潘美林 過建春 荀運浩

1.浙江中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院 (浙江 杭州，310053) 2.杭州市西溪醫(yī)院

肝衰竭是由多種因素(病毒、藥物、酒精等)引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]，現(xiàn)代醫(yī)學尚缺乏特效藥物和其他手段。本單位參與科技部傳染病重大專項研究顯示，中西醫(yī)結合治療肝衰竭可控制并發(fā)癥，改善臨床癥狀，提高治愈率[2]。

過建春教授是我國著名中醫(yī)肝病專家，第七批浙江省名中醫(yī)和省級名中醫(yī)傳承人項目指導老師，浙江省中醫(yī)藥學會肝病分會主任委員、中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會副主任委員，從事中醫(yī)肝病臨床與科研工作30余年，擅長從瘀立論治療肝衰竭，現(xiàn)整理其經(jīng)驗菁華如下。

1 病因病機認識

肝衰竭屬于中醫(yī)“急黃”“瘟黃”等病。黃疸病名及主要癥狀描述首見《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·平人脈象論》曰：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》篇“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”《素問·六元正紀大論》：“濕熱相搏，……民病黃疸而跗腫”，提出“濕熱相搏”為其病因病機?！毒霸廊珪S疸》篇：“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故此為證”，初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關。急黃屬于黃疸的危重證候，《諸病源候論·急黃候》指出：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故猝然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”過教授認為，急黃(或瘟黃)多由外感濕熱或疫毒，濕熱疫毒侵犯機體，內(nèi)阻中焦，熏蒸肝膽，致使肝失疏泄，膽汁外溢，濕熱疫毒熾盛，深入營血，充斥三焦，內(nèi)陷心肝，變證叢生，可出現(xiàn)“血證”“鼓脹”“神昏”及“肝厥”等危重癥，后期正氣耗傷，可導致邪閉正脫的危候。黃疸主要病位在脾胃肝膽，根據(jù)個人體質(zhì)差異，病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩種形式。

2 分期辨證

過老強調(diào)肝衰竭應從瘀論治，注重活血化瘀，結合分期辨證論治，將本病分為發(fā)病期(濕熱瘀黃證)、進展期(瘀阻腦絡證、瘀結水留證)、恢復期(氣陰兩虛)三個時期。認為此病為本虛標實、虛實夾雜，熱、毒為致病之因，濕、瘀為病理產(chǎn)物。前期以祛邪為主，攻補兼施，邪盡則扶正。根據(jù)病機特點和臨床表現(xiàn)分為以下四種證型。

2.1 濕熱瘀黃證 本證主要見于肝衰竭發(fā)病期，多因發(fā)病急驟，濕熱疫毒熏蒸肝膽，致使肝失疏泄，膽汁外溢，皮膚鞏膜其色如金，瘀熱相搏深入營血，出現(xiàn)皮膚瘙癢，或皮膚瘀斑；濕熱蘊結脾胃，氣機不暢，運化失調(diào)致脘腹脹滿、惡心嘔吐、頭身困重、肢體倦怠等，可見舌紅，有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜祛濕化瘀，涼血解毒，方用涼血解毒化瘀方加減，藥物為赤芍、茵陳、梔子、白花蛇舌草、丹參、炒白術、茜草、豨薟草、白芨、生地、甘草等。若皮膚瘙癢，加白鮮皮、地膚子；若嚴重惡心嘔吐，加竹茹、蘆根、陳皮；若肢體困重嚴重，濕阻中焦，加厚樸、茯苓、藿香。

2.2 瘀阻腦絡證 本證主要見于肝衰竭進展期，在熱、毒等致病因素影響下，濕熱、痰濁、瘀血內(nèi)盛壅阻，上蒙清竅而致神昏。癥見精神呆滯，表情淡漠，語無倫次，懶言嗜睡，口中穢氣，苔黃膩濁，脈弦滑。治宜通腑解毒，芳香開竅，自擬灌腸方，藥物組成：大黃、烏梅、丹參、赤芍、石菖蒲、郁金、遠志、佩蘭、萊菔子、蒲公英、牡蠣、水牛角。石菖蒲、郁金、遠志、佩蘭等藥合用開化痰濁、辟穢毒、理升降、醒清竅；諸藥配伍，清上利下，腸腑通則神志清。如有腹脹嚴重者可用芒硝、厚樸。

2.3 瘀結水留證 本證主要見于肝衰竭進展期，多因肝脾瘀結，絡脈滯澀，痰瘀不化，水濕停聚，形成鼓脹。癥見腹大堅滿，按之如囊裹水，下肢浮腫，乏力，納食不佳，或見大便色黑，舌暗紅，苔薄黃膩，舌下脈絡粗，脈細澀。治宜活血化瘀、行氣利水，方用調(diào)營飲方加減，藥物組成為當歸、赤芍、桃仁、澤蘭、澤瀉、丹參、茯苓、薏苡仁、大腹皮、桑白皮、白術、益母草。桑白皮，其味甘而寒，可通調(diào)水道而利水消腫，又可宣肺利尿，有提壺揭蓋之效；配伍大腹皮行氣寬中，行水消腫治濕阻氣滯之脘腹脹滿，諸藥配伍，行氣健脾，利水消腫，扶正不留邪。若大便色黑，可加三七、側(cè)柏葉等化瘀止血。

