劉志宇，汪 鑫

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連 116023)

猝死是由于機體潛在疾病或重要器官的急性功能障礙導(dǎo)致的意外突然死亡，其原因眾多，如肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、主動脈夾層、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等[1]。發(fā)生于圍手術(shù)期的猝死，因其毫無先兆而常使親屬難以接受，極易引起醫(yī)療糾紛。其中PTE發(fā)生伴嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，病情最為兇險、進展極快，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，但PTE是最有可能預(yù)防的一種圍手術(shù)期猝死原因[2]。

泌尿外科腫瘤手術(shù)患者以中老年居多，常合并心腦血管、呼吸道及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其均為引起深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的高風(fēng)險因素。血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)可發(fā)生DVT，其脫落堵塞血管發(fā)生PTE、腦梗塞、心源性休克是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者猝死的主要原因[2]。PTE與DVT是同一疾病的不同階段，只有DVT得到了有效的預(yù)防，才能夠防止致命性PTE的發(fā)生。對于圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預(yù)防，骨科、普外科、婦產(chǎn)科已有相關(guān)學(xué)科的指南共識為依據(jù)。與此相比，國內(nèi)對泌尿外科腫瘤患者VTE的預(yù)防則仍顯不足，目前尚無相應(yīng)的專科防治指南可供參考[3]。因此，對泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期VTE相關(guān)問題進行探討非常必要，將有利于泌尿外科醫(yī)師對VTE認(rèn)識的提高及泌尿?qū)？芕TE防治工作的開展。

1 泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期VTE的發(fā)生現(xiàn)狀

VTE發(fā)病隱匿，多達80%可為非癥狀性，僅通過影像學(xué)手段才能發(fā)現(xiàn)[4]。在美國各種疾病死亡尸檢患者中發(fā)現(xiàn)有DVT者占72%左右[5]。手術(shù)后DVT平均發(fā)病率為25%～30%，癥狀性DVT為1%～5%[6]。而DVT導(dǎo)致的急性PTE一旦發(fā)生，死亡率高達30%，且約10%的病例在發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，可謂“沉默殺手”[7]。國外文獻報道在泌尿外科未進行VTE預(yù)防的手術(shù)患者中，DVT和PTE的發(fā)生率可分別達33%和1%[8]。不同手術(shù)后VTE的發(fā)生率又不盡相同，一項大樣本研究結(jié)果顯示，根治性膀胱切除術(shù)后VTE發(fā)生率為4.9%，前列腺癌根治術(shù)后為0.5%[9]。還有研究結(jié)果顯示，根治性膀胱切除術(shù)后VTE發(fā)生率高達5.4%，其中55%發(fā)生在出院后[10]。雖然在對根治性前列腺切除術(shù)患者圍手術(shù)期實施預(yù)防措施后VTE發(fā)生風(fēng)險可降低40%，但有近1/3的患者未接受VTE預(yù)防[11]。國內(nèi)針對泌尿外科圍術(shù)期VTE發(fā)生率缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，只有少量小樣本回顧性研究。雖然傳統(tǒng)理念認(rèn)為“因人種與飲食生活習(xí)慣的不同，我國DVT發(fā)生率低于西方國家”，但是臨床工作中我們始終沒有因此擺脫DVT的困擾[12]。加之由于我國群眾對尸體解剖存在先天排斥的習(xí)慣，患者術(shù)后猝死的原因常無法確診，醫(yī)療機構(gòu)、患者家屬往往陷入糾紛，而醫(yī)務(wù)工作者對VTE發(fā)生之規(guī)律及特點的認(rèn)識也因此較為局限[13]，我們對DVT的預(yù)防則更是處于起步狀態(tài)。由此可見，VTE已成為泌尿外科圍手術(shù)期最主要的并發(fā)癥，對泌尿外科腫瘤患者在圍手術(shù)期采取足夠措施預(yù)防VTE是患者安全的重要保證。

2 泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期并發(fā)VTE的危險因素

2.1 手術(shù)因素與VTEVTE死亡事件有大約1/3發(fā)生于外科手術(shù)后[6]。血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)和靜脈淤滯為血栓形成三要素，均可發(fā)生于泌尿外科手術(shù)患者[14]。術(shù)中對組織及血管壁的牽拉、出血可引起血管內(nèi)皮損傷，從而不同程度導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，內(nèi)皮細(xì)胞牽張而膠原纖維暴露、血小板凝聚粘附并使血液處于高凝狀態(tài)[15]。泌尿外科腫瘤手術(shù)涉盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔靜脈密集，膀胱、直腸、生殖器官3個系統(tǒng)靜脈彼此吻合成叢，并且靜脈壁薄、缺乏靜脈瓣，無有力支持組織，術(shù)中麻醉作用肌肉處于松弛狀態(tài)，周圍靜脈擴張失去收縮功能，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后靜脈回流障礙[16]。多項文獻報道進行盆腔淋巴結(jié)清掃的膀胱癌及前列腺癌根治術(shù)手術(shù)患者，術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃與發(fā)生VTE呈現(xiàn)正相關(guān)[9-10]。另外泌尿外科腫瘤手術(shù)術(shù)中多常采取截石位、側(cè)臥位及頭低腳高等特殊手術(shù)體位，并且腹腔鏡手術(shù)需營建氣腹?fàn)顟B(tài)，其壓力常超過下腔靜脈回流壓力導(dǎo)致下肢靜脈異常擴張，致使血流速度減慢。同時氣腹還使膈肌上抬，胸腔空間減小，外周血回心阻力增大也造成血流緩慢[17]。靜脈穿刺置管，術(shù)后患者臥床活動減少、下床延遲均可致下肢血流緩慢，術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中體液丟失，術(shù)后禁食等導(dǎo)致的機體脫水、血液濃縮均是導(dǎo)致圍手術(shù)期VTE發(fā)生的高危因素[18]。

