彭志軍， 謝建興， 王志剛（指導(dǎo)：崔學(xué)教）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

精索靜脈曲張是青年男性的常見疾病，指因各種原因?qū)е戮鲀?nèi)的蔓狀靜脈叢血流受阻反流，從而造成局部靜脈擴張、伸長和扭曲，形成陰囊內(nèi)的局部團塊[1]。其主要癥狀是單側(cè)或雙側(cè)陰囊墜脹疼痛不適，可對患者生活質(zhì)量造成較大影響。臨床上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)治療為主要療法，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，常給患者家庭生活造成較嚴重困擾。精索靜脈曲張可歸屬中醫(yī)學(xué)“筋瘤”范疇，中醫(yī)古籍對其早有記載，如《靈樞·刺節(jié)真邪》提出：“筋曲而不得伸，邪氣客居其間而不反，發(fā)為筋瘤。”中醫(yī)藥在緩解精索靜脈曲張患者陰囊墜脹、疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量等方面具有獨特優(yōu)勢。崔學(xué)教教授為嶺南中醫(yī)男科學(xué)的創(chuàng)始人之一，第六批全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合外科臨床、教學(xué)和科研工作50 余載，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療外科疾病，尤其在中西醫(yī)結(jié)合治療男科疾病方面經(jīng)驗豐富，提倡運用“以通為用”的學(xué)術(shù)思想治療泌尿男科疾病。崔學(xué)教教授認為精索靜脈曲張的主要病機可歸結(jié)為氣虛血瘀與氣滯血瘀，其發(fā)病與肝、脾、腎等的功能失調(diào)密切相關(guān)。筆者有幸侍診于崔學(xué)教教授，獲益匪淺，現(xiàn)將崔學(xué)教教授治療精索靜脈曲張經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 先天不足，脾腎虧虛而致精索靜脈曲張腎為先天之本，脾為后天之本。腎藏精，腎精可濡養(yǎng)形體官竅，充養(yǎng)五臟，并化生元氣，以推動人體新陳代謝；脾胃運化水谷精微，布散全身，可充養(yǎng)先天，滋養(yǎng)五臟六腑。崔學(xué)教教授認為，“腎為生氣之根，脾胃為生氣之源”[2]。精索靜脈曲張患者常見先天不足，加之后天飲食失節(jié)，或房事、勞力耗傷，脾腎虧虛進一步加重，脾胃運化功能減弱，使得精氣不充，氣血虧虛，血脈失于濡養(yǎng)，氣血流通失暢，瘀血內(nèi)生，阻于絡(luò)道，氣血運行受阻，導(dǎo)致筋脈迂曲，突出皮膚，形似蚯蚓，陰囊墜脹疼痛。

1.2 肝失疏泄，氣郁血瘀而致精索靜脈曲張《素問·靈蘭秘典論》指出：“肝者，將軍之官”。將軍為一軍之統(tǒng)帥，司指揮之職，運籌帷幄。肝作為人體之“將軍”，其作用主要體現(xiàn)在肝主疏泄，統(tǒng)籌人體之精與氣血津液的運行輸布，使之運行有度，充泄有節(jié)，故稱之為“將軍之官”[3]。崔學(xué)教教授認為，肝在精索靜脈曲張的發(fā)病過程中扮演著重要角色。首先，前陰為足厥陰肝經(jīng)循行之處，且前陰為筋之聚。肝主筋，故肝與精索筋脈曲張的發(fā)病密切相關(guān)。其次，肝氣喜疏泄惡郁滯，若肝氣條達，氣機舒暢，則氣血運行順暢。若肝氣郁結(jié)，疏泄功能失調(diào)，氣機不暢，血運受阻，瘀滯絡(luò)道，則脈絡(luò)曲張，墜脹疼痛。

1.3 心肺虧虛可加重精索靜脈曲張心、肺為維持人體氣血運行的重要臟器?！端貑枴ち?jié)藏象論》提出：“心者……其充在血脈?！毙闹餮}，其一是指心可“奉心化赤”，在血的生成過程中占有重要地位；其二，心氣是推動血液在脈管中運行的原動力，并可維持脈管通暢。肺朝百脈，肺氣可輔助心氣推動血液的運行，若肺氣充盛，宗氣有余，氣機調(diào)暢，則氣血運行有度。崔學(xué)教教授指出，心肺是推動血液運行的主要臟腑，若心肺虧虛，氣血推動無力，運行失暢，則可導(dǎo)致精索靜脈曲張進一步加重。因此，在精索靜脈曲張的治療過程中，不可忽視心肺對于疾病向愈的輔助作用。