2.4 氣陰兩虛證 本證主要見于肝衰竭恢復期，后期肝病日久，累及脾腎，久病傷脾，脾為后天之本，“氣血生化之源”，脾胃運化功能受損，津液耗傷，故可見氣陰兩虛。癥見腹脹，腹痛，乏力，納差，偶有肝區(qū)隱隱不適，便溏，口渴不欲飲，舌淡，苔薄白，脈弦細。治宜益氣滋陰，健脾和胃，補中益氣湯加減，藥物組成為炙黃芪、太子參、陳皮、當歸、枸杞子、麥冬、赤芍、丹參、白術、柴胡、雞內(nèi)金、茯苓、薏苡仁。若惡心嘔吐，可加竹茹、砂仁降逆止嘔；若腹脹嚴重者，可加枳殼、木香。

3 臨證體會

3.1 從瘀論治 過教授認為，本病多發(fā)病急驟，濕熱疫毒熏蒸肝膽，瘀毒為基本致病因素，因此化瘀解毒應貫穿始終，如運用大黃、赤芍、丹參、茵陳、虎杖等藥。以赤芍配以丹參，既清入血之邪毒，又行留滯之瘀，與茵陳相伍去入血之濕毒，梔子、茜草、豨薟草、白芨清熱解毒、涼血活血，即葉天士所言：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。肝衰竭會引起凝血功能異常，丹參、赤芍具有良好的抗凝作用[3，4]，是常用的活血中藥；白芨通過增強血小板Ⅲ因子活性, 縮短凝血酶生成時間,抑制纖維蛋白酶的活性,使細胞凝聚，適當運用可預防出血[5]。臨證適當運用活血藥可改善凝血功能，預防出血。

3.2 通腑解毒 腸源性內(nèi)毒素血癥在肝衰竭發(fā)病過程中起重要作用，而腸道又是機體細菌和內(nèi)毒素的儲存庫，過教授使用生大黃為主的中藥復方保留灌腸，可延長藥物與結腸接觸時間，進而阻斷或減少腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生或吸收[6]。此方中使用大黃30 g，其主要成分大黃素能改善肝臟微循環(huán)，大黃酸、大黃素可清除氧自由基，減輕肝細胞及毛細膽管細胞水腫，疏通肝內(nèi)毛細膽管[7]。灌腸后大便排出可減輕患者腹脹癥狀，限制膽紅素的腸肝循環(huán)，減少膽紅素重吸收[8]。烏梅可酸化腸道環(huán)境，可減少氨的吸收；又可改善腸道菌群中各細菌水平，提高有益菌水平[9],并且烏梅味酸，可促進腸蠕動，保護腸黏膜，減輕黏膜水腫[10]。大黃和烏梅聯(lián)用，一收一瀉，瀉收結合，更好地達到去邪而不傷正的目的。

3.3 顧護胃氣 肝衰竭患者中常出現(xiàn)厭食、嘔吐和腹脹等癥，早期尤為明顯，胃腸功能障礙可影響肝功能修復。脾氣健運，則正氣充足，不易受到邪氣侵襲，即所謂“四季脾旺不受邪”，因此顧護脾胃在肝衰竭治療中有重要意義[11]。正如張介賓所講“胃氣者，正氣也；正氣得復，邪氣則出”?！秲?nèi)經(jīng)》又曰：“有胃氣則生，無胃氣則死。”如有嘔吐、惡心、嘔吐等癥狀，可加竹茹、砂仁等止嘔。其次加白術以健脾利濕，以防寒涼之藥太過，而傷中氣；恢復期用炙黃芪、太子參補脾益氣，白術健脾補中，雞內(nèi)金健脾消食；同時予柴胡、白芍疏肝養(yǎng)陰，以防肝木克制脾土。

