余桂枝，喻遠(yuǎn)霞，指導(dǎo)：范建民，張穩(wěn)

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱“甲減”）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱而引起的全身代謝減低綜合征。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用甲狀腺激素替代治療，雖能改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但許多臨床癥狀仍持續(xù)存在，且長(zhǎng)期服藥所致不良反應(yīng)較大。本病臨床多表現(xiàn)為畏寒乏力，眼瞼、顏面、四肢浮腫，思維遲鈍等，可歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“水腫”“癭瘤”等范疇。中醫(yī)治療甲減不僅在改善患者體質(zhì)及臨床癥狀上取得良好成效，一些患者甚至可免于甲狀腺激素治療，有效改善患者生活質(zhì)量。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)王行寬教授系全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作第二、三、四、五、六批指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，臨證50 余載，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，積累了豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療甲減方面有獨(dú)到認(rèn)識(shí)和方法，筆者有幸侍診，茲就王老治療甲減經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

王老認(rèn)為，單純脾腎陽虛不足以概括甲減病機(jī)，故提出其病變首先在肝，繼而影響脾、腎，后期累及心。病機(jī)演變多經(jīng)由肝氣郁、脾陽虛、腎陽虛、心陽虛等不同階段而逐漸加重，后期痰瘀膠結(jié)，虛實(shí)夾雜。本病初期蓋因情志不遂、郁怒傷肝，或精神壓力大，思慮過度，勞倦所傷，致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，可見情志抑郁、善太息，或見癭瘤；土得木則達(dá)，肝病及脾，脾土運(yùn)化失職，氣血生化乏源，津液失布則痰濕內(nèi)蘊(yùn)，可見面色萎黃、眼瞼浮腫；脾陽久虛，損及腎陽，機(jī)體失于溫煦，則見全身代謝減退的虛寒征象；同時(shí)，腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水泛肌膚，則見顏面、肢體浮腫，上凌于心則心動(dòng)悸；日久心陽漸虛，無力推動(dòng)血脈，加之氣郁寒凝，致氣血津液運(yùn)行障礙而生痰瘀。痰瘀互結(jié)，則肝氣壅塞更甚，致氣滯血瘀、血滯氣郁的惡性循環(huán)?？傊?，病機(jī)關(guān)鍵以肝郁氣滯、臟腑失調(diào)為本，以痰濕、瘀血為標(biāo)。

2 治則治法

王老臨證治療甲減一直遵循“多臟調(diào)燮、標(biāo)本兼顧”思想：首從肝入手，疏肝開郁，注意精神調(diào)護(hù)；健脾益氣，顧護(hù)脾胃中土；溫補(bǔ)腎陽，不忘水飲凌心；此外，提倡“痰瘀同治”，使痰消瘀散，氣血得行。

2.1 疏肝開郁，注意精神調(diào)護(hù)

肝為剛臟，“肝藏血，血舍魂”（《靈樞.本神》），其性喜條達(dá)而惡抑郁。正如王孟英所謂“外感由肺而入，內(nèi)傷從肝而起”，可見情志失常總與肝相關(guān)。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快及精神壓力增大，人的性情急躁易怒或抑郁不遂，久之則傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，又甲減屬終身治療性疾病范疇，療程漫長(zhǎng)，更使患者肝氣郁結(jié)不解，病情反復(fù)，《丹溪心法.六郁》所謂“氣血沖合，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。總之，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)壅滯，結(jié)于纓脈而發(fā)為此病，肝郁氣滯貫穿本病始終。據(jù)此，王老強(qiáng)調(diào)癭勞之治首疏肝氣，又葉天士《臨證指南醫(yī)案.肝風(fēng)》謂之“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛、主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”王老常以四逆散為基礎(chǔ)方加減疏肝開郁，調(diào)暢氣機(jī)。方中柴胡功擅疏肝解郁、和解少陽，為疏肝之要藥；肝以血為本，肝體得陰血之柔養(yǎng)，方能疏泄氣機(jī)而用陽，故以白芍補(bǔ)血斂陰、柔肝泄肝，使“養(yǎng)其肝血，則其用自平”，兩藥散收相伍，體用兼顧，氣血兼調(diào)；枳實(shí)行氣降逆，與白芍相配，于理氣藥中配伍血藥，即“理其氣者，必調(diào)其血”之意；又“肝苦急，急食甘以緩之”（《素問.藏氣法時(shí)論篇》），甘草和中緩急，伍白芍酸甘化陰，調(diào)和陰陽。四藥合用，取“木郁達(dá)之”之意，使肝脾調(diào)和，氣機(jī)調(diào)暢。若兼胸脅脹滿疼痛者，可加川楝子、木香、厚樸；有癭瘤者，可加海藻、夏枯草、牡蠣等。此外，王老疏肝不忘治肺，多用百合潤(rùn)肺養(yǎng)陰，配紫蘇葉養(yǎng)肺胃之氣，以達(dá)佐金制木之效。同時(shí)，還應(yīng)注重患者精神情志的調(diào)適，開導(dǎo)患者以放松心情，幫助其排解苦悶。

