李滿宜,梁京娣，鄧誠松

中山大學附屬第三醫(yī)院,廣東510000

劈離式肝移植是基于Couinaud的分段理論,將所需肝段在盡量完整分離的同時盡可能地保留必要的血管、膽管,以獲得能夠獨立工作的劈離供肝,劈離供肝一肝兩用[1]。小兒肝移植是臨床治療兒童終末肝病的一種有效方法。小兒肝移植術(shù)后近期并發(fā)癥主要為肝動脈栓塞、膽道并發(fā)癥、感染和排斥,遠期并發(fā)癥主要為病毒感染、移植后淋巴增殖病(PLPD)和肝衰竭。多數(shù)死亡病例發(fā)生在術(shù)后第1年內(nèi)[2],而移植后小腸穿孔較少見。嬰幼兒因自身的特點,各系統(tǒng)發(fā)育的不完善,小腸穿孔可導致患兒術(shù)后營養(yǎng)不良及腹腔感染,因此需要早發(fā)現(xiàn)、早治療,并給予優(yōu)質(zhì)的護理,以挽救患兒生命[3]。我科于2020年9月9日收治1例先天性膽道閉鎖的患兒,術(shù)后第5天出現(xiàn)消化道漏,術(shù)后第9天確診為小腸穿孔?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒,女,8個月。患兒因“身目黃染8個月,葛西術(shù)后5個月余”于2020年9月9日入院,并于2020年9月9日在手術(shù)室全身麻醉下行同種異體原位肝移植術(shù) (劈離式減體積左外葉)+膽腸吻合術(shù)。術(shù)畢于當天轉(zhuǎn)入器官移植ICU。術(shù)后第1天,腹部膨隆,腹軟。肝功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶506 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 132 U/L；總膽紅素105.7 μmol/L,直接膽紅素67.2 μmol/L,間接膽紅素38.5 μmol/L?？垢腥痉桨笧楦袈屙f+美羅培南+鹽酸萬古霉素+醋酸卡泊芬凈?？古懦夥桨笧榧诐娔猃堢晁徕c+他克莫司。術(shù)后根據(jù)病人的體溫,肝功情況及他克莫司血藥濃度,動態(tài)調(diào)整抗排斥方案。術(shù)后第4天起患兒體溫逐漸上升,反復的中高熱,最高體溫達為39.7 ℃,予布洛芬混懸液2 mL口服?；純旱母姑浢黠@且進行性加重,肝斷面引流液較多量約340 mL,渾濁、為黃褐色且顏色較前變深。引流液黃疸常規(guī):總膽紅素165.42 μmol/L,直接膽紅素97.64 μmol/L,間接膽紅素67.78 μmol/L。引流液胰腺炎二項:血淀粉酶2 048 U/L,脂肪酶77 U/L。予亞甲藍從胃管注入,引流管可引出藍色液體,予禁食,腸外營養(yǎng),善寧0.1 mg+5%葡萄糖持續(xù)泵入。腹部CT提示少量氣腹,考慮消化道漏,對癥支持治療。對癥保守支持治療3 d,效果不佳,于9月18日行“剖腹探查術(shù)+小腸穿孔修補術(shù)”。術(shù)后,患兒生命體征平穩(wěn),予禁食,完全腸外營養(yǎng)。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30 U/L；總膽紅素30.89 μmol/L,直接膽紅素22.79 μmol/L?？垢腥尽⒖古懦庋a充蛋白等治療。次日,患兒生命體征穩(wěn)定,腹腔引流管引流未見明顯血性液體,顏色清亮,抗感染和抗排斥方案同前,并當日轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第10天飲食改為流質(zhì)飲食,次日改為嬰兒飲食,肝斷面引流液量為0 mL,拔出引流管,予同年10月4日,痊愈出院。