4 病案舉隅

患者，男，30歲，2017年5月23日就診。因“乏力納差伴尿黃半月”入院。2017年5月20日當?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT 756 U/L，AST 393 U/L，GGT 417 U/L，ALP 223 U/L, TBil 360.7 μmol/L，DBil 234.3 μmol/L，凝血功能：PT 31.13 s。當?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，為進一步治療遂至我院。既往有工業(yè)毒物二甲基甲酰胺接觸史2月。入院癥見:面目黃色鮮明，小便短黃，動則乏力，肢體困重，腹脹，惡心，不欲飲食，口干口苦，舌紅，苔黃膩，有瘀點，脈滑數(shù)。查體：皮膚鞏膜重度黃染，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫，余陰性。肝功能：ALT 565 U/L，AST 210 U/L，GGT 367 U/L，ALP 355 U/L, TBil 354.1 μmol/L，DBil 210.8 μmol/L，凝血功能：PT 29.6 s，PTA 21.8%；血氨88 μmol/L；病毒性肝炎檢測均陰性；腹部超聲提示肝臟回聲增粗，腹水。西醫(yī)診斷：①肝衰竭②低蛋白血癥。中醫(yī)診斷：黃疸(濕熱瘀黃證)。西醫(yī)予護肝降酶、退黃、補充白蛋白、降血氨、改善肝臟微循環(huán)等對癥治療，治療一段時間后患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，黃疸仍進行性上升。遂使用中藥治療。6月15日一診，癥見：患者面目發(fā)黃如桔皮，小便短黃，頭身困重，肢體倦怠，乏力欲臥，胸脘痞滿，腹脹，納呆惡心，皮膚瘙癢，斑色紫黑，口苦口膩，舌質(zhì)紅，見瘀點，舌苔黃膩，舌下脈絡增粗，脈弦數(shù)。查肝功能：ALT 59 U/L，AST 75 U/L，GGT 114 U/L，ALP 206 U/L，TBil 657.2 μmol/L，DBil 411.8 μmol/L。過建春教授辯證為濕熱瘀黃證，治以涼血解毒、祛濕化瘀，處方：赤芍60 g，茵陳、白花蛇舌草、丹參、茜草、豨薟草各30 g，梔子15 g，炒白術20 g，生地、甘草各12 g，白芨、竹茹、陳皮各10 g，14付，日1劑，水煎服，分兩次服用。

6月27日二診：癥見精神呆滯，表情淡漠，語無倫次，懶言嗜睡，口中穢氣，大便秘結，苔黃膩濁，脈弦滑。查肝功能：TBil 624.1 μmol/L，DBil 420.9 μmol/L，ALT 59 U/L，AST 90 U/L，GGT 73 U/L，ALP 200 U/L，血氨99 μmol/L。治以通腑解毒、開竅醒神，組方：生大黃、烏梅各30 g，遠志、佩蘭各20 g，丹參、赤芍、蒲公英各15 g，石菖蒲、郁金、萊菔子各12 g，牡蠣、水牛角各10 g，7付，水煎至100 ml高位保留灌腸1次/d。7月5日復查血氨52 μmol/L，患者血氨明顯下降，肝性腦病癥狀改善，1周后改中藥灌腸隔日1次，繼續(xù)口服中藥，方同一診(水煎服，日1劑)，7月25日復查肝功能TBil 388.4 μmol/L，DBil 301.4 μmol/L，血氨36 μmol/L。

8月6日三診：腹大脹滿，按之如囊裹水，下肢水腫，乏力減輕，納食稍增加，舌暗紅，苔薄黃膩，舌下脈絡粗，脈細澀。腹水超聲提示腹腔積液中等量(10 cm)，治以活血化瘀、行氣利水，組方：赤芍、茯苓、薏苡仁各30 g，川芎、當歸、茵陳、大腹皮、桑白皮20 g，澤蘭、澤瀉各15 g，益母草12 g,桃仁、白術各10 g,15付(日1劑，分兩次服用)，8月21日復查腹水超聲提示腹腔積液少量(4.1 cm)。

9月2日四診：癥見腹脹、腹痛，乏力、納差較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有肝區(qū)隱隱不適，便溏，口渴不欲飲，舌淡，苔薄白，脈弦細。治以健脾益氣，處方：炙黃芪30 g，雞內(nèi)金20 g，太子參、陳皮、薏苡仁各15 g，當歸、白術各12 g，茯苓、丹參、麥冬、赤芍各10 g，枸杞子、柴胡各9 g，30付，(日1劑，分兩次服用)。11月5日復查TBil 52.7 μmol/L，DBil 44.7 μmol/L，ALT 44 U/L，AST 64 U/L，GGT 43 U/L，ALP 68 U/L，腹水B超：腹腔積液極少量(1.9 cm)?；颊咧笜嗣黠@好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善而出院。

按：患者因化工毒物接觸史，入院時急性肝衰竭，病情嚴重，死亡率高，外院治療不佳，轉(zhuǎn)入我院。此外感疫毒之邪，致使肝失疏泄，膽汁外溢，迅速加深，皮膚鞏膜其色如桔皮等癥狀，運用大黃、茵陳、梔子退黃祛濕，丹參、赤芍活血涼血化瘀等活血化瘀解毒。二診時患者血氨高，出現(xiàn)神情呆滯，表情淡漠，口中穢氣，大便秘結，急則治其標，遂自擬方中藥保留灌腸，治以開竅醒神，芳香化濁，解毒通便，病情穩(wěn)定后，繼續(xù)口服中藥。后見患者腹大脹滿，氣滯血瘀，脈絡壅塞，痰瘀不化，水濕停聚，形成鼓脹。予澤蘭、澤瀉、益母草、桃仁等藥活血化瘀利水。經(jīng)過一段時間治療，患者各項指標較前下降，病情平穩(wěn)，乏力納差，腹脹、腹痛，黃疸較前好轉(zhuǎn)，說明毒邪已退，正氣虛，癥見肝區(qū)隱隱疼痛，便溏，口渴不欲飲，予補中益氣湯益氣滋陰，癥狀、臨床指標好轉(zhuǎn)后出院。