曹慧，張宏偉，孫邡，張翔，寇明智，劉旭，杜文亮

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院 普外一科，江蘇 徐州 221006）

既往有膽管穿孔外引流手術(shù)史的膽總管囊腫患兒經(jīng)常有腹腔內(nèi)的粘連，影響到氣腹建立、套管針穿刺及鏡下操作，以往被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍不斷拓展[1]。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院自2012年以來開展腹腔鏡技術(shù)治療先天性膽總管囊腫162 例，其中包括10 例有膽總管囊腫膽管穿孔外引流手術(shù)史的患兒，現(xiàn)總結(jié)這10例患兒二次行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的診治經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例患兒為我院2012年2月至2020年2月間收治，既往均有膽總管囊腫合并膽管穿孔行外引流手術(shù)史。其中男4例，女6例；年齡9個(gè)月至8歲，平均（3.1±0.6）歲。第一次手術(shù)前均行彩超、CT檢查，其中8例術(shù)前診斷為膽總管囊腫合并膽管穿孔，2例膽囊引流術(shù)后經(jīng)膽囊造影發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張。10例均在腹腔鏡輔助下行手術(shù)治療，行膽囊引流+腹腔引流術(shù)6例，經(jīng)囊腫前壁T管引流+腹腔引流術(shù)2例，單純腹腔引流術(shù)2例。

第二次腹腔鏡手術(shù)距上次穿孔手術(shù)時(shí)間間隔為3～10個(gè)月（平均4.5個(gè)月）。所有患兒術(shù)前常規(guī)行MRI和彩超檢查了解膽管情況，其中6例膽囊外引流及2例囊腫T管引流拔除引流管前均行膽管造影，根據(jù)MRCP及造影情況了解膽管擴(kuò)張部位和大小，術(shù)前均明確診斷為膽總管囊腫，其中8例為I型，2例為IV型。

1.2 二次手術(shù)操作方法

手術(shù)方式為腹腔鏡下膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本組患兒均采用四孔法行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)，第一孔置于臍部，縱行切開臍環(huán)后直視下置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹（壓力9～12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡首先觀察腹腔內(nèi)粘連情況，因右上腹有膽囊造瘺或者粘連，先于左上腹置入5 mm Trocar分離粘連后，在右上腹及右側(cè)腹原引流管切口處置入2個(gè)Trocar，保持與常規(guī)四孔法相似的操作方式，同時(shí)避免增加額外的切口。

本組病例因既往合并膽管穿孔手術(shù)史，術(shù)野常粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)層次不清，在處理囊腫前壁時(shí)與常規(guī)手術(shù)類似，但分離時(shí)需確保術(shù)野清晰，逐層分離，避免醫(yī)源性副損傷的發(fā)生。待充分暴露囊腫前壁后，予切開囊腫前壁中部，吸凈膽汁，使囊腫空癟，共同管內(nèi)多形成蛋白栓，自Trocar置一單腔尿管，生理鹽水反復(fù)沖水，至鹽水清亮無(wú)蛋白栓沉淀顆粒為止。二次手術(shù)的難點(diǎn)在于囊腫后壁的處理，由于膽管穿孔及既往手術(shù)史致使囊腫后壁與肝門處組織無(wú)明顯界限，常規(guī)剝離囊腫極易損傷門靜脈等重要組織，因此本組患兒采用分次橫斷囊腫后壁，避免對(duì)門靜脈和肝動(dòng)脈的損傷。膽管重建采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，空腸吻合經(jīng)臍部擴(kuò)大切口在體外行端側(cè)吻合，在腹腔鏡監(jiān)視下，將空腸膽支襻經(jīng)結(jié)腸后上提至肝門，根據(jù)肝總管口徑，切開空腸膽支系膜對(duì)側(cè)腸壁，用可吸收縫線單層間斷縫合，完成肝管空腸端側(cè)吻合。

1.3 手術(shù)結(jié)果

本組10例患兒，9例在腹腔鏡下完成根治術(shù)；另1例患兒因纖維增生囊壁厚，腹腔鏡下分離操作滲血多，不易止血影響操作視野，放棄腹腔鏡操作中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組手術(shù)時(shí)間為220～398 min，術(shù)中出血量為25～75 mL。

