孫明壯，胡舜英，孫志軍

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

冠心病是指冠狀動脈(簡稱冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟疾病，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最常見的死亡原因之一[1]。冠心病患者的危重程度及預后往往與冠脈病變嚴重程度密切相關(guān)。因此，評估冠脈病變的嚴重程度及冠心病患者預后的冠脈評分法應運而生[2]。冠脈評分法即用于評價冠脈病變嚴重程度的方法。它們主要基于美國心臟協(xié)會冠脈分段法將冠脈樹劃分為相應的節(jié)段[3]，然后結(jié)合如病變的部位、程度、形態(tài)、范圍、斑塊性質(zhì)、側(cè)支循環(huán)情況等冠脈病變特點中的一個或多個，對患者冠脈病變嚴重程度進行量化評估。根據(jù)冠脈影像獲得方法的不同可將其分為基于冠脈造影(coronary angio-graphy,CAG)的評分方法和基于冠脈CT血管造影(coronary computed tomography angiography,CCTA)的評分法2大類?，F(xiàn)就Leaman評分、Gensini評分、SYNTAX及其衍生評分、CONFIRM評分、冠脈CT適應性Leaman評分等進行綜述。

1 基于CAG的冠脈評分法

CAG是診斷冠心病、評價冠脈狹窄程度的金標準，并已廣泛應用于臨床工作中。為進一步量化冠脈病變嚴重程度和評估患者預后，涌現(xiàn)出了基于CAG的Leaman評分、Gensini評分、美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA)評分、Sullivan評分、 Duke冠心病嚴重指數(shù)評分、 SYNTAX及其衍生評分等多種冠脈評分。其中較為常見的有Leaman評分、Gensini評分、SYNTAX及其衍生評分等。

1.1 Leaman評分

1981年，Leaman等[4]在一項“心絞痛和左心室功能損害程度與冠心病嚴重程度的關(guān)系”研究中，為量化冠心病嚴重程度提出了Leaman評分。評分基于美國心臟協(xié)會的冠脈分段法將冠脈分為15個節(jié)段：右冠狀動脈近段、右冠狀動脈中段、右冠狀動脈遠段、右冠狀動脈遠端分支、左主干、前降支近段、前降支中段、前降支遠段、第一對角支、第二對角支、左回旋支、鈍緣支、銳緣支、左心室后側(cè)支、后降支，并根據(jù)對左心室的供血量及冠脈優(yōu)勢型給予各自節(jié)段相應的位置權(quán)重系數(shù)，各節(jié)段位置權(quán)重系數(shù)再乘以根據(jù)狹窄程度賦予的狹窄權(quán)重系數(shù),即為該節(jié)段評分。最終Leaman評分為各節(jié)段得分之和，得分越高，表示冠脈病變越重[3-5]。Leaman評分僅與短期主要心血管事件的發(fā)生率相關(guān)[6]。

1.2 Gensini評分

Gensini評分是1983年Gensini在Leaman評分的基礎(chǔ)上，依據(jù)血管管腔狹窄的嚴重程度和狹窄所在血管段的重要性這兩項指標提出來的一種冠脈評分法[7]。該評分綜合考慮了狹窄嚴重程度增加的幾何級數(shù)、冠脈多處狹窄的累積效應、狹窄所處位置的重要性、遠端血管的大小和質(zhì)量以及心肌功能狀態(tài)的重要性等多個因素，更加詳細地定義了冠脈病變的狹窄程度。首先，Gensini評分將冠脈分成14段：右冠狀動脈近段、中段、遠段，后降支，左心室后側(cè)支，左主干，前降支近段、中段、遠段，第一、第二對角支，回旋支近段、遠段，鈍緣支。其次，根據(jù)病變節(jié)段所供血區(qū)域的功能重要性和管腔狹窄程度，分別給予各個節(jié)段相應的位置權(quán)重系數(shù)及狹窄程度權(quán)重系數(shù)。冠脈管腔狹窄程度權(quán)重系數(shù)乘以各病變血管位置權(quán)重系數(shù)即為該血管的得分。最后，總評分為各病變血管評分之和。冠脈病變越嚴重，Gensini評分越高。

