血糖升高為特征的代謝性疾病，具有病情不斷進(jìn)展、血糖控制難度大、并發(fā)癥多、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。最新報(bào)道提示[1]，目前我國18 歲以上人群糖尿病患病率達(dá)10.91%，其中男性11.1%，女性9.6%，約2～3 億人處于糖尿病前期狀態(tài)。糖尿病血糖的控制關(guān)系到糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[2]以及患者的生存質(zhì)量。研究提示[3]，糖尿病標(biāo)化死亡率為9.48%，標(biāo)化減壽率為0.52%。近期國內(nèi)外報(bào)道顯示，糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率不容樂觀，我國門診糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅為32.06%[4]。因此，提高糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率刻不容緩。本文主要就糖尿病血糖達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀相關(guān)研究作一綜述，以期加深臨床對(duì)控制血糖的認(rèn)識(shí)。

1 血糖達(dá)標(biāo)率

血糖達(dá)標(biāo)率最能反映一個(gè)國家或地區(qū)糖尿病糖尿病人群的血糖控制現(xiàn)狀，如血糖達(dá)標(biāo)率高則說明這一國家或地區(qū)糖尿病人群的血糖控制現(xiàn)狀較好，反之則較差。糖尿病理想的血糖控制目標(biāo)要根據(jù)患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同來制定。2017 年中國糖尿病防治指南建議非妊娠糖尿病患者血糖控制目標(biāo)值包括：糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標(biāo)值＜7%、空腹血糖（FBG）4.4～7.0 mmol/L（靜脈血）、非空腹血糖（PBG）＜10.0 mmol/L（靜脈血糖）[1]，而理想的血糖達(dá)標(biāo)是上述3 個(gè)指標(biāo)均應(yīng)在控制目標(biāo)值內(nèi)。血糖達(dá)標(biāo)率是指某個(gè)地區(qū)糖尿病人群或一個(gè)國家糖尿病人群血糖能控制達(dá)標(biāo)的患者所占的比例，這一指標(biāo)非常重要，可反映了一個(gè)地區(qū)或國家的糖尿病患者血糖控制狀況及水平。

2 我國糖尿病血糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)值的制定及血糖達(dá)標(biāo)率現(xiàn)狀

糖尿病患者血糖控制目標(biāo)值的制定隨著研究的進(jìn)展不斷變化，其制定主要根據(jù)血糖控制目標(biāo)值是否對(duì)患者獲益最大、能否有利于降低并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)最低等情況來劃定的，還要根據(jù)患者的年齡、并發(fā)癥及合并癥情況、預(yù)期壽命等進(jìn)行綜合考慮、分層制定血糖控制目標(biāo)值，這樣更有利于糖尿病患者血糖控制個(gè)體化、科學(xué)化。以往我國多采用國外的標(biāo)準(zhǔn)（如ADA），但經(jīng)過近年來的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)國外的參考目標(biāo)值并不適合我國糖尿病人群，無法很好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，因此應(yīng)制定符合我國的標(biāo)準(zhǔn)。目前我國糖尿病患者血糖控制目標(biāo)值參考2017 年中國糖尿病防治指南所制定的標(biāo)準(zhǔn)（CDS）[1]，這更適合我國實(shí)際情況。對(duì)于大多數(shù)妊娠成年2 型糖尿病患者，合理的HbA1c 控制目標(biāo)為＜7%；對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者，HbA1c 可嚴(yán)格控制到＜6.5%；部分有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的患者，HbA1c 不宜控制過低，＜8%較為合適。