2.2 健脾益氣，顧護(hù)脾胃中土

人稟天地之氣而生，受承水谷精微以養(yǎng)身。腎為先天之本，于人生之初即已定；脾為后天之本、生化之源，對(duì)機(jī)體正常生命活動(dòng)尤為重要。王老認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)精神壓力重，人們思慮過多，或飲食失節(jié)，過食辛辣油膩刺激之品，或勞倦過度，均可致脾胃損傷，運(yùn)化失職。《素問.玉機(jī)真臟論篇》所謂“脾脈者，土也，孤藏以灌四旁也”，若脾虛失運(yùn)，則氣血化生乏源，機(jī)體失于濡養(yǎng)致正常功能減退而為病，李東垣所謂“百病皆由脾胃衰而生之”。又《脾胃論》云：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余?！蓖趵险J(rèn)為，脾之陽氣尤為重要，脾之清陽不足，無力升騰，清竅失養(yǎng)，可見嗜睡、健忘；中陽不足，脾失健運(yùn)，濕濁陰邪積聚致飲；且濕性趨下，迫使脾胃中氣下陷陰分，病情更虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。可見，脾氣虧虛，中陽不足為本病重要病機(jī)之一。

尤在涇《金匱要略心典》載“欲求陰陽之和者，必歸于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。據(jù)此，王老主張固護(hù)中土脾陽，方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中人參、黃芪、炙甘草合用以大補(bǔ)元?dú)?；佐白術(shù)健脾益氣；加升麻、柴胡以引胃中清氣上行，柯韻伯所謂“補(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安”，取其辛散之性升發(fā)脾胃之清陽。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾胃、升陽氣之功。又脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾居中焦，溝通上下。王老結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此證雖以健脾益氣為要，但未嘗能離心、肝、肺而獨(dú)行。若脾之功能失司，則心氣失于斂降，肺氣失于宣肅，肝氣失于條達(dá)，腎氣失于封藏，皆有可能導(dǎo)致癭勞加重。故治心者，寧心神以安子病，藥用茯神、遠(yuǎn)志之類；治肝者，調(diào)肝氣以助疏泄，藥用柴胡、蒺藜、白芍之類；治肺者，開肺氣以助敷布，藥用桔梗、枳殼之類；治腎者，溫腎陽以助脾陽，藥用杜仲、菟絲子、肉桂之類。

2.3 溫腎助陽，不忘水飲凌心

腎內(nèi)寄元陰元陽，《景岳全書.傳忠錄》有“五臟陽氣，非此不能發(fā)”，即五臟諸陽皆賴腎中元陽溫煦推動(dòng)生發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為全身代謝減退的虛寒征象，說明機(jī)體陽氣不足。王老強(qiáng)調(diào)應(yīng)主要責(zé)之腎。癭勞病久傷及腎中元陽，則氣血運(yùn)化失司，臟腑失養(yǎng)，機(jī)體失于溫煦，故治當(dāng)溫腎助陽，方以金匱腎氣丸加減。遵“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”（《景岳全書》），王老臨證常加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎之陰，杜仲、山萸肉、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以陰中求陽，且防溫燥傷陰之弊。

再者，本病患者多見眼瞼、顏面、四肢等水腫?！毒霸廊珪?腫脹》：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！睋?jù)此，王老指出本病水腫病機(jī)以脾腎陽虛為關(guān)鍵，腎陽虛不能化氣行水，脾陽虛不能運(yùn)化水濕，泛溢肌膚則為水腫。故可酌加健脾溫陽利水之品，如茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉等。諸藥合用，雙補(bǔ)脾腎，使腎之氣化有權(quán)、脾之運(yùn)化有道，則水道通調(diào)，水飲自除。