2 治則治法

2.1 健脾益腎，強氣血之源氣是維持人體正常生命活動的基本物質(zhì)，具有推動和調(diào)控人體各項生命活動功能，升舉內(nèi)臟，維持人體各臟器正常位置的功能。氣虛則人體各項生理功能紊亂，甚則中氣下陷。崔學(xué)教教授認為，精索靜脈曲張的主要病因在于先天不足，加之后天耗損，耗傷脾胃，中焦運化失司，精氣生成不足，中氣虧虛，清陽不升，久則導(dǎo)致中氣下陷，精索下墜。且氣行則血流通暢，氣虛則血流失暢。若脾腎虧虛，則氣虛不能行血，而致血瘀。瘀血阻于絡(luò)道，則精索靜脈曲張成團，狀如蚯蚓。故崔學(xué)教教授認為，治療精索靜脈曲張，首當(dāng)健脾益腎，使氣血化生有源。

2.2 疏肝活血，“以通為用”中醫(yī)學(xué)認為“六腑以通為用”。《靈樞·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧……”。崔學(xué)教教授認為，機體正常的新陳代謝依賴氣血津液在人體各通道內(nèi)有規(guī)律地流通，若通道瘀滯不通，則機體循環(huán)受阻，代謝功能紊亂，百病由生。因此，崔學(xué)教教授倡導(dǎo)“以通為用”治療精索靜脈曲張。具體治法如下：首先是“通瘀血”。瘀血是精索靜脈曲張的主要病理產(chǎn)物，而瘀血的生成又可進一步加重精索靜脈曲張，從而形成惡性循環(huán)。若瘀血去，則絡(luò)脈通，氣血運行調(diào)暢，陰囊墜痛等癥可隨之改善。其次是“通滯氣”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰肝經(jīng)之脈，……環(huán)陰器”。精索靜脈位于足厥陰肝經(jīng)循行路線，因此，肝氣的舒郁與精索靜脈曲張的發(fā)病密切相關(guān)。若肝氣條達，則經(jīng)脈通暢；反之，則氣機郁滯，氣血運行失暢，經(jīng)脈不通，瘀阻脈絡(luò)。故臨床中可以疏肝理氣與活血化瘀并重，充分發(fā)揮“以通為用”的思想[3]。

2.3 因地制宜，擅用嶺南藥材《素問·異法方宜論》云：“南方者，……其地下，水土弱”。嶺南地區(qū)氣候濕熱，飲食文化獨特，長居此地的居民體質(zhì)不同于中原人。崔學(xué)教教授認為，嶺南地區(qū)氣候潮濕悶熱，水卑土弱，嶺南居民又好食用海鮮與甜食，肥甘厚味耗傷脾胃，脾氣不運，化生濕熱，故患者常見脾胃氣虛兼濕熱，治療當(dāng)注意調(diào)和脾胃，清利濕熱。同時，根據(jù)“三因制宜”以及“人與自然一體觀”的思想，崔學(xué)教教授臨床用藥常選用嶺南當(dāng)?shù)厮幉?，如患者見脾胃虛弱者，多用五指毛桃補氣以代替黃芪；兼有濕熱者，常選用雞蛋花、淡竹葉、木棉花、廣金錢草等；若有陰囊脹痛劇烈者，常選用荔枝核、芒果核、橘核等[5]。

3 芪槐強精湯為主辨治精索靜脈曲張

崔學(xué)教教授根據(jù)其數(shù)十年的臨床工作經(jīng)驗，認為精索靜脈曲張患者的病機以氣虛血瘀為主，可兼夾他證，故治法以益氣活血、化瘀止痛為主，并以補中益氣湯合槐榆煎為基礎(chǔ)方化裁而成“芪槐強精湯”。該方基本組成為：黃芪30 g，升麻3 g，柴胡3 g， 槐花30 g，丹參30 g，菟絲子30 g，桑椹15 g，巴戟天15 g，熟地黃15 g，陳皮6 g。方中菟絲子辛、甘，性平，可潤燥補虛，歸肝腎脾經(jīng)，可補腎精，壯脾腎之陽。桑椹甘酸，入肝腎，滋陰益腎；《滇南本草》稱其可“益腎固精”[6]。黃芪味甘微溫，為補益脾氣之要藥，歸脾肺，主補脾肺之氣，補血行血；《本草備要》中評價黃芪：“益元氣，壯脾胃?！K器下垂，氣虛血脫……皆可用之?！辈窈敫文懡?jīng)，可升少陽清氣，同時可疏肝解郁。升麻入脾胃經(jīng)，提振脾胃中陽之氣。二者合用，可引中氣上行，助黃芪升陽舉陷?！侗静菥V目》指出：“柴胡引少陽清氣上升，升麻引陽明清氣上升，此乃稟賦虛弱，……脾胃引經(jīng)最要藥也”。丹參味苦，微寒，歸心肝經(jīng)，為活血化瘀之要藥，可入血分，能破癥除瘕，活血祛瘀生新?！侗静菥V目》認為丹參可“活血，通心包絡(luò)”。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，丹參可擴張血管，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成[7]。槐花苦寒，歸肝大腸經(jīng)，可清熱解毒，清肝瀉火，涼血止血?，F(xiàn)代藥理研究證實，槐花具有擴張動脈血管，增強血管韌性，防止動脈硬化，改善血液循環(huán)的功效[8]。巴戟天甘、溫，補腎助陽。熟地黃甘、溫，質(zhì)潤，益腎填精，養(yǎng)血補肝。陳皮辛溫，理氣化痰，燥濕和胃，使巴戟天、熟地黃補而不滯。