目前，我國還沒有大規(guī)模糖尿病人群血糖達(dá)標(biāo)率的普查結(jié)果，國內(nèi)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率尚缺乏準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。有關(guān)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率的研究多限于區(qū)域性的報(bào)道，可通過這些地區(qū)性的研究報(bào)道粗略估計(jì)我國的糖尿病人群血糖達(dá)標(biāo)率情況。李素芬等[5]對(duì)2264 例2 型糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示患者HbA1c 達(dá)標(biāo)率為42.4%。馬愛娟等[6]的研究以HbA1c＜7%為衡量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示患者血糖達(dá)標(biāo)率為30.9%。研究顯示，國內(nèi)不同地區(qū)或同一地區(qū)不同社區(qū)的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率差異較大，這可能與經(jīng)濟(jì)水平、糖尿病防控意識(shí)、患者的文化水平、政府的投入等因素有關(guān)，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)糖尿病患者血糖控制率較經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)要好。蒲靜等[7]2019 年對(duì)上海市嘉定區(qū)2 型糖尿病血糖控制現(xiàn)狀進(jìn)行研究，結(jié)果顯示糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率為30.86%，較青島市城區(qū)（糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為29.09%）及焦作市（糖尿病控制率14.02%）要稍好。社區(qū)對(duì)糖尿病人群管理好的地區(qū)血糖控制率相對(duì)要好。陳學(xué)青等[8]對(duì)社區(qū)管理相對(duì)較好的嘉興市王江涇鎮(zhèn)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示2993 例2 型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)為61.7%，明顯高于對(duì)糖尿病患者人群管理不好的社區(qū)。由此可見，我國糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀堪憂，且在不同地區(qū)、不同人群差異較大，良莠不齊，有待進(jìn)一步改善。

3 糖尿病血糖控制與并發(fā)癥的關(guān)系

研究顯示，高血糖是糖尿病各種并發(fā)癥的始發(fā)因素，與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系非常密切。高血糖誘發(fā)并發(fā)癥機(jī)制非常復(fù)雜，血糖升高使活性氧多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶的數(shù)量增加，抑制了甘油醛脫氫酶在糖酵解途徑中的作用，激活多元醇通路[9]、晚期糖基化及非酶糖基化的終產(chǎn)物增多[10]、蛋白激酶C激活[11]、炎癥遞質(zhì)活化[12]、氧化應(yīng)激反應(yīng)[13]等，介導(dǎo)細(xì)胞損傷的產(chǎn)生。有研究顯示，血糖代謝異常能導(dǎo)致微血管及大血管相關(guān)并發(fā)癥，我國約20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病（DN），現(xiàn)已成為慢性腎臟疾?。–KD）及終末期腎病的主要原因[14，15]。約60%～70%糖尿病患者在10 年內(nèi)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），而DR 已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為繼白內(nèi)障之后的第二大致盲性眼病。糖尿病是心腦血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4 倍[16，17]。研究顯示[18]，HbA1c 水平每減少1%，心梗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減低14%，微血管病變的發(fā)生率減低37%，糖尿病死亡風(fēng)險(xiǎn)減低14%。因此，血糖的控制與達(dá)標(biāo)對(duì)糖尿病各種并發(fā)癥防控非常重要，必須要得到應(yīng)有的重視程度。控制血糖是糖尿病最基本的治療，血糖控制達(dá)標(biāo)是防治糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)。

4 影響血糖達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素

4.1 飲食 飲食在糖尿病發(fā)病中起了重要的作用，在影響糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的因素中飲食亦起到主要作用。因此，改變不良飲食習(xí)慣能預(yù)防糖尿病的發(fā)生及有利于血糖達(dá)標(biāo)。目前，糖尿病飲食干預(yù)最重要的是控制患者總熱量的攝入，并均衡營養(yǎng)，其中碳水化合物攝入類型及攝入量是飲食控制的核心。我國人群飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物占有較大的比重，對(duì)于糖尿病患者，低碳水化合物飲食[19]、低血糖指數(shù)飲食[20]、低血糖負(fù)荷飲食[21]等均有利于血糖的達(dá)標(biāo)。

