王宇新 童光東 邢宇鋒 唐海鴻 賴(lài)劍萍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳，518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

膽脹是以右脅脹悶疼痛反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)疾病，多伴有脘腹脹滿(mǎn)、惡心口苦、反酸噯氣等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥以及膽囊息肉樣變等膽系疾病的臨床表現(xiàn)與膽脹相似。隨著生活方式的改變和工作壓力的增大，現(xiàn)如今膽脹的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，肥胖體型、年齡偏大者女性多見(jiàn)[1]。西醫(yī)治療多以手術(shù)或?qū)ΠY治療為主，但面臨著膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎、結(jié)腸癌等發(fā)病率隨之增加，熊去氧膽酸等藥物療效有限、價(jià)格高、療程長(zhǎng)等諸多問(wèn)題[2]。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，辨證施治，可有效改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展、降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥治療膽脹的優(yōu)勢(shì)十分重要。

童光東教授是廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，師從國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世教授。童師熟諳中醫(yī)經(jīng)典，精研現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)識(shí)淵博，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作30余年，對(duì)肝膽病的防治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[3]。筆者有幸跟師隨診左右，聆聽(tīng)教誨，頗有收獲，現(xiàn)將童光東教授對(duì)膽脹的獨(dú)到認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)加以整理，供同道參閱與交流。

1 洞悉病機(jī)，不拘于古

膽為奇恒之腑，位于中焦，內(nèi)盛精汁，故又名“中精之腑”。肝膽同應(yīng)春生之氣，肝為乙木，膽為甲木，兩者一陰一陽(yáng)，互相搭配，共主疏泄。在肝膽疏泄作用下，膽液經(jīng)膽道排入腸中，資助脾胃生化，促進(jìn)飲食的消化與吸收。若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，致使結(jié)石或息肉等癥積阻塞膽道，飲食失節(jié)、情志不暢、外感濕熱、虛損勞倦等原因誘發(fā)導(dǎo)致肝膽疏泄失職，膽失通降或脾胃升降失司，膽絡(luò)瘀滯即可發(fā)生膽脹。

童師博覽群書(shū)，在繼承先賢的學(xué)術(shù)思想上發(fā)揮創(chuàng)新，對(duì)該病形成了獨(dú)特的認(rèn)知體系，并提出膽脹的基本病機(jī)為“肝郁絡(luò)阻”，肝膽郁滯為本，血瘀絡(luò)阻為標(biāo)。童師認(rèn)為，肝膽疏泄職能失司是膽脹的病機(jī)關(guān)鍵，誠(chéng)如《癥因脈治》曰：“肝膽主木，最喜條達(dá)，不得疏泄，膽脹乃成?！蓖瘞熢谂R證中觀察到，膽脹多遷延纏綿，反復(fù)發(fā)作?！杜R證指南醫(yī)案》云“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！蹦懨洺醪≡诮?jīng)，久病入絡(luò)，患者常因久病不愈而引起肝氣不舒，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，不通則痛。按《黃帝內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本病傳論》“有其在標(biāo)而求之于標(biāo)，有其在本而求之于本”的治療原則，若以右脅或后背疼痛為主來(lái)求診，則以治標(biāo)為主，輔以治本；若來(lái)診時(shí)無(wú)明顯的癥狀，則以治本為主，或標(biāo)本兼顧，治絡(luò)貫穿始終。

2 臨證心悟

2.1 膽病治肝，疏肝利膽以治本 肝膽互為表里，肝主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。肝氣郁則氣逆，郁久則血瘀，是以氣病可以導(dǎo)致血病，血病亦可導(dǎo)致氣病?！稏|醫(yī)寶鑒·膽腑》[4]云“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”，肝氣郁結(jié)則膽氣不利，膽液不能正?；团判?。膽腑氣化宜動(dòng)不宜滯，功在走而不守，以通為用，以降為順?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！彼裕韪卫憫?yīng)貫徹執(zhí)行于膽脹的任何一個(gè)階段。

童師常用的藥物有柴胡、白芍、瓜蔞、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、青皮、郁金、金錢(qián)草等。柴胡與白芍配伍法出《傷寒論》經(jīng)方四逆散，柴胡辛散，能引清陽(yáng)之氣從左上升，以疏調(diào)少陽(yáng)之氣；白芍酸寒收斂，能斂津液而護(hù)營(yíng)血，養(yǎng)血以柔肝，緩急以止痛。二藥伍用可互制其短而展其長(zhǎng)，一散一收，體用兼顧，引藥直達(dá)少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)。瓜蔞甘寒質(zhì)潤(rùn)，能治插脅之痛，《醫(yī)學(xué)心悟》[5]云“損其肝者，緩其中。瓜蔞為物，甘緩而潤(rùn)，于郁不逆，又如油之洗物，滑而不滯，此其所以奏功也。”絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)均入肝經(jīng)，可宣通經(jīng)絡(luò)滯氣，用以治久病入絡(luò)之膽脹，有取象比類(lèi)之義。青皮味辛能行，味苦能泄，其性沉降下走，長(zhǎng)于疏肝理氣止痛。郁金功用行氣解郁、活血化瘀、利膽退黃，可入氣分與血分，善理氣分之郁結(jié)，又善解血分之瘀熱，為疏肝解郁、祛瘀止痛的要藥。金錢(qián)草為利膽佳品，研究表明金錢(qián)草提取物有明顯的抗炎利膽作用[6]。諸藥臨證加減運(yùn)用，使肝膽得疏利，腑氣得和降。