2 護理

2.1 病情觀察

①監(jiān)測患兒的生命體征,動態(tài)觀察病人心率、呼吸、血壓、意識及囟門情況的變化。當患兒出現(xiàn)煩躁(排除其他原因出現(xiàn)的哭鬧)導致生命體征異常,及時通過撫觸、玩具吸引及播放動畫兒歌等來轉(zhuǎn)移患兒的注意力,盡量使患兒減少煩躁哭鬧。②監(jiān)測患兒的體溫情況,4 h量1次體溫,患兒第4天開始出現(xiàn)高熱,高熱時抽血培養(yǎng) (結(jié)果為陰性)。體溫≥37.5 ℃時,給患兒穿戴透氣純棉的衣服,蓋薄被子,避免過度保暖,保暖的同時注意散熱；體溫≥38.5 ℃時,患兒的意識稍差,給予患兒溫水擦浴、退熱貼貼額降溫,必要時予口服布洛芬混懸液2 mL,體溫可降至正常,意識漸恢復,退熱同時注意保暖,及時更換出汗弄濕的衣物被單。③觀察腹脹、腹痛情況 (患兒有無出現(xiàn)無明顯因素的哭鬧),腹脹是消化道漏早期的常見表現(xiàn)?；純盒g(shù)后第5天起出現(xiàn)腸鳴音減弱,叩診有鼓音范圍增大,腹肌緊張,按壓腹部時,患兒哭鬧嚴重,腹圍較前增大等情況,新生兒疼痛評估量表(NIPS)評分≥5分。通過患兒白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白,血培養(yǎng),引流液培養(yǎng)等判斷患兒是否出現(xiàn)腹腔感染,腹膜炎等情況,8 h評估1次患兒的腸鳴音、測量腹圍及NIPS評分并記錄登記,排除因大便不暢引起的腹脹,動態(tài)掌握患兒腹腔感染、腹脹及疼痛的情況。④觀察尿量,持續(xù)動態(tài)觀察尿量,并每小時記錄。⑤監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡,4 h測量1次指尖血糖并記錄,及時發(fā)現(xiàn)患兒有無出現(xiàn)低血糖；每天3次血氣分析,通過血氣結(jié)果評估患兒出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,患兒術(shù)后第1天和術(shù)后第3天均出現(xiàn)低血鉀的情況,通過靜脈補鉀后恢復正常。⑥準確記錄24 h出入量,為合理補液提供依據(jù)。

2.2 管道護理

2.2.1 中心靜脈導管的護理

每班測量中心靜脈導管的插入或者外露長度,每次使用前進行抽回血并沖管,使用期間4 h脈沖式?jīng)_洗管路1次,使用結(jié)束時脈沖方式封管,保證中心靜脈導管通暢,為患兒完全胃腸營養(yǎng)提供通道。固定敷料有滲血、潮濕及松脫時,及時更換避免脫管。更換敷料時,嚴格無菌操作。

2.2.2 引流管的護理

①引流管的固定，每條引流管采取皮膚縫線及3M彈力膠布用雙重固定,保證引流通暢。2 h檢查1次患兒的引流管固定情況,避免因患兒哭鬧時軀干摩擦及發(fā)熱出汗導致的固定松脫,如發(fā)現(xiàn)固定松脫及時更換。②引流液的顏色、性質(zhì)及量，每班觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,如發(fā)現(xiàn)引流液顏色改變、變渾濁及引流量增多,及時告知醫(yī)生,留取相關(guān)標本送檢,以了解引流液的膽紅素水平、血淀粉酶及脂肪酶的情況,并在記錄單上記錄,做好交班,利于早期發(fā)現(xiàn)消化道漏。引流量突然減少,及時檢查管路有無折疊、受壓等情況。亞甲藍注入胃內(nèi),觀察引流液的顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生,以早期診斷消化道漏[4]?；純盒g(shù)后第5天開始引流液增多。經(jīng)過保守治療,亞甲藍口服后,仍可引流出藍色液體,告知醫(yī)生,并登記在護理記錄上。第2次術(shù)后,引流管引流未見明顯的血性液體,顏色為透明色。每天記錄引流液的顏色、性質(zhì)及引流的量,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生,評估拔除引流管的時間,及時拔除引流管,減少感染機會。③引流管口的消毒固定,應嚴格執(zhí)行無菌操作,并用無菌紗塊覆蓋,避免感染。④抗返流引流袋在無菌操作下,每周更換。更換時需對引流管進行夾閉,避免更換時引流液流出,造成感染。

