郭蘭偉 張韶凱 劉曙正 鄭黎陽(yáng) 陳瓊 曹小琴 孫喜斌 張建功

中國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率為31.54/10萬(wàn)，為我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來(lái)，乳腺癌生存率雖有所上升[2]，但有效的預(yù)防措施仍然是缺乏的，篩查仍然是降低乳腺癌死亡率的主要方法，可以降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約衛(wèi)生資源，因此乳腺癌是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的開(kāi)展人群篩查的癌癥之一[3-4]。乳腺X線攝影(鉬靶)是以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家制定的乳腺癌篩查指南首推的篩查方式，并且已被證實(shí)可以有效降低乳腺癌死亡率[5]。但不同于西方白人女性，亞洲女性乳腺癌發(fā)病高峰年齡平均年輕10歲[6]，且乳腺更加致密[7-8]，而超聲波對(duì)于年輕乳腺和致密乳腺的檢查效果比鉬靶更好。

目標(biāo)人群對(duì)于篩查方法的依從性對(duì)于評(píng)價(jià)篩查方法在人群的篩查效果的評(píng)價(jià)是一項(xiàng)重要考慮的因素[9-10]。目前我國(guó)關(guān)于乳腺癌篩查的依從性的研究較少。河南省2013年啟動(dòng)的城市癌癥早診早治項(xiàng)目已實(shí)施開(kāi)展6年，其中乳腺癌篩查采用高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷初篩和超聲聯(lián)合鉬靶復(fù)篩的形式[11]，其目標(biāo)人群為40～74歲城市居民。本研究對(duì)2013—2019年收集到的乳腺癌篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，目的是評(píng)價(jià)人群對(duì)于乳腺癌篩查的依從性并分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(CH-PRE-004)。本研究的對(duì)象主要為河南地區(qū)8個(gè)城市(鄭州市、駐馬店市、安陽(yáng)市、洛陽(yáng)市、南陽(yáng)市、焦作市、新鄉(xiāng)市和濮陽(yáng)市)2013年10月—2019年10月所納入的乳腺癌篩查人群。在乳腺癌篩查的具體實(shí)施上，邀請(qǐng)年齡在40～74周歲之間的當(dāng)?shù)爻Ｗ∪巳簠⑴c城市癌癥早診早治項(xiàng)目防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷評(píng)估。評(píng)估結(jié)果為乳腺癌高危的人群在項(xiàng)目指定的醫(yī)院進(jìn)行免費(fèi)的超聲聯(lián)合鉬靶檢查(45歲以下的女性乳腺癌高危人群采用超聲檢查，如出現(xiàn)可疑或陽(yáng)性結(jié)果，加用鉬靶檢查；45歲及以上的女性乳腺癌高危人群采用超聲聯(lián)合鉬靶檢查)，并采集檢查結(jié)果。本研究的對(duì)象應(yīng)符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)問(wèn)卷評(píng)估時(shí)年齡在40～74周歲范圍內(nèi)；(2)填寫了知情同意書；(3)未被確診為惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾?。?4)城市癌癥早診早治項(xiàng)目防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷填寫完整；(5)患癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果顯示乳腺癌高危人群。最后共有29 111例符合研究條件的乳腺癌高危人群納入了本項(xiàng)研究。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素的收集是通過(guò)在接受乳腺癌篩查前對(duì)所有參與者要求填寫患癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷獲取的，收集的信息主要包括個(gè)人基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境和習(xí)慣、心理和情緒、乳腺良性疾病史和癌癥家族史以及女性的生理和生育史信息。問(wèn)卷調(diào)查采用社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)集中填報(bào)或入戶調(diào)查的方式，獲得的數(shù)據(jù)錄入國(guó)家項(xiàng)目組開(kāi)發(fā)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)并實(shí)時(shí)生成評(píng)估結(jié)果，以確定需要進(jìn)行乳腺癌篩查的高危人群。結(jié)合從項(xiàng)目參與醫(yī)院獲取的乳腺癌篩查數(shù)據(jù)，明確真正進(jìn)行了乳腺癌篩查的人群，以此計(jì)算乳腺癌篩查的參與率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用項(xiàng)目組研發(fā)的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素和篩查數(shù)據(jù)的收集和匯總，應(yīng)用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理和統(tǒng)計(jì)分析。描述不同年度、不同城市以及不同因素下的乳腺癌篩查參與率，并采用χ2檢驗(yàn)比較不同組別間的差異。采用多因素Logistic回歸模型納入評(píng)價(jià)影響乳腺癌篩查參與率的因素，計(jì)算相應(yīng)因素的比值比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)。采用趨勢(shì)性檢驗(yàn)對(duì)篩查參與率的年齡、受教育程度、體重指數(shù)(BMI)和時(shí)間趨勢(shì)進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在2013—2019年項(xiàng)目覆蓋的8個(gè)城市中，共有155 873例女性參加高危評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查，其中有29 111例女性被評(píng)估為乳腺癌高危，平均年齡為53.03±7.91歲。45～49歲年齡組略高于其他年齡組；漢族、已婚、不吸煙、不飲酒、初中/高中/大專學(xué)歷、初潮年齡≥12歲、有生育史、有哺乳史、有乳腺良性疾病史、無(wú)卵巢家族史者占絕大多數(shù)(表1)。