2.2 不通則痛，活血通絡(luò)以治標(biāo) 膽脹患者疼痛部位多固定不移，雖隱痛較為常見(jiàn)，但仍有痛甚者呈針刺樣，睡時(shí)轉(zhuǎn)側(cè)不能。瘀阻絡(luò)脈，不通則痛，宜和肝通絡(luò)，宣通而不辛竄，化瘀而不峻猛?！读鴮氃r醫(yī)案》[7]云“絡(luò)脈之氣，升逆不降，兩脅牽掣板痛，動(dòng)作則愈甚，此屬營(yíng)絡(luò)之病，僅與調(diào)氣尚無(wú)效也。當(dāng)和血絡(luò)，勿令久瘀為要。”

童師喜用旋覆花湯、葉桂桃仁牡蠣方等化瘀通絡(luò)止痛。旋覆花湯出自《金匱要略》，用于治療肝經(jīng)氣血郁滯、著而不行之“肝著病”，其后經(jīng)葉天士加減化裁加入歸須、桃仁、柏子仁后成為治久病入絡(luò)所致脅痛的專(zhuān)方，并由此衍生出治療絡(luò)病的“辛潤(rùn)通絡(luò)”大法?！杜R證指南醫(yī)案》云“久病已入血絡(luò)，兼之神怯瘦損。辛香剛燥，決不可用?！北娀ń陨?，旋覆獨(dú)降，旋覆花味苦辛咸，有下氣散結(jié)之功。童師常以紅花代新絳與其配伍，加強(qiáng)辛溫通絡(luò)之效，并時(shí)時(shí)提醒病家須將旋覆花包煎，以免絨毛脫落混入湯液中刺激咽喉引起咳嗽、惡心。桃仁、柏子仁均為植物種仁，富含油脂而質(zhì)潤(rùn)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桃仁“主瘀血，血閉癥瘕”，為辛潤(rùn)通絡(luò)要藥?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》[8]云“食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”，若疼痛較劇且止痛效果不佳，童師常選用土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣、蜂房等蟲(chóng)類(lèi)藥配合以止痛，往往獲得佳效。

2.3 已病防傳，治療常須理脾和胃 肝膽脾胃同處中焦，關(guān)系緊密。肝膽主疏泄，脾胃主升降，疏泄與升降相互影響，共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的正常運(yùn)行。膽脹患者肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，形成胸悶嘆息、口苦反酸、腹脹納呆、泄瀉腸鳴等肝脾不調(diào)之候?！峨y經(jīng)·七十七難》云“所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾氣，無(wú)令得受肝之邪”，故在治療時(shí)顧護(hù)脾胃體現(xiàn)了中醫(yī)治未病“已病防傳”的治療原則。另一方面，膽脹患者多因飲食不規(guī)律或進(jìn)食辛甘厚味之品，脾胃升降失司而誘發(fā)疼痛不適，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”，故于治療時(shí)須遵“厥陰不治，求之陽(yáng)明”的原則，從調(diào)理脾胃入手緩解患者癥狀。

童師遵循國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世的“理脾和胃，和煦肝木”之法，常以平和之藥取效[9]。若平素嗜食肥膩之品，可加用焦山楂、炒神曲、炒稻芽、炒麥芽開(kāi)胃消食；若平素喜食辛辣之品，可加用石斛、麥冬、北沙參滋養(yǎng)胃陰；若平素食欲不佳，身體瘦弱者，可加用太子參、山藥、黃芪健脾益氣；若因使用利膽藥物治療后出現(xiàn)腹瀉者，常加用炒白術(shù)、薏苡仁、扁豆花等勝濕止瀉。童師認(rèn)為顧護(hù)脾胃不應(yīng)依賴(lài)藥物，更當(dāng)注重生活調(diào)攝，故多囑患者平日注意三餐規(guī)律，清淡飲食，少食辛辣刺激、生冷油膩的食物，并注意調(diào)暢情志，轉(zhuǎn)移注意力等。