此外，《秘傳證治要訣及類方.虛損門》有“治勞之法，當(dāng)以調(diào)心補(bǔ)腎為先”。心腎水火既濟(jì)，腎陽虛衰，日久心陽必失于溫煦，致陰寒內(nèi)盛，水氣凌心，故臨床常見甲減性心臟病發(fā)生。心陽虛與腎陽虛二者往往密切相關(guān)，易形成惡性循環(huán)，加重病情。故王老臨證在溫腎助陽同時(shí)，若兼見水飲凌心之證，多用上方合苓桂術(shù)甘湯加減以溫通心陽。

2.4 痰瘀同治，首辨痰瘀有無

《濟(jì)生方》有“大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。王老指出肝、脾、腎功能失調(diào)致氣血津液運(yùn)行障礙是痰瘀生成關(guān)鍵。癭勞之病遷延不愈，肝郁不疏，氣機(jī)久塞，血行不暢，經(jīng)脈絡(luò)道壅閉化瘀；脾虛失運(yùn)，加之腎陽虧虛，津液停滯，飲水積聚不散為痰，久則痰瘀互結(jié)，氣血凝滯。醫(yī)家多從血瘀、痰凝兩方面分而論治。然痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，常相互化生，相互夾雜。病久臟腑氣化功能失調(diào)，水液代謝失常，積而成痰；痰凝氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀[1]?！把焕麆t為水”，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液停積而成痰飲。鑒于痰停體內(nèi)，久必化瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰，故應(yīng)首審痰瘀之有無，治療多痰瘀同治。藥用法半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰，合川芎、牛膝、當(dāng)歸、乳香、沒藥等活血化瘀。王老治痰首選法半夏，無論有形或無形之痰，亦或在何臟何腑、何經(jīng)何絡(luò)，用之多有奇效。痰化則氣機(jī)調(diào)暢，有利于瘀祛；瘀祛則脈道通暢而有助于痰清。此即所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。

《丹溪心法》有“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”。王老認(rèn)為，痰瘀多與情志不遂等密切相關(guān)，內(nèi)傷七情，肝失條達(dá)，氣郁則痰凝血瘀。故臨證常加柴胡、香附、郁金等輕清升散之品理氣解郁、疏散肝氣，使氣行則血行，痰瘀得消。

3 典型病例

患者，女，46 歲，2018 年9 月7 日初診。顏面、四肢浮腫1 月余?？滔拢鹤杂X眼瞼、顏面及四肢腫脹，伴神疲乏力欲眠，納一般，口不渴，肌膚干燥，周身關(guān)節(jié)疼痛，小便可，大便日行三四次、質(zhì)稀不成形，平素性情抑郁，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。甲狀腺功能示：血清游離三碘甲狀腺原氨酸0.001 pg/mL，血清游離甲狀腺素0.070 pg/dL，促甲狀腺激素55.90 μU/mL。病系癭勞，平素情志不舒，肝失疏泄，殃及脾土，水濕潴留，調(diào)達(dá)失司，筋膜失養(yǎng)，血道失利。治擬疏肝健脾、通陽利水。處方：紅參10 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，炙甘草5 g，升麻10 g，陳皮10 g，豬苓10 g，威靈仙10 g，杜仲10 g。每日1 劑，水煎，早晚溫服。服藥10 劑后，患者水腫已退，神疲乏力改善，周身關(guān)節(jié)疼痛亦減緩，唯大便仍多，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。查甲狀腺功能基本正常。守方酌加健脾之品。處方：紅參10 g，炙黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山藥15 g，柴胡10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝6 g，炙甘草5 g，升麻5 g，威靈仙10 g，杜仲10 g。繼服10 劑后，水腫、身痛等消失。

按：本案乃肝失疏泄，殃及脾土，運(yùn)化失常為主。面浮、肢腫、神疲乏力盡可從肝解釋：一則土乏木疏，水濕潴留；二則肝為水竇，水飲輸注中樞力怯，加重水液停頓而成?？虑佟秱撟?熱入血室》所謂“血道由肝”，肝失條達(dá)，筋膜失養(yǎng)，血道失利，“調(diào)血者，當(dāng)求之于肝也”（《血證論.四物湯》引柯琴語），昔賢陳世鐸《石室秘錄》倡導(dǎo)“諸痛治肝”，誠(chéng)經(jīng)驗(yàn)之說，皆可師從。方以四逆散合補(bǔ)中益氣湯加減，取補(bǔ)中益氣湯健運(yùn)脾土，四逆散疏肝解郁，土得木疏而運(yùn)化有序，肝脾兩調(diào)，酌加淡滲利濕、通陽利水之品。