楊琳，趙蕾，徐超，畢濤，慈維蘋，萬瑾

白塞綜合征(Behcet’s syndrome，BS)是一種以反復發(fā)生的口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變和眼葡萄膜炎為主要臨床特征，以廣泛血管炎為基本病理特征的一種可累及包括心血管系統在內的多系統、多器官損害的全身性疾病[1]?，F對白塞綜合征患者20例的臨床及影像學特征進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年1月—2020年8月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院風濕免疫科收治的白塞綜合征患者20例。其中，男4例，女16例，年齡21～69(41.2±12.6)歲；病程0.1～57.0(17.0±14.6)年。均無家族遺傳史。既往有結核病史3例，合并高血壓3例，高脂血癥1例。影像學檢查發(fā)現心血管系統受累13例，年齡21～69(44.9±13.8)歲，病程3.0～57.0(21.7±15.6)年；影像學未發(fā)現心血管系統受累7例，年齡29～45(34.3±6.2)歲，病程0.1～20.0(8.3±6.9)年。

1.2 診斷依據 20例均符合1990年國際白塞綜合征研究組(ISG)制定的白塞綜合征診斷標準[2]:(1)反復口腔潰瘍(每年至少發(fā)作3次肯定的阿弗他潰瘍或皰疹性潰瘍)；(2)反復外陰潰瘍(經醫(yī)生確診或本人確認為外陰潰瘍或瘢痕)；(3)眼病(前色素膜炎、后色素膜炎、視網膜血管炎、玻璃體渾濁)；(4)皮膚病變(結節(jié)紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、青春期后痤瘡樣結節(jié))；(5)針刺反應陽性。具備反復口腔潰瘍并其他4條標準中的2條即可確診。

1.3 臨床特征 反復口腔潰瘍19例，外陰潰瘍8例，皮膚改變10例(主要表現為結節(jié)性紅斑)，眼部病變4例(主要表現為虹膜炎、視網膜血管炎等)，針刺反應陽性3例，關節(jié)炎4例，腸道潰瘍2例，肺結核7例。此外，5例患者出現心血管系統相關癥狀，表現為胸悶、心悸或短暫意識喪失等；伴高血壓3例。

1.4 實驗室檢查 白細胞總數或中性粒細胞升高5例，紅細胞沉降率升高3例，C反應蛋白增高2例，總補體增高2例，白介素及TNF-α升高7例，凝血功能相關指標異常7例(APTT、D-二聚體或血漿纖維蛋白原升高)，抗核抗體陽性1例(抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體及抗SSA抗體均為陰性)。

1.5 心血管系統影像學表現 (1)外周血管：上下肢動靜脈超聲檢查顯示，雙上肢動靜脈均未見異常；雙下肢動脈多發(fā)斑塊、管腔狹窄或閉塞5例，下肢靜脈血栓1例。(2)顱內動脈：顱腦動脈MRA檢查顯示大腦中動脈狹窄1例。(3)主動脈及分支：主動脈及冠狀動脈CT成像15例，主動脈MR 7例。主動脈及分支病變13例，主要表現為：主動脈瓣脫垂并重度關閉不全4例，伴主動脈瓣狹窄1例；主動脈根部瘤2例；升主動脈瘤1例；升主動脈假性動脈瘤1例；主動脈弓部潰瘍2例；降主動脈瘤1例，降主動脈潰瘍1例，降主動脈管壁環(huán)形增厚并管腔狹窄1例；腹主動脈假性動脈瘤2瘤，腹主動脈潰瘍2例。主動脈分支情況：右冠狀動脈近段管壁環(huán)形增厚并狹窄2例；無名動脈瘤1例，無名動脈狹窄1例；鎖骨下動脈狹窄或閉塞4例，鎖骨下動脈瘤1例；頸動脈狹窄或閉塞7例；腹腔干動脈狹窄2例；腸系膜上動脈狹窄或閉塞2例；腎動脈狹窄或閉塞2例；髂動脈狹窄或閉塞3例。(4)肺動脈CT血管成像14例：肺動脈栓塞2例，未見肺動脈擴張改變。(5)心內結構心臟超聲檢查20例：主動脈瓣及升主動脈病變情況與CT、MR檢查所見一致，并發(fā)現二尖瓣反流1例，三尖瓣反流1例，室間隔缺損修補術后1例，左心室增大7例，左心房增大5例，右心室增大1例；心臟磁共振成像檢查1例，發(fā)現左室心肌內斑片樣異常延遲強化信號。

1.6 治療及預后 20例患者中，激素聯合免疫抑制劑治療15例，單純免疫抑制劑治療3例，單純采用激素治療2例；此外，抗凝治療3例，降壓藥物治療3例；主動脈瓣置換術3例(主動脈瓣機械瓣置換手術2例，生物瓣置換1例)。術后6個月隨訪：術后1個月發(fā)生機械瓣瓣周漏1例，二次手術行帶人工血管的主動脈瓣置換及左心室流出道成形術(Bentall手術)；發(fā)生機械瓣下假性動脈瘤1例，尚未行二次手術治療；生物瓣置換術后未發(fā)生瓣膜及瓣周異常改變1例。3例患者手術病理主要發(fā)現主動脈瓣及瓣周炎，瓣膜纖維組織增生并大量淋巴細胞、漿細胞浸潤；組織培養(yǎng)未見細菌及其他病原體生長。腹主動脈腔內隔離術治療2例，術后1年隨訪發(fā)現腹主動脈支架周圍膿腫1例，給予激素、免疫抑制劑及抗生素聯合治療，并行膿腫切開引流術；腹主動脈支架遠端出現假性動脈瘤1例，采用激素聯合免疫抑制劑治療，尚未行二次介入或手術治療。