本組術(shù)后無(wú)膽漏、腸瘺、腹腔殘余感染等并發(fā)癥，所有患兒均康復(fù)出院，住院時(shí)間7～10 d。所有患兒均獲門診隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腹部彩超，未發(fā)現(xiàn)肝功能異常、反流性膽管炎、膽管狹窄等并發(fā)癥。

2 討論

先天性膽總管囊腫合并膽管穿孔是臨床上少見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，臨床表現(xiàn)主要包括腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、黃疸、大便色淺、彌漫性腹膜炎、甚至感染性休克等。其病因主要與胰膽管合流異常、胰液反流引起反復(fù)發(fā)作的膽管炎有關(guān)[3]；其次與膽管結(jié)石或膽栓引起膽管遠(yuǎn)端梗阻、膽汁淤積造成膽管炎癥有關(guān)[4]。膽管穿孔的部位多位于膽總管與膽囊管交匯處，這主要是因?yàn)楸患せ畹囊让钙茐牧嗽撎幷Ｄ懝鼙趯拥慕Y(jié)構(gòu)，同時(shí)與高流量膽汁的流入共同作用，造成此結(jié)果[5]。在本組病例中，5例穿孔部位位于膽囊管與膽總管交界水平部下方，2例位于膽囊管與膽總管交界水平部上方，1例為膽總管囊腫前壁，2例由于局部大網(wǎng)膜包裹未發(fā)現(xiàn)明確穿孔部位。由于膽總管囊腫合并膽管穿孔時(shí)癥狀不具有特異性，當(dāng)首次就診時(shí)確診或懷疑膽管穿孔行腹腔鏡探查時(shí)，往往不能一期行根治性手術(shù)，而僅行可達(dá)到緩解癥狀的各種膽管外引流術(shù)式。國(guó)內(nèi)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，膽管外引流術(shù)式主要有以下幾種：T管引流+腹腔引流術(shù)式、單純腹腔引流術(shù)式、膽囊造瘺+腹腔引流術(shù)式、膽管穿孔修補(bǔ)+腹腔引流管術(shù)式[2]。在本組病例中，一期行膽囊造瘺+腹腔引流術(shù)式6例，經(jīng)囊腫前壁T管膽管引流+腹腔引流術(shù)式2例，單純腹腔引流術(shù)式2例。根據(jù)我們以往的經(jīng)驗(yàn)，因患兒的臨床表現(xiàn)及術(shù)中情況各不相同，無(wú)論何種手術(shù)引流方式，在一期手術(shù)以緩解患兒臨床癥狀、改善預(yù)后為目的的基礎(chǔ)上，同時(shí)要為二期再次行腹腔鏡根治性手術(shù)提供良好的腹腔環(huán)境。