2.4 中西匯通，病證結(jié)合靈活加減 膽脹屬于中醫(yī)病名，其定義主要來(lái)自于對(duì)癥狀的描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·脹論》云“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)檢查檢驗(yàn)技術(shù)和病理特征對(duì)可引起膽脹的疾病進(jìn)行分類(lèi)，并有相對(duì)應(yīng)的治療方法。如腹部彩超下慢性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁增厚、毛糙，合并膽結(jié)石表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，膽囊息肉為不隨體位移動(dòng)的強(qiáng)回聲團(tuán)且后方無(wú)聲影。

童師于臨證中積極吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，將辨病與辨證相結(jié)合，提高療效。這符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的“個(gè)性化醫(yī)療”模式，也體現(xiàn)了“同病異治”的思想[10]。若屬膽囊息肉致膽囊壁局部隆起，或慢性膽囊炎致囊壁增厚、毛糙，常配伍加用穿山甲、鱉甲、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)；若屬膽石癥，則加入海金沙、荔枝核、雞內(nèi)金等利膽排石。除了在病證層面采取中西醫(yī)結(jié)合外，童師在用藥時(shí)亦多使用有確切療效的西藥以達(dá)到縮短病程，減輕患者負(fù)擔(dān)的目的。如在治療慢性膽囊炎所致膽脹時(shí)合用茴三硫膠囊，排石時(shí)合用熊去氧膽酸膠囊，已有相關(guān)研究表明其療效優(yōu)于單純使用西藥治療[11]。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，41歲，2018年10月21日初診，主訴發(fā)現(xiàn)膽囊息肉9年，右脅隱痛不適1周。2009年體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，近期復(fù)查腹部彩超示膽囊多發(fā)息肉(最大為9 mm×6 mm)，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄，脈弦細(xì)。既往喜食肥膩食物，曾有肥胖史，現(xiàn)在體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。中醫(yī)診為膽脹，證屬肝膽郁滯，血瘀絡(luò)阻，治宜疏肝利膽，化瘀通絡(luò)。處方：全瓜蔞、廣金錢(qián)草、路路通各30 g，絲瓜絡(luò)、桃仁各20 g，炒白芍、青皮、橘絡(luò)、郁金、皂角刺各15 g、北柴胡、全蝎各10 g。14劑，水煎服，1劑/日，分2次服。2018年11月18日二診時(shí)訴進(jìn)食油膩食物時(shí)右脅偶有疼痛，原方加炒王不留行30 g通絡(luò)止痛，續(xù)服14劑。三診、四診病情無(wú)特殊變化，前方加膽南星15 g，守方續(xù)服。2018年12月30日五診訴近期易疲乏，前方加黃芪30 g補(bǔ)氣健脾，去白芍，續(xù)服14劑，予腹部彩超復(fù)查。2019年1月13日六診復(fù)查腹部彩超示：膽囊息肉(最大為3 mm×3 mm)，右脅肋部膽囊區(qū)已無(wú)疼痛，訴大便時(shí)稀，腸鳴頻繁，矢氣多，前方加薏苡仁50 g，山藥30 g，續(xù)服14劑。后隨訪，右脅疼痛已不再發(fā)，囑患者注意飲食清淡，忌食油膩辛辣刺激食物。

按：患者為中年男性，膽囊息肉病史較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，后因飲食不慎發(fā)為膽脹。然其脅痛不甚，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，故以疏肝利膽為主，兼以化瘀通絡(luò)。方中柴胡、白芍合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，配伍瓜蔞、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、青皮、金錢(qián)草疏肝利膽通絡(luò)，佐以郁金、桃仁活血化瘀，皂角刺、膽南星引經(jīng)兼散結(jié)解郁，全方標(biāo)本同治，升降同用，燮理肝膽氣機(jī)，全程治絡(luò)。由于方中有瓜蔞、桃仁等利膽滑腸中藥，患者治療一段時(shí)間后出現(xiàn)大便稀，腸鳴亢進(jìn)，矢氣多的癥狀，《金匱要略》言“下利氣者，當(dāng)利其小便”，故用薏苡仁利小便以實(shí)大便，山藥加強(qiáng)健脾止瀉之功。方藥配伍精當(dāng)，因機(jī)證治，考慮周詳，且患者依從性好，堅(jiān)持治療2月余后脅痛已無(wú)，膽囊息肉明顯縮小，療效頗佳。

以往由于考慮膽囊息肉有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，故指南[1]將膽囊息肉大于10 mm作為膽囊切除的手術(shù)指征，而內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)將大于5 mm的膽囊息肉作為其手術(shù)適應(yīng)證[12]。童師指出，不管是過(guò)去的膽囊切除手術(shù)，還是日漸流行的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)，始終是有創(chuàng)治療，而且由于手術(shù)存在并發(fā)癥以及膽囊息肉術(shù)后復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于直徑小于10 mm的膽囊息肉，合理使用中藥治療可以有效減小膽囊息肉，減輕患者癥狀，使患者避免接受有創(chuàng)的治療。