魏 萊,金 瑛

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005

腦卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，是威脅我國(guó)中老年人健康的首要因素。在每年約200萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者中，有70%～80%的腦卒中患者由于殘疾而嚴(yán)重影響?yīng)毩⑸畹哪芰1]。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，有效的早期康復(fù)能夠預(yù)防腦卒中相關(guān)并發(fā)癥，最大限度地改善機(jī)體功能和提高生存質(zhì)量[2]。醫(yī)療衛(wèi)生體系改革進(jìn)程中，縮短平均住院時(shí)長(zhǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)效率一定程度上緩解了醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀，但容易導(dǎo)致出院準(zhǔn)備時(shí)間減少，患者在沒(méi)有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，增加了出院后并發(fā)癥及再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療資源的再次消耗[3]。如何縮短住院時(shí)間的同時(shí)確?；颊叩某鲈喊踩?，已成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療形勢(shì)下的關(guān)注點(diǎn)。出院準(zhǔn)備度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院前評(píng)估其康復(fù)能力與感知出院的準(zhǔn)備，進(jìn)行出院準(zhǔn)備度的評(píng)估，能夠有效防止腦卒中患者過(guò)早出院，提高患者早期康復(fù)水平，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，從而改善患者預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源[4]。本文對(duì)腦卒中患者出院準(zhǔn)備度評(píng)估現(xiàn)狀、影響因素等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)提供依據(jù)，為今后我國(guó)住院腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估和干預(yù)相關(guān)研究提供參考。

1 出院準(zhǔn)備度概述

出院準(zhǔn)備度是指臨床醫(yī)護(hù)人員在綜合評(píng)價(jià)患者的生理、心理和社會(huì)方面狀況的基礎(chǔ)上，分析判斷患者目前是否具備離開(kāi)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)、回歸家庭以及融入社會(huì)的能力[5]。這既是對(duì)患者是否做好出院準(zhǔn)備的一種感知和判斷，也可作為評(píng)估患者是否充分康復(fù)、能否安全出院的指標(biāo)。其核心要點(diǎn)是尋求患者的認(rèn)知、情感、心理能力與局限、家庭與社區(qū)為患者所提供的服務(wù)等因素之間的平衡。劉歡等[6]認(rèn)為，出院準(zhǔn)備度對(duì)于患者從醫(yī)院出院回歸到家庭的這個(gè)過(guò)渡期的過(guò)渡結(jié)局有明顯作用，兩者之間呈正相關(guān)，出院準(zhǔn)備度越高的患者，在出院后應(yīng)對(duì)健康問(wèn)題的能力越強(qiáng)，其再入院風(fēng)險(xiǎn)就更低[7]。因此，出院準(zhǔn)備度也成為了預(yù)判患者再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率等不良后果的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

2 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估

臨床上主要采用量表形式對(duì)患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估，包括普適性量表和特異性量表。對(duì)于腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具主要采用普適性量表，具有特異性的腦卒中患者出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具仍有待進(jìn)一步探索。

2.1 出院準(zhǔn)備度相關(guān)量表

出院準(zhǔn)備度的評(píng)估主要是評(píng)價(jià)患者五個(gè)方面的需要[8]：生理指標(biāo)的穩(wěn)定性、患者及其家屬實(shí)施自我護(hù)理管理方案的能力、實(shí)施自我照顧管理的自我效能感、可獲得的社會(huì)支持、可利用的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系。Weiss等[8]以Meleis的過(guò)渡理論為指導(dǎo)編制出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)，該量表分為4個(gè)維度：患者自身狀況、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解、出院后的應(yīng)對(duì)能力、出院后期望得到的社會(huì)支持?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0.93。林佑樺等[9]對(duì)RHDS進(jìn)行漢化，保留了個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目，該版本量表整體內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach’sα系數(shù)為0.89。徐娟娟[10]、詹慧等[11]將漢化版RHDS應(yīng)用于老年腦卒中患者，均具有較高的信效度。董玉靜等[12]在國(guó)外某關(guān)于癌癥患者出院準(zhǔn)備度調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，編制出應(yīng)用于腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的針對(duì)性調(diào)查表，該量表包含4個(gè)維度：對(duì)治療過(guò)程的了解情況、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度、對(duì)用藥方式的掌握情況、當(dāng)前照顧需求的滿足程度，應(yīng)用過(guò)程中測(cè)得Cronbach’sα系數(shù)為0.86。但該量表目前臨床應(yīng)用較少，針對(duì)不同地域、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效性仍有待檢驗(yàn)。

2.2 功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)