與Leaman評分或ACC/AHA評分相比，Gensini評分對急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者發(fā)生心腦血管事件風險有更強的評估能力[6]。對于接受急診經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction,STEMI)患者，Gensini評分高(>89分)者住院期間和術(shù)后6個月主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)的發(fā)生率均明顯高于積分低(≤89分)的患者，Kaplan-Meier生存分析顯示，Gensini評分高的患者無MACE發(fā)生率顯著低于積分低的患者。由此可見，Gensini評分對于急診PCI后STEMI患者住院期間及術(shù)后6個月發(fā)生MACE均有預測價值[8, 9]。但Gensini評分未將患者的臨床特征，冠脈有效的側(cè)支循環(huán)，冠脈優(yōu)勢類型及病變血管鈣化、迂曲、血栓、雙分叉及三分叉病變等因素考慮在內(nèi)。因此，Gensini評分也逐步被更加完善的SYNTAX評分系統(tǒng)所取代。目前，Gensini評分主要用于各類臨床試驗中，通過該評分法可探討冠心病嚴重程度與某些生化指標有無關(guān)聯(lián)[10]。

1.3 SYNTAX及其衍生評分

隨著冠心病相關(guān)技術(shù)與理念的發(fā)展，出現(xiàn)較早的Leaman評分和Gensini評分等已較少用于當今的冠脈病變風險評估，但它們?yōu)槟壳皬V泛使用的SYNTAX評分的出現(xiàn)打下了堅實的基礎(chǔ)[10]。

SYNTAX評分是基于SYNTAX研究提出來的，主要目的是用于指導冠脈左主干或3支病變患者血運重建方式的選擇[11]。SYNTAX評分依據(jù)ARTS研究改良的AHA冠脈樹狀分段、Leaman評分、ACC/AHA病變分級、完全閉塞分型系統(tǒng)、Duck分叉病變及專家建議等基礎(chǔ)建立。它將冠脈分成16個段：(1)右冠近段；(2)右冠中段；(3)右冠遠段；(4)右冠后降支；(5)左主干；(6)前降支近段；(7)前降支中段；(8)前降支心尖段；(9)第一對角支和第一對角支a；(10)第二對角支和第二對角支a；(11)回旋支近端；(12)中間支或前側(cè)支和第一鈍緣支和第二鈍緣支；(13)回旋支遠段；(14)左后側(cè)支、左后側(cè)支a和左后側(cè)支b；(15)回旋支后降支；(16)右冠后側(cè)支、右冠后側(cè)支第一分支、右冠后側(cè)支第二分支和右冠后側(cè)支第三分支。根據(jù)左冠優(yōu)勢型與右冠優(yōu)勢型將每個節(jié)段賦予不同的權(quán)重系數(shù)，其中左主干、前降支、回旋支依次擁有最高的權(quán)重系數(shù)，并賦予不同狹窄程度的冠脈不同的權(quán)重系數(shù)，同時結(jié)合了病變的長度、偏心率、成角、有無鈣化、有無側(cè)支血管形成、有無血栓形成、完全閉塞病變的事件、分叉病變的類型等各種復雜的要素，對直徑≥1.5 mm、狹窄程度≥50%的病變進行評分。根據(jù)上述信息可以進入SYNTAX評分網(wǎng)站進行分數(shù)計算。

SYNTAX評分<33的輕、中度評分患者，PCI組與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)組的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)發(fā)生率無明顯差異，而在評分≥33分的高分組，CABG組的MACCE事件發(fā)生率更低，因此該評分可為患者血運重建方式的選擇提供依據(jù)[12,13]。

SYNTAX評分是冠心病患者PCI治療組MACCE的獨立預測因子，可以預測臨床預后[14]。有薈萃分析顯示，SYNTAX評分高得分患者的死亡率明顯高于較低得分患者，并且更易發(fā)生心肌梗死、MACE、再次血運重建和支架血栓形成等情況[15]。SYNTAX評分除了為患者血運重建方式的選擇及預后的評估提供了可靠參考依據(jù)外，它對冠脈病變程度量化的能力也使其成為了研究一些臨床檢驗指標與冠脈病變嚴重程度的一座橋梁，因此也被廣泛應用于臨床試驗。