2 討 論

白塞綜合征是一種以血管炎為基本病變的慢性、進行性、復發(fā)性多系統損害的疾病，心血管系統也可受累[3]。不同研究報道7%～46%的BS患者有心血管受累表現，以靜脈血栓發(fā)生率最高(15%～40%)，動脈受累的發(fā)生率雖然只有3%～5%，卻是嚴重影響患者病死率的獨立危險因素，血管受累嚴重的患者病死率可高達20%[4-5]。隨著受累血管的類型、大小、部位、范圍不同，其表現多種多樣，主要包括急性心肌梗死、心臟瓣膜病變、動脈瘤、動脈閉塞性病變、靜脈血栓、肺栓塞、肺動脈瘤、心臟傳導系統障礙、心內膜纖維化、心腔內血栓形成、心肌炎、心包炎等[3-7]。本組20例BS患者中發(fā)現心血管系統受累13例，其中以主動脈瓣、主動脈及分支受累多見，主動脈病變以瘤樣擴張或假性動脈瘤形成為主要表現。

由于目前BS的臨床診斷仍主要依據臨床癥狀及體征，并無特異性的實驗室診斷標準及組織學標準，易引起誤診、漏診[8]。本組中，4例患者主因胸悶、心悸、血壓升高或暈厥就診，追問病史才發(fā)現BS相關癥狀及體征。由此可見，臨床中以心血管系統癥狀就診的患者，需要及時發(fā)現其他系統相關癥狀，以免在后續(xù)治療中因病因診斷不明影響治療效果。此外，對已確診BS患者血管損傷的早期診斷也較為困難，多數患者僅在出現心血管系統臨床表現時才進行相關影像學檢查，多數已出現嚴重的血管壁損傷及管腔形態(tài)的異常改變。本組研究發(fā)現，心血管系統未明顯受累的BS患者年齡較輕，患病時間較短，隨著患病時間的延長，會逐漸出現心血管系統受累表現。因此，對于已確診BS的患者，應在積極控制炎性細胞反應的同時，盡早通過無創(chuàng)影像學檢查手段全面評估心血管病變情況并定期復查，將對延緩病情進展，改善患者預后有很大幫助。

影像學檢查在BS患者心血管系統病變的診斷及隨訪中具有很重要的應用價值。目前，以無創(chuàng)性的心臟及血管超聲、CT及MR檢查在臨床中應用最為普遍[4,6,9-10]。心臟及血管超聲是一種有效、便捷的檢測心血管系統受累的方法，特別是對BS患者的瓣膜受累情況，如瓣葉形態(tài)、運動及瓣口血流等情況做出準確判斷，同時對合并主動脈根部病變也可做出診斷[3]。心血管CT及MR成像檢查較超聲具有更高的空間分辨力及組織分辨力，在BS心血管系統受累評價中同樣具有重要的應用價值，特別是在判斷肺血管病變情況中具有更大診斷優(yōu)勢。CT和MR檢查可對心血管結構進行準確的測量和多角度直觀的形態(tài)學顯示，還可進行增強、灌注及延遲強化掃描以評價血管壁及周圍組織受累程度、心肌損傷及供血器官灌注情況等。此外，心臟MR成像可對炎性心肌水腫、纖維化等病變進行評價，但由于該檢查耗時長、有操作者依賴及檢查設備禁忌證等原因，其臨床應用還不夠普遍，本組中僅1例患者進行了心臟MR檢查并發(fā)現心肌內異常延遲強化信號，心肌內損傷的出現對BS患者的預后影響尚需進一步隨訪觀察。不同的影像學檢查方法各有其優(yōu)缺點，可聯合多種檢查方式對BS患者的心血管系統情況進行全面評估，有助于對患者的治療及預后進行評估。

對心血管系統受累的BS患者，以治療原發(fā)病為基礎，西醫(yī)常規(guī)采用激素和/或免疫抑制劑治療。此外，也有研究指出中西醫(yī)結合治療效果更顯著，且有助于減輕不良反應[11-12]。對BS合并靜脈血栓者，需進行抗凝治療并嚴密監(jiān)測凝血功能，防止動脈瘤破裂、出血等危險發(fā)生。BS合并動脈損害，如主動脈瓣關閉不全、主動脈瘤等病變時，多數就診時已有嚴重損害，治療困難。需要在基礎藥物治療的同時行瓣膜置換、主動脈置換或動脈支架植入等手術治療，但術后出現并發(fā)癥的幾率較高，往往需要多次手術[13]。多項研究顯示，BS患者行單純主動脈瓣置換術后瓣周漏、瓣膜脫落等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率高達30%～90%[3,14]。本組術后隨訪結果也證明了這一特點。不斷有研究嘗試對動脈炎性主動脈瓣及主動脈病變的手術治療方式進行改良，可在一定程度上減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。此外，選擇在BS穩(wěn)定期手術，圍手術期進行嚴格的激素及免疫抑制劑治療，都有助于提高手術療效。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

楊琳：設計研究方案，實施研究過程，分析試驗數據，論文撰寫；趙蕾：提出研究思路，文獻調研，論文審核；徐超、畢濤：實施研究過程，影像資料搜集整理，論文修改；慈維蘋、萬瑾：臨床資料搜集整理，臨床數據分析