2.3 營養(yǎng)護理

2.3.1 禁食護理

每天予氯己定粉10 g+滅菌水500 mL配成漱口液進行口腔護理,每天2次,預防口腔感染。評估患兒口唇的干燥情況,干燥時用棉簽蘸少量生理鹽水濕潤。當患兒因禁食,無法滿足口欲引起的煩躁哭鬧時,在保證氧療的情況下,給予安撫奶嘴,避免因哭鬧導致的生命體征異常及病情的加重。

2.3.2 完全腸外營養(yǎng)(TNA)的護理

每天按照患兒需要的能量配制腸外營養(yǎng),在層流潔凈的配藥室按照腸外營養(yǎng)液配制流程配制至一次性腸外營養(yǎng)輸液袋中。熱量與氮比值為150∶1,氮源由18AA復方氨基酸提供,葡萄糖與脂肪比為(6∶4)～(5∶5),糖<10%～15%,脂肪由多種油脂肪乳提供。根據(jù)患兒的需求加入脂溶維生素、水溶維生素及多種微量元素。在滿足患兒的需求中可以盡量多用氨基酸,配制好的腸外營養(yǎng)液應在24 h內(nèi)輸注,并且避免陽光直射,有利于維持腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性[5]。腸外營養(yǎng)液從患兒的中心靜脈給藥,并設立防外滲標識,避免加熱,24 h勻速輸注完畢。腸外營養(yǎng)液輸注過程中2 h上下?lián)u動一下一次性腸外營養(yǎng)輸液袋,避免胰島素等藥物吸附于袋壁[6]。對于完全腸外營養(yǎng)病人,腸外營養(yǎng)能夠提供機體全面所需要的營養(yǎng)物質(zhì),維持肌體正常的生理機能,減少新發(fā)感染的發(fā)生,從而患兒改善預后,促進康復[7]。

2.4 用藥護理

患兒術(shù)后一般情況良好,采用常規(guī)的抗感染抗排斥治療。術(shù)后第5天,出現(xiàn)腹脹,引流液增多,鼻飼亞甲藍后,引流液引出藍色液體。其治療方式采取了保守治療,在禁食、完全腸外營養(yǎng)的基礎上,加用了生長抑素。生長抑素聯(lián)合飲食調(diào)整可減少小腸淋巴系統(tǒng)流量從而促進穿孔愈合[8]。肝移植術(shù)后出現(xiàn)消化漏時,易導致感染、營養(yǎng)不良、抵抗力下降,因此一般情況下需調(diào)整免疫抑制劑的用量,停用或減少激素用量[9]。調(diào)整免疫抑制方案時,要密切留意患兒是否出現(xiàn)排斥反應,同時要密切監(jiān)測患兒的免疫抑制藥的血藥濃度及肝功、生化指標的變化。同時要觀察患兒的臨床表現(xiàn),有無出現(xiàn)意識的變化、發(fā)熱及黃疸的加重等排斥的征兆。

2.5 心理護理

患兒因其自身心理或生理等特點,普遍存在疾病耐受力差、哭鬧不配合等情況,容易在治療過程中出現(xiàn)應激反應[10],這些反應會對其治療、護理及康復增加了難度。因此在護理這類患兒時,護理人員要相對固定,讓患兒與護理人員建立一種熟悉的信任關(guān)系,對患兒做侵入性操作時,給患兒播放動畫、兒歌等,讓患兒轉(zhuǎn)移注意力。護理人員適時對患兒進行觸摸,滿足患兒被愛的感受,從而建立安全感。

3 小結(jié)

肝移植術(shù)后早期消化道穿孔的發(fā)生率低,但病死率高,尤以胃腸道穿孔為著[11]。劈離式肝移植術(shù)后患兒并發(fā)小腸穿孔較少見,一般先采用保守治療,當保守治療無效者,應及時手術(shù)修補。該類患兒病情變化快且并發(fā)癥多,因此需要護理人員密切觀察患兒生命體征的變化,關(guān)注患兒引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生；做好管道的護理以及免疫抑制劑和生長抑素的用藥護理,預防感染。合理的腸外營養(yǎng)治療、細致優(yōu)質(zhì)的護理及有效的心理護理,能加速患兒的康復,提高劈離式肝移植術(shù)患兒的成功率。