SYNTAX評分主要基于冠脈解剖特點，沒有結(jié)合臨床變量，得分相同的患者可因合并癥的存在而出現(xiàn)不同的短期和長期預后[16]。因此不斷有學者在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上通過加入臨床變量或冠脈變量等方法對其進行改良，并先后提出臨床SYNTAX積分(clinical SYNTAX score,CSS)、功能性SYNTAX積分(functional SYNTAX score,FSS)、殘余SYNTAX積分(residual SYNTAX score，RSS)及SYNTAX積分Ⅱ(SYNTAX scoreⅡ，SSⅡ)等相關(guān)積分[17]。這些衍生評分的出現(xiàn)進一步完善了SYNTAX評分系統(tǒng)，使其更加貼合臨床需求。

但是SYNTAX評分系統(tǒng)仍有其局限性。首先，是因其基于造影術(shù)而帶來的一些局限性，如操作員對血管狹窄主觀評估導致的觀察者間差異，以及對斑塊負荷、有無易損斑塊存在做出準確判斷的困難。其次，是評分缺乏考慮患者冠脈解剖結(jié)構(gòu)變異(血管直徑、主要側(cè)支的存在和定位、灌注的心肌面積等)的能力，以及新的冠脈血運重建技術(shù)或器械的改進等方面的影響。再次，雖然SYNTAX評分整合了不同的血管造影變量，然而這些變量在不同的缺血結(jié)果中可能具有不同的權(quán)重。例如，鈣化或病變長度與靶血管血運重建的關(guān)系可能大于與其他缺血性結(jié)局的關(guān)系。最后，盡管已經(jīng)有大量SYNTAX評分與臨床因素結(jié)合的研究，但目前仍需進一步的前瞻性研究來更好地確定在不同臨床情況下風險分層患者的SYNTAX評分臨界值[16]。

1.4 其他基于CAG的冠脈評分法

此外還有AHA于1987年提出的ACC/AHA評分[18-20]、1990年Sullivan等[21]提出的Sullivan評分及1994年Mark等[22]提出的Duke冠心病嚴重指數(shù)評分等，現(xiàn)均已和Leaman評分一樣少見于臨床應用，逐步被更為完備的SYNTAX評分系統(tǒng)所取代。

2 基于CCTA的冠脈評分

CCTA為診斷冠心病的一種高精度無創(chuàng)檢測手段。CT掃描儀技術(shù)和成像的不斷改進顯著降低了患者的輻射和碘對比劑暴露，提高了圖像質(zhì)量[23,24]。而且作為一種三維成像模式，CCTA不僅可以顯示狹窄嚴重程度和位置，還提供了詳細的冠脈斑塊特征，這些特征已被證明能夠提供重要的預后信息[25]。此外CCTA還具有危險性小、程序簡單、費用低等特點。

2.1 CONFIRM評分

為分析CCTA對疑似冠心病患者的預測價值，Hadamitzky等[26]在2013年基于CONFIRM注冊(Coronary CT Angiography Evaluation For Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry)提出了綜合CCTA結(jié)果與臨床風險的CONFIRM評分。該評分包括3個參數(shù)：全美膽固醇教育計劃成人治療組Ⅲ(NCEP ATP Ⅲ)評分[27]、有狹窄>50%的近端節(jié)段數(shù)、有鈣化或混合斑塊的近端節(jié)段數(shù)。其中近端節(jié)段是指其劃分7個冠脈的主要節(jié)段，包括：左主干、前降支近段、前降支中段、回旋支近段、第一鈍緣支、右冠近段、右冠中段。CONFIRM評分的計算公式為： ln(NCEP ATP Ⅲ得分)/2.235+2.83×存在鈣化病變的近端節(jié)段數(shù)(≤2)+2.76×狹窄>50%的近端節(jié)段數(shù)(≤2)。

CONFIRM評分可對大約1/3的患者的死亡風險進行重新分類，并且與已確定的NCEP ATPⅢ評分、Framingham評分[28]和Morise評分[29]等臨床風險評分相比，顯著提高了對CCTA 5年后的死亡率的預測[26, 30]。

此項研究隨訪期間關(guān)于研究對象生活方式的改變以及醫(yī)療和介入治療方面的信息非常有限，因此難以糾正其混雜影響[26]。此外，研究者也未能明確說明出現(xiàn)非鈣化斑塊與患者預后呈弱相關(guān)這一研究結(jié)果出現(xiàn)的原因。