既往有膽管穿孔手術(shù)史的膽總管囊腫患兒二次手術(shù)時(shí)常有廣泛的腹腔內(nèi)粘連，影響到腹腔鏡氣腹建立及腹腔鏡下手術(shù)操作，被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。在相關(guān)研究中，有學(xué)者報(bào)道腹腔鏡技術(shù)已拓展應(yīng)用于復(fù)雜膽總管囊腫根治術(shù)，包括膽總管囊腫二次/二期手術(shù)[1]，以及有上腹部手術(shù)史的患者亦可行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)[6]。因此，腹腔鏡二次根治手術(shù)治療膽總管囊腫患兒逐漸成為趨勢(shì)。二期根治性手術(shù)前一定要對(duì)患兒進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，包括第一次手術(shù)情況、患兒目前的全身情況、生化血液檢查，以及術(shù)前彩超、MRCP及CT檢查。如果有膽囊造瘺或者T管引流要行造瘺管或T管內(nèi)造影。第二次手術(shù)時(shí)間的選擇也非常重要，尹強(qiáng)等[6]報(bào)道既往有上腹部手術(shù)史的患者術(shù)后恢復(fù)情況與二次手術(shù)的時(shí)間間隔密切相關(guān)。陳巍等[5]報(bào)道29例膽總管囊腫合并膽管穿孔引流術(shù)后的患兒第二次手術(shù)間隔平均4.52個(gè)月，最短為1個(gè)月，手術(shù)可行，效果滿意。在本組研究中，二次根治性手術(shù)選擇的時(shí)間是距離第一次手術(shù)3～6個(gè)月，如果距離上次手術(shù)時(shí)間太短，一方面腹腔內(nèi)仍有粘連未被吸收，分離粘連困難，且易造成創(chuàng)面滲血多，腹腔鏡下止血困難，增加了手術(shù)難度；另一方面由于手術(shù)區(qū)域器官、腸管、網(wǎng)膜粘連成團(tuán)，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，易導(dǎo)致各種副損傷的發(fā)生。如果二次手術(shù)間隔時(shí)間太長(zhǎng)，即使粘連可完全吸收，但由于膽總管囊腫原發(fā)病尚未治愈，或既往有過膽管穿孔病史，會(huì)增加反復(fù)膽管炎的發(fā)生幾率，增加膽管再次穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于二次手術(shù)Trocar的放置，在本組病例中仍全部選擇傳統(tǒng)4 孔法，第一孔選擇臍部開放式置入套管，建立氣腹后，以之作為觀察孔，臍部切口進(jìn)鏡后仔細(xì)觀察腹腔內(nèi)的粘連情況，一般情況右上腹有膽囊造瘺或者T管引流，因此先于左上腹置入一個(gè)Trocar，用彎鉗小心松解切口下粘連的膽囊，仍在引流管原切口處放置Trocar，不增加切口完全可以滿足手術(shù)操作。膽總管囊腫穿孔外引流術(shù)后囊腫的處理是二次手術(shù)的難點(diǎn)，穿孔后膽總管囊腫由于嚴(yán)重粘連常使得囊腫和周圍組織界限不清，解剖層次紊亂，術(shù)中游離囊腫壁時(shí)容易造成副損傷，包括門靜脈、胰管以及十二指腸、橫結(jié)腸損傷[6-9]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在分離囊腫時(shí)所有病例均采用囊腫橫斷切除，具體為在囊腫前壁中部切開，吸凈膽汁，使囊腫空癟，敞開囊腔后于直視下觀察囊腫和周圍組織的界限，將彎鉗橫行插入膽囊壁層，分次橫斷囊腫后壁，分離時(shí)緊貼囊腫壁進(jìn)行游離，一定要小心謹(jǐn)慎，此方法在囊腫周圍粘連過于緊密、完全分離后壁困難時(shí)可有效降低副損傷的發(fā)生幾率。膽管穿孔患兒膽管內(nèi)多合并有蛋白栓，而且蛋白栓多位于遠(yuǎn)端與胰管的共同管內(nèi)，容易造成膽汁與胰液的梗阻。共同管內(nèi)蛋白栓術(shù)中不解除，術(shù)后胰腺炎癥狀不會(huì)得到緩解[10-11]。我們認(rèn)為，切開前壁時(shí)切口不宜太大，需以沖洗時(shí)膽栓能排出為宜，自Trocar置入沖洗管，用50 mL注射器加壓向囊腫內(nèi)注射生理鹽水反復(fù)沖水，直至生理鹽水清亮無(wú)蛋白栓沉淀顆粒排出為止。中轉(zhuǎn)開腹是保障腹腔鏡手術(shù)安全的強(qiáng)力后盾，如果出現(xiàn)腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連且囊腫的囊壁纖維化厚，分離困難，及周圍解剖顯露不清楚，或者分離時(shí)滲血嚴(yán)重，腔鏡下不易止血，影響手術(shù)視野，要適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹避免副損傷。本組病例中有一例因纖維增生囊壁厚，腹腔鏡下分離操作滲血多，不易止血，影響操作視野，因此放棄腹腔鏡操作，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為膽總管囊腫合并門靜脈畸形需要中轉(zhuǎn)開腹[12]，因此術(shù)前評(píng)估、術(shù)前檢查非常重要。

綜上所述，外科醫(yī)師掌握了豐富的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)之后，既往有膽總管囊腫膽管穿孔外引流術(shù)的患兒二次行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)，手術(shù)是安全可行的?；純簞?chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，腹壁切口美觀。但在二次手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)從寬掌握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征，確保手術(shù)安全。