2.2 影響乳腺癌篩查參與率的單因素分析

在29 111例乳腺癌高危人群中，共計(jì)有13 760例接受了隨后的乳腺癌篩查，總體參與率為47.27%。乳腺癌篩查參與率存在著顯著的地區(qū)差異和年度差異：分篩查城市來(lái)看，焦作市篩查率最高為74.24%，濮陽(yáng)市最低為40.00%，不同篩查城市之間參與率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)；從篩查年度來(lái)看，2017—2018年度的乳腺癌篩查參與率(51.05%)顯著高于其他年度(P<0.001)，且隨著篩查年份增加，篩查參與率逐漸增加(Z=-3.447，P<0.001)。單因素結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、飲酒史、教育程度、體育鍛煉情況、初潮年齡、是否絕經(jīng)、是否生育、是否哺乳、乳腺良性疾病史、卵巢癌家族史和乳腺癌家族史可能與乳腺癌篩查參與率有關(guān)(P<0.05)。趨勢(shì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，篩查參與率變化趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.066，P=0.948)；隨著教育程度的提高，篩查參與率逐漸增加(Z=-7.273，P<0.001)；隨著B(niǎo)MI的增加，篩查參與率增加或降低的趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.938，P=0.348)(表1)。

2.3 乳腺癌高危者篩查參與率的影響因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、飲酒史、教育程度、體育鍛煉、初潮年齡、是否絕經(jīng)、是否生育、乳腺良性疾病史、卵巢癌家族史和乳腺癌家族史是影響乳腺癌篩查參與率的獨(dú)立因素(表2)。

3 討論

本研究采用2013—2019年河南省城市癌癥早診早治項(xiàng)目中獲取的乳腺癌篩查數(shù)據(jù)，本研究覆蓋了全省8個(gè)城市約3萬(wàn)名女性人群，具有一定的代表性。研究結(jié)果顯示，我省城市地區(qū)乳腺癌高危人群的篩查參與率水平仍有待提高，且存在地區(qū)差異。中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病高峰年齡較西方國(guó)家前移10年左右，故一般風(fēng)險(xiǎn)人群建議從40歲開(kāi)始進(jìn)行影像學(xué)篩查(超聲或鉬靶或二者聯(lián)合)[12-13]。本次篩查采用超聲聯(lián)合鉬靶的方式，發(fā)現(xiàn)乳腺癌高危人群接受乳腺癌篩查的順應(yīng)性為47.27%，與同期開(kāi)展城市癌癥篩查的省市相比，高于云南省報(bào)道的40.08%[14]和浙江省2014—2015年的24.58%[15]，但低于徐州市報(bào)道的58.89%[16]和湖南省報(bào)道的59.0～73.3%[17-18]。

吸煙、初潮年齡早或提前、乳腺良性疾病史及乳腺癌家族史均是已被研究證實(shí)的乳腺癌重要的危險(xiǎn)因素[19-20]，本研究發(fā)現(xiàn)具有這部分特征的人群有著較高的乳腺癌篩查參與率。從臨床角度出發(fā)，具有乳腺癌家族史或卵巢癌家族史的高危人群可能會(huì)對(duì)乳腺癌篩查的重要性有著更高的認(rèn)同，而乳腺良性疾病的診斷通常都需要進(jìn)行超聲或鉬靶的檢查以確診，且醫(yī)生會(huì)建議這部分高危人群要定期復(fù)查。

本研究也發(fā)現(xiàn)40～44歲、65～74歲以及受教育程度較低的人群的乳腺癌篩查參與率較低，分析可能與這部分人群的健康素養(yǎng)不高相關(guān)[21]。因此，在今后的篩查過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)健康教育和宣傳，提高居民的癌癥防治知識(shí)和早期診斷治療意識(shí)，并積極探索影響篩查依從性的原因，開(kāi)展有效的針對(duì)性措施，提高參與率。

在人群有組織篩查中，除了篩查人群自身因素外，篩查提供者也是影響篩查參與率的重要因素[9]。盡管本研究在項(xiàng)目實(shí)施前制定了統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)程，并組織了多輪專家培訓(xùn)[11]，但不同城市的乳腺癌篩查參與率仍有較大差異。此外，由于經(jīng)費(fèi)和實(shí)施時(shí)間的限制，研究納入的樣本量在各城市間差異較大，樣本量較小的焦作、濮陽(yáng)和新鄉(xiāng)市乳腺癌篩查依從性差異較大。因此，提高篩查機(jī)構(gòu)的組織實(shí)施和服務(wù)能力，探索適合不同地區(qū)的篩查模式將是未來(lái)研究的重要方向。

本研究有一些局限性。首先，本研究沒(méi)有對(duì)拒絕參與乳腺癌篩查的人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以評(píng)估其不參與的其他可能原因，這需要在未來(lái)的研究中進(jìn)行評(píng)估；其次，作為一項(xiàng)政府公益項(xiàng)目，本研究所涵蓋的人群沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格抽樣，人群的代表性一般。

綜上所述，我省城市乳腺癌高危人群乳腺癌篩查參與率仍較低。針對(duì)具有適當(dāng)特征的亞組有效干預(yù)可能會(huì)提高未來(lái)基于人群篩查中乳腺癌篩查的依從性，從而提高篩查的效益。