4.2 運(yùn)動(dòng) 在糖尿病的血糖控制中，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)起了很重要的作用。研究顯示[22，23]，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可提高肌肉及組織對(duì)糖的利用率，減輕胰島素抵抗（IR），有效控制空腹及餐后血糖，降糖糖化血紅蛋白?？梢?，運(yùn)動(dòng)可以提高血糖的達(dá)標(biāo)率。我國人群普遍運(yùn)動(dòng)量不足及運(yùn)動(dòng)方法不科學(xué)，是導(dǎo)致肥胖、糖尿病的發(fā)生及血糖控制不良的原因之一。中國2 型糖尿病糖尿病防治指南（2017 年版）建議成年糖尿病患者每周至少進(jìn)行150 min 的有氧運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)后需檢測(cè)血糖變化，防治低血糖的發(fā)生[1]。

4.3 自我血糖管理 自我血糖管理（SMGB）是糖尿病患者自我行為管理的一部分，對(duì)控制血糖非常重要?；颊咄ㄟ^SMGB 了解自身的血糖變化，并及時(shí)反饋給醫(yī)生，為醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療提供依據(jù)。研究表明[24]，有效的SMBG 對(duì)控制空腹血糖、餐后血糖、HbA1c有明顯的效果，是糖尿病患者控制血糖的重要方法。目前，由于我國人口文化素質(zhì)總體較低，對(duì)糖尿病的防治重要性認(rèn)識(shí)不足，糖尿病患者目前SMGB 處于較低水平，沒有引起足夠的重視，直接導(dǎo)致全社會(huì)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率不高。這需要各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的SMGB 教育，提高其SMGB 意識(shí)[25]。

5 提高糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率的方法

5.1 加強(qiáng)健康教育 不良飲食及生活習(xí)慣是導(dǎo)致糖尿病患者血糖失控的主要原因，其根本原因是患者自身健康知識(shí)水平較低。因此，?？漆t(yī)護(hù)人員要對(duì)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，提高患者對(duì)糖尿病血糖控制的重要性的認(rèn)識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖的有效控制[26]。有研究顯示，通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的個(gè)性化健康教育，能夠明顯提高患者的血糖達(dá)標(biāo)率及治療效果。健康教育能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度、自我健康管理能力，對(duì)控制病情、改善患者自身狀健康況具有重要的意義[27，28]。

5.2 血糖管理系統(tǒng) 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以往舊的血糖監(jiān)測(cè)方法正逐步被新的血糖管理系統(tǒng)所代替。如移動(dòng)醫(yī)療管理系統(tǒng)，通過云計(jì)算、藍(lán)牙、WIFI 等通訊技術(shù)，使用智能手機(jī)、PAD 等移動(dòng)終端設(shè)備實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與患者的及時(shí)、一對(duì)一的直接聯(lián)系，患者可以把測(cè)定的血糖值及時(shí)發(fā)給醫(yī)生，醫(yī)生可以通過手機(jī)或其他終端設(shè)備及時(shí)獲得患者的血糖信息，及時(shí)對(duì)患者做出診療指導(dǎo)，這樣患者可以隨時(shí)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑調(diào)整診療方案，從而實(shí)現(xiàn)血糖的達(dá)標(biāo)。國內(nèi)外已有許多研究表明[29，30]，先進(jìn)的血糖管理系統(tǒng)能很好的管理糖尿病等慢性病，并取得了很好的效果。

6 總結(jié)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活水平的提高，糖尿病患病率與日俱增。血糖升高是糖尿病患者發(fā)生各種并發(fā)癥及合并癥的始因，這就需要?？漆t(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育，提高糖尿病患者的自我管理能力，從而實(shí)現(xiàn)有效的血糖控制達(dá)標(biāo)。有效的控制血糖能可明顯降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥，但我國糖尿病人群目前依從性低，血糖達(dá)標(biāo)率較低，各種糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及增加重家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就需要不斷的研究，探索更多的血糖控制達(dá)標(biāo)手段。