美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)1984年制定的FIM，是一個(gè)被廣泛接受的功能級(jí)別評(píng)估工具，通過(guò)評(píng)估康復(fù)過(guò)程患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知的功能狀態(tài)，反映患者從患病至康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的功能變化情況，該量表對(duì)于不同群體的腦卒中患者均可提供有效和可靠的結(jié)果指標(biāo)[13]。FIM擁有良好的內(nèi)部一致性和較高的重測(cè)信度[14]，能較好地反映運(yùn)動(dòng)功能殘疾程度和認(rèn)知功能障礙水平，對(duì)于患者功能障礙的程度以及所需支持的程度，有著較為整體的展示，是一項(xiàng)值得信賴、方便有效的軀體功能障礙測(cè)評(píng)工具。FIM共有18個(gè)條目，分為13個(gè)運(yùn)動(dòng)功能條目及5個(gè)認(rèn)知功能條目的評(píng)估，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，1分為完全依賴，7分為完全獨(dú)立，最高126分代表完全獨(dú)立、最低18分為極重度依賴。FIM量表與患者出院準(zhǔn)備度之間存在著相關(guān)性，若7 d內(nèi)患者運(yùn)動(dòng)功能得分增加5分以上，或出院時(shí)評(píng)估得分大于64分，則提示患者具有較好的出院準(zhǔn)備水平[15]。目前，該量表已在腦卒中患者中廣泛應(yīng)用[16]。

2.3 照顧者準(zhǔn)備度量表(CPS)

CPS由Archbold等[17]研制，用于評(píng)估照顧者感知照顧患者的準(zhǔn)備情況。該量表包括了生理需求、情感需求、制定服務(wù)計(jì)劃、應(yīng)對(duì)照顧壓力、提供舒適照顧、應(yīng)對(duì)和管理緊急情況、獲取醫(yī)療幫助和信息源及整體照顧8個(gè)條目，已廣泛應(yīng)用于腦卒中患者、癌癥患者、兒童等的照顧者中[18-20]。劉延錦等[18]在患者照顧者需求的研究中，將CPS翻譯為中文版本，并且進(jìn)行了信度和效度檢驗(yàn)，測(cè)量結(jié)果顯示Cronbach’sα系數(shù)為0.925，量表分半信度、重測(cè)信度以及內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度均較好，在患者照顧者中具有適用性和可行性。劉娟娟[21]依據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)療狀況也將該量表進(jìn)行了漢化，應(yīng)用于腦卒中患者照顧者中，并進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示Cronbach’sα系數(shù)為0.902，重測(cè)信度為0.804，具有良好的穩(wěn)定性和信度，跨時(shí)間一致性較好。

3 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度影響因素

3.1 健康提供者因素

作為腦卒中患者的健康提供者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)的質(zhì)量、出院計(jì)劃的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員自身的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平將影響患者的出院準(zhǔn)備情況。Mabire等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)，年資越高、經(jīng)驗(yàn)越豐富的護(hù)士所護(hù)理的患者，有更高的出院準(zhǔn)備度，這與他們更高的出院護(hù)理質(zhì)量有關(guān)。在國(guó)內(nèi)外學(xué)者的多項(xiàng)研究中均證實(shí)，護(hù)士出院護(hù)理的質(zhì)量與患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[23-24]。王小鳳等[25]在探究缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度影響因素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得出：患者的出院準(zhǔn)備度得分與出院指導(dǎo)的內(nèi)容、方式及效果呈正相關(guān)，出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，相應(yīng)患者出院準(zhǔn)備度也越高。在Cedric等[26]對(duì)老年患者出院準(zhǔn)備度的一項(xiàng)橫斷面研究中，首次提出了護(hù)理出院計(jì)劃組成部分的強(qiáng)度與患者出院的準(zhǔn)備程度之間呈反比關(guān)系，這一觀點(diǎn)在以前從未被證實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模也與患者的準(zhǔn)備度之間呈現(xiàn)著小而顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系[27]，可能與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員工作量大、患者滿意程度較低有關(guān)。