2.2 患者因素與VTE泌尿系腫瘤患者人群具有顯著的年齡特征：如腎癌高發(fā)于50～70歲；膀胱癌在45歲開始逐步升高；前列腺癌高峰年齡為75～79歲，70%的患者確診年齡超過65歲。由此可見中老年人是泌尿外科主要的患者群[19]。研究證明年齡和DVT的發(fā)病率也呈正相關(guān)：40～45歲人群VTE的發(fā)病率開始逐漸升高，70歲以上患者發(fā)病率高達14.3%[20]。雖然目前亞洲患者VTE的發(fā)生率缺少年齡組比較的詳細(xì)數(shù)據(jù)，但在臨床中所見多發(fā)生在60歲以上患者[21]。老年患者自身多存在VTE的高危因素：血管彈性差、血液黏稠度高、多伴有慢性阻塞性肺疾病、高血糖、高血脂、心血管疾病等疾病均是DVT的獨立危險因素[22]。

VTE是腫瘤患者的重要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腫瘤患者死亡除腫瘤本身之外的第二大死因[19]。相對于其他良性疾病患者，惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)DVT的風(fēng)險至少增加2倍，發(fā)生致命性PTE的風(fēng)險則增加3倍以上[23]。惡性腫瘤多可產(chǎn)生和釋放凝血因子，或者刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子使血液處于高凝狀態(tài)；腫瘤細(xì)胞也可以分泌如尿激酶纖溶酶原激活劑使血液黏稠度上升；腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子可增強血管通透性[24]；同時腫瘤浸潤壓迫周圍組織和血管致瘤體周圍血流淤滯伴血管壁損傷，也促進了凝血系統(tǒng)的激活[24]。相較于其他腫瘤，腎癌合并瘤栓者常合并腔靜脈血栓，膀胱癌及前列腺癌圍手術(shù)期化療及新輔助化療可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞非急性損傷、凝血抑制劑減少及促凝物質(zhì)釋放，并且化療藥物可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡釋放細(xì)胞因子[23]。

3 泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期VTE的預(yù)防管理

3.1 VTE風(fēng)險評估對于泌尿外科入院患者應(yīng)常規(guī)進行標(biāo)準(zhǔn)化的VTE風(fēng)險評估，目前全球多項泌尿外科圍手術(shù)期VTE預(yù)防相關(guān)指南均先對患者進行風(fēng)險分層再提出針對性預(yù)防建議[3]。美國泌尿外科學(xué)會(American Urological Association，AUA)指南結(jié)合第7版美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)預(yù)防血栓形成及抗栓治療指南評估模型[25]，主要根據(jù)年齡及合并危險因素將泌尿外科住院患者分為低、中、高和極高4個風(fēng)險等級。ACCP指南使用Caprini模型對患者臨床具體危險因素進行篩查，并對每項危險因素進行量化賦值，通過累計總分進行風(fēng)險分層。歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)指南則綜合多項指南創(chuàng)制了自成體系的VTE風(fēng)險分級簡易模型，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)和VTE病史將風(fēng)險分為3個等級[26]。各指南間風(fēng)險評估仍不盡相同，缺乏泌尿系統(tǒng)手術(shù)特異性的危險因素，亟待達成共識。目前Caprini模型是國內(nèi)采用較多的評估方式，已有研究結(jié)果表明其更適合我國外科患者的VTE風(fēng)險評估[27]。根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險因素評分，所有泌尿外科腫瘤大手術(shù)的患者大多為VTE高危人群(評分≥5分)。

3.2 對高?；颊叩倪M一步臨床篩查對于VTE中高危患者應(yīng)再行常規(guī)臨床篩查，D-二聚體和靜脈超聲是臨床篩查診斷DVT最有價值的客觀檢查。DVT患者中，D-二聚體的水平通常升高，但其缺乏特異性，然而其陰性結(jié)果有助于排除DVT[28]。靜脈超聲是臨床目前推薦的首選檢查方法，血管加壓超聲診斷DVT的特異度達到97%，準(zhǔn)確性能達到97%，已取代靜脈造影成為DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法[29]。由于下肢靜脈超聲檢查時通常不常規(guī)檢查髂靜脈，檢查時應(yīng)重點關(guān)注是否存在單獨的髂靜脈血栓。而PTE的診斷成本高，只能在DVT患者中實施篩查，對DVT的篩查可以有效提高PTE的診斷率。