2.2 CCTA適應性Leaman評分

有學者為了通過斑塊的位置與類型、管腔的狹窄程度定量評價冠脈的整體粥樣硬化負荷情況，在Leaman評分的基礎(chǔ)上提出了一種適用于CCTA的Leaman評分(computed tomography angiography-adapted Leaman score，CT-LeSc)[31]。首先，CT-LeSc基于原始Leaman評分將冠脈分為16個節(jié)段：右冠近段、中段、遠段，后降支，左主干，前降支近段、中段、遠段，第一、第二對角支，回旋支近段、遠段，第一、第二鈍緣支，左室支、中間支，并按斑塊所在節(jié)段給與相應得分；其次，根據(jù)斑塊類型給以鈣化斑塊積1分，非鈣化斑塊及混合斑塊1.5分；然后依據(jù)管腔狹窄程度(直徑>50%的狹窄積1分，直徑<50%的狹窄積0.615分)分別為其加權(quán)；最后，每個病變部位得分為上述3項評分的乘積，總CT-LeSc得分為每個可評估病變節(jié)段之和[4,31]。

CT-LeSc是冠心病患者嚴重心血管事件的獨立長期預測指標，較高的CT-LeSc值(>5)的非阻塞性冠心病患者無事件生存率與阻塞性冠心病患者的無事件生存率相當[32]。與其他基于CCTA的冠脈評分相比，CT-LeSc是非阻塞性冠心病心肌梗死和全因致死率的最強預測因子[33]。

2.3 LEIDEN CCTA風險評分

近來有學者納入2 809名來自LEIDEN大學醫(yī)學中心的患者，研究出了一種新型綜合CCTA評分，即LEIDEN CCTA風險評分(the Leiden CCTA risk score)[34]。該評分計算方法可概述如下。首先，基于美國心臟協(xié)會冠脈節(jié)段劃分方法將冠脈分為17個節(jié)段[3]。其次，評估每個節(jié)段的斑塊存在與否及斑塊組成，無斑塊時積0分；有斑塊時根據(jù)其組成將其分類為鈣化斑塊、非鈣化斑塊和混合斑塊分別給予1.1、1.2或1.3分的加權(quán)。再次，將該得分乘以冠脈樹中該節(jié)段位置的權(quán)重因子(從0.5到6)，再乘以狹窄嚴重程度的權(quán)重因子(狹窄程度為50%的為1.4，狹窄程度<50%的為1.0)。最后，分數(shù)(范圍從0到42)為各節(jié)段得分之和。LEIDEN CCTA風險評分的計算可登錄http://18.224.14.19/calcApp/進行查詢。該研究結(jié)果示，與單純基于狹窄嚴重程度的風險組相比，LEIDEN CCTA風險評分具有更好的評估預后能力，并且有利于對患者進行更好的危險分層。但該評分對患者長期預后的預測價值有待進一步研究[34]。

2.4 其他基于CCTA的冠脈評分

病變節(jié)段評分(segment involvement score，SIS評分)基于AHA制定的冠脈節(jié)段劃分方法，將冠脈分為右冠近段、中段、遠段，左室后支、左主干、前降支近段、中段、遠段，第一、第二對角支，回旋支近段、遠段，第一、第二純緣支，回旋支左室后側(cè)支及后降支，不考慮其狹窄程度，1個病變冠脈節(jié)段積1分，積分范圍為0～16分[3]。SIS是心血管事件的一個強有力的、獨立的預測因子[35]。SIS評分對冠脈嚴重程度的評估相對來說不如CONFIRM評分和CT-LeSc精確、全面，但是具有簡單易行的特點。

綜上所述，冠脈評分法的出現(xiàn)可以幫助醫(yī)師對患者冠脈病變嚴重程度有一個更直觀的評價，便于與患者溝通；并可對患者行更準確的危險分層及預后評估，對患者下一步治療策略的選擇提供理論依據(jù)。冠脈評分現(xiàn)已在臨床工作得到廣泛應用，隨著CAG及CCTA技術(shù)的發(fā)展及更多冠脈評分法與臨床結(jié)合研究的進展，我們有理由相信，冠脈評分法在未來將會擁有更加廣闊的前景，并隨著臨床需求及技術(shù)進步而不斷完善。