3.2 患者因素

詹慧等[11]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度相關(guān)因素的回歸分析結(jié)果顯示，感知自理能力、服藥規(guī)律性、合并疾病種類是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素?；颊呷狈膊∠嚓P(guān)知識(shí)，使其對(duì)出院后的家庭照顧抱有疑慮，且Caro等[28]的研究中顯示，腦卒中患者及其照顧者在出院前往往會(huì)存在過(guò)度擔(dān)憂的現(xiàn)象。腦卒中多發(fā)于中老年人，隨著年齡增大、記憶力減退，患者容易出現(xiàn)忘服、漏服藥的現(xiàn)象，許多研究均表明，較低的服藥依從性是影響腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的重要因素[11-12,29]。抑郁狀態(tài)與患者出院準(zhǔn)備度差之間存在著明顯的相關(guān)性[30]。腦卒中后抑郁屬于軀體疾病性抑郁，是患者對(duì)于軀體疾病的心理應(yīng)激[31]，是一種對(duì)于自身能力和價(jià)值的失落，對(duì)于疾病康復(fù)和預(yù)后的信心不足，患者往往不愿離開(kāi)現(xiàn)存的環(huán)境，從而導(dǎo)致較低的出院準(zhǔn)備度。獨(dú)居患者出院準(zhǔn)備度處于較低水平[32]。腦卒中患者往往自理能力較差，部分日?；顒?dòng)需要借助他人的幫助，但獨(dú)居腦卒中患者大都缺乏社會(huì)支持，日常生活照顧的資源不足，而社會(huì)支持作為患者出院后居家康復(fù)過(guò)程中自我管理的關(guān)鍵因素之一，對(duì)患者的預(yù)后及結(jié)局產(chǎn)生重要影響。相關(guān)研究結(jié)果顯示，年齡、疼痛、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的距離等因素也可對(duì)患者的出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生不同程度的影響[7,33-34]。

3.3 照顧者因素

腦卒中患者主要照顧者的角色適應(yīng)及照顧能力是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[35]。腦卒中發(fā)生后，患者的主要照顧者中大多是其配偶，其次為子女。由于角色轉(zhuǎn)變的突然性，主要照顧者缺乏心理準(zhǔn)備時(shí)間和角色適應(yīng)過(guò)程，且對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備及照顧經(jīng)驗(yàn)均不充分，易導(dǎo)致照顧者心身健康體驗(yàn)不佳[36]。楊屹嶸等[37]針對(duì)腦卒中患者出院后照顧者需求狀況進(jìn)行調(diào)查：近93%的照顧者在患者出院后的1個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)照顧困難，如日常生活協(xié)助不足、不適癥狀無(wú)法處理等。從醫(yī)院護(hù)理轉(zhuǎn)為家庭照顧的過(guò)程中，照顧者準(zhǔn)備度不足往往會(huì)造成患者患病過(guò)程中的第二次危機(jī)。在主要照顧者準(zhǔn)備不足的情況下，患者及家屬往往傾向于延長(zhǎng)住院時(shí)間，以確?？祻?fù)過(guò)程的安全性。腦卒中對(duì)于患者本人及照顧者的影響是長(zhǎng)期的，當(dāng)照顧者自身照顧能力下降時(shí)，對(duì)患者的照顧也將減少。Perrin等[38]研究顯示，主要照顧者的健康狀況與患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，當(dāng)主要照顧者存在健康問(wèn)題時(shí)，腦卒中患者出院準(zhǔn)備度顯著下降，且會(huì)對(duì)其康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。因此，在腦卒中患者中，主要照顧者的照顧能力、角色適應(yīng)、健康狀況等因素都將對(duì)患者的出院準(zhǔn)備度和康復(fù)效果產(chǎn)生重要影響。

3.4 社會(huì)可利用資源因素

腦卒中的高復(fù)發(fā)率，使得患者出院后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為影響患者預(yù)后的重要因素之一。近年來(lái)，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，但部分患者對(duì)于當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的信賴度仍較低。盡管社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，腦卒中患者往往不將所在社區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為其就診的首要選擇，患者普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平有限，無(wú)法提供高質(zhì)量的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)[12]。部分腦卒中患者存在行動(dòng)困難，多數(shù)家庭及社區(qū)中存在基礎(chǔ)設(shè)施不足的問(wèn)題，如地面防滑措施、上下樓梯、出行工具等難以滿足患者的活動(dòng)出行需求[39]，導(dǎo)致患者的就醫(yī)過(guò)程更加困難。相比于醫(yī)院中全面周到的護(hù)理、便捷的治療及康復(fù)，常導(dǎo)致患者不愿出院，或出院準(zhǔn)備度低。因此，豐富社會(huì)可利用資源、建立良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系及水平對(duì)于提高腦卒中患者出院準(zhǔn)備度具有重要意義。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著對(duì)腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的深入研究，目前缺乏具有針對(duì)性的腦卒中患者出院準(zhǔn)備度量表，評(píng)估工具缺乏特異性。臨床腦卒中患者出院的標(biāo)準(zhǔn)主要是基于機(jī)體功能狀態(tài)，而極少基于患者的心理需求及社會(huì)狀況的判斷。腦卒中患者出院準(zhǔn)備度受健康提供者、患者自身心理、照顧者、社會(huì)支持等因素影響。因此，基于目前醫(yī)療狀況的背景下，如何加強(qiáng)對(duì)患者心理狀況的評(píng)估，完善腦卒中患者出院后可利用社會(huì)資源的建設(shè)，進(jìn)而提高腦卒中患者出院準(zhǔn)備度，是今后值得進(jìn)一步研究的課題。