具體臨證中，精索靜脈曲張患者并?？杉嬗兴C。治療時可根據(jù)患者的兼證，在主方基礎(chǔ)上辨證加減。若患者伴心情抑郁、陰囊脹痛等癥隨情緒波動變化，舌淡暗，苔薄白，脈弦，可輔以疏肝理氣藥如延胡索、荔枝核、香附、郁金、川楝子等；若陰囊疼痛明顯，舌暗，或舌邊有瘀點，苔白，脈澀，可輔以消瘀通脈之莪術(shù)、三棱；若患者伴有陰囊潮濕或局部灼熱，尿偏黃，舌紅，苔黃膩，脈滑，可輔以清利濕熱藥如黃柏、知母、廣金錢草、淡竹葉等；若患者伴有腰酸或腰痛，畏寒，四肢欠溫，舌淡，苔白，脈弱，可輔以溫補腎陽之品，加淫羊藿、肉蓯蓉、鎖陽等。

4 病案舉例

患者黃某，男，36 歲，2019 年2 月26 日來我院初診?；颊咦栽V反復(fù)左側(cè)陰囊墜脹疼痛10 余年，復(fù)發(fā)加重1周，勞累或久坐后或壓力大、情緒緊張時疼痛加重，腰酸，乏力，納眠尚可，大便時溏，小便正常。舌淡暗、邊有瘀點，苔薄白，脈細澀。?？撇轶w：左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ度，雙側(cè)睪丸及附睪未捫及結(jié)節(jié)和腫塊。西醫(yī)診斷：左側(cè)精索靜脈曲張（Ⅱ度）；中醫(yī)診斷：筋瘤（氣虛血瘀）。治療以益氣化瘀、疏肝止痛為法。處方：黃芪30 g，升麻5 g，北柴胡5 g，槐花30 g，丹參30 g，鹽菟絲子30 g，桑椹15 g，燀桃仁10 g，巴戟天15 g，杜仲15 g，香附10 g，荔枝核10 g，陳皮6 g。共15劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次分別于早晚飯后半小時溫服。

2019 年3 月26 日二診?；颊咴V左側(cè)陰囊墜痛減輕，乏力較前明顯改善，腰酸癥狀消失，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔白，脈弦細。?？撇轶w：左側(cè)精索靜脈曲張較前減輕，雙側(cè)附睪未捫及結(jié)節(jié)。守前方，去杜仲、巴戟天。共14 劑，每日1劑，煎服法同前。

2019 年4 月26 日三診，訴左側(cè)陰囊脹痛基本消失，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。專科查體：左側(cè)精索靜脈曲張Ⅰ度，雙側(cè)附睪未捫及結(jié)節(jié)。守前方，去荔枝核，共14 劑，每日1劑，煎服法同前。后門診復(fù)診兩次，陰囊墜脹疼痛等癥狀基本消退，守前方服1 個月，以固療效。

按：精索靜脈曲張的患者?？杀鏋椴煌C型。本例患者屬先天不足，后天耗損，脾腎虧虛，氣血生化乏源，久則氣虛下陷，故患者陰囊墜脹、腰酸、乏力；患者陰囊墜脹疼痛可因壓力大或情緒緊張時加重，提示患者兼有肝氣郁滯。故治療過程中在益氣活血的同時，應(yīng)兼顧疏肝理氣。精索靜脈曲張的發(fā)生主要與先天因素、生活壓力、精神抑郁等因素有關(guān)，氣虛血瘀、氣滯血瘀是精索靜脈曲張的主要病機，故“通瘀血”與“通滯氣”是治療過程中的重點。針對氣虛血瘀的基本病機，崔學(xué)教教授以補中益氣湯合槐榆煎為基礎(chǔ)方化裁而成“芪槐強精湯”，臨床多有效驗。