3.3 VTE的綜合預(yù)防VTE的預(yù)防實際上也就是DVT的預(yù)防，只有DVT得到了有效的預(yù)防，才能防止PTE引起的圍手術(shù)期猝死發(fā)生。同時圍手術(shù)期血栓管理也是加速康復(fù)外科理念至關(guān)重要的內(nèi)容。血栓管理的核心又在于由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理團隊的專業(yè)協(xié)作，術(shù)前加強對患者風(fēng)險評估，制定合理的血栓管理計劃，能減少手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[30]。對高?；颊呒凹覍傩g(shù)前進行重點宣教，開展血栓預(yù)防知識教育，術(shù)中提倡操作輕柔細(xì)致，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，鼓勵患者術(shù)后早期下床活動。

泌尿外科腫瘤大手術(shù)顯著增加血栓栓塞事件，全球各泌尿?qū)？浦改暇鶕?jù)患者具體風(fēng)險分層提出預(yù)防建議[25]。VTE預(yù)防方法分為機械和藥物預(yù)防兩類，根據(jù)不同患者VTE發(fā)生風(fēng)險的不同，可以單獨或聯(lián)合使用。機械預(yù)防措施包括梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓泵，其優(yōu)勢在于能減少下肢靜脈淤血，促進肌肉釋放抗血栓因子，且不存在相關(guān)的出血風(fēng)險。藥物預(yù)防措施主要包括普通肝素和低分子肝素，EAU指南還首次提出在泌尿外科VTE預(yù)防中運用新型口服抗凝藥物，但其循證醫(yī)學(xué)可靠證據(jù)尚不足，效果需待進一步研究[26]，運用藥物預(yù)防VTE前均需充分權(quán)衡出血風(fēng)險。對于低風(fēng)險者可建議早期下床活動，結(jié)合機械預(yù)防；對高?；颊呖煽紤]給予藥物預(yù)防，如根治性膀胱切除術(shù)、前列腺癌根治性等泌尿外科大手術(shù)患者在機械預(yù)防的基礎(chǔ)上建議聯(lián)合藥物預(yù)防[26]。根據(jù)AUA相關(guān)指南推薦，對于腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)的前列腺切除術(shù)和腎切除術(shù)患者推薦常規(guī)使用間歇充氣加壓泵，高危組建議聯(lián)合藥物預(yù)防。對于開放手術(shù)，尤其是開放根治性前列腺切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)，推薦藥物與機械預(yù)防聯(lián)合方案[26]。EAU指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)附有證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度建議接受開放性根治性前列腺切除、腎根治性切除及腎部分切除，根治性膀胱癌切除術(shù)所有手術(shù)路徑及腎盂輸尿管癌根治術(shù)、睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)清掃的低中高危組所有患者應(yīng)行機械聯(lián)合藥物預(yù)防；腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除患者中危組患者建議行機械預(yù)防(有清掃淋巴結(jié)者，低中高危組均建議機械預(yù)防)，高危組建議聯(lián)合預(yù)防；腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡腎部分切除建議低危組患者機械預(yù)防，中高危組建議聯(lián)合預(yù)防，腹腔鏡根治性腎切除低中危患者建議機械預(yù)防，僅高危組聯(lián)合預(yù)防[26]。多數(shù)指南還建議高風(fēng)險組特別是盆腔腫瘤患者運用低分子肝素血栓預(yù)防時間建議延長至術(shù)后4周[18，25-26]。同時做好出院指導(dǎo)和管理，術(shù)后1個月內(nèi)回歸家庭康復(fù)也需繼續(xù)注意觀察有無DVT及肺栓塞的癥狀[31]。

4 小 結(jié)

VTE已成為泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期猝死的主要原因之一。DVT一旦發(fā)生，將加大患者的痛苦及猝死風(fēng)險，嚴(yán)重威脅著泌尿外科老年患者圍手術(shù)期安全，但PTE是圍手術(shù)期最有可能預(yù)防的患者猝死病因。另外，血栓預(yù)防也屬于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要措施之一，我國在尚未制定全國統(tǒng)一的泌尿?qū)？芕TE預(yù)防管理指南之前，在ERAS理念的引導(dǎo)下國內(nèi)部分醫(yī)院泌尿外科已開啟血栓預(yù)防實踐，持續(xù)規(guī)范VTE風(fēng)險評估與預(yù)防措施。相信經(jīng)過不斷努力，泌尿外科VTE預(yù)防現(xiàn)狀將得到改善。希望國內(nèi)廣大醫(yī)生對泌尿外科患者群血栓預(yù)防意識提高以后，對泌尿外科腫瘤患者群體也進一步實現(xiàn)精細(xì)化管理，在圍手術(shù)期給予必要的規(guī)范化血栓預(yù)防措施，以降低VTE的發(fā)生率，減少甚至避免圍手術(shù)期猝死的發(fā)生，從而保證患者圍手術(shù)期的醫(yī)療安全。