葉哲 ，林基偉，吳海濱，宋曉容，程波敏，趙恒俠，汪棟材，指導(dǎo)：王孟庸

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

慢性咽炎是咽部黏膜及黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為咽異物感、灼熱感、干燥感或微痛感、刺激性咳嗽等咽部不適癥狀。目前西醫(yī)以病因治療與局部治療為主，效果不佳，且易反復(fù)。王孟庸教授是國家級名老中醫(yī)藥專家，師從近代名醫(yī)姚正平先生，從醫(yī)60 余載，具有豐富臨床經(jīng)驗，尤其擅長從腎論治疑難雜病。筆者有幸侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將王老從腎論治慢性咽炎經(jīng)驗整理于下。

1 理論基礎(chǔ)

根據(jù)臨床表現(xiàn)特點，慢性咽炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“喉痹”“嗌干”“唾凝”等范疇?！鹅`樞.經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……循喉嚨……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛?！薄鹅`樞.雜病》云：“嗌干，口中熱如膠，取足少陰?！薄秱?辨少陰病脈證并治》涉及咽痛證，提出豬膚湯等專治咽痛之劑?！毒霸廊珪酚小昂肀运鶎僦T經(jīng)……少陰皆有此證”。由此可見，腎與咽喉關(guān)系密切。

王老認為，慢性咽炎常由急性咽炎遷延日久而來，上病察下，當(dāng)以正虛為本，邪實為標。正虛者，腎為水火之宅，腎陰腎陽乃一身陰陽之根本，病延及陰者多因急喉痹陽盛傷陰，致肺陰虧損日久，金水相生，腎陰不足，進而肺腎陰虛，虛火上炎；累及陽者，多因患者平素嗜食生冷，傷及脾陽，久則及腎，適喉痹發(fā)作，遷延未愈，進而脾腎陽虛，咽失溫煦。邪實者，疾病日久致氣滯血瘀痰凝?？傊静〔∥辉谘?，病根在腎，同時與肺、脾等關(guān)系密切。

2 治療思路

2.1 以腎為主，培本固原

2.1.1 滋養(yǎng)陰液，降火利咽

本法適用于“虛火喉痹”?！秱?辨少陰病脈并治》“少陰病……或咽痛……通脈四逆湯主之”，《景岳全書》“又有火虛于下，而格陽于上，此無根之火，即腎中真寒證也”。腎為先天之本，主藏精，主水。虛火喉痹多起自急喉痹，火灼肺陰，陰液虧虛日久，累及下焦，肺腎之陰俱虛，虛火上炎，累及咽喉，發(fā)為本病。

臨床上，王老常根據(jù)患者是否有腎陰虛癥狀，將其分為前期與后期：前期患者僅見肺陰虛癥狀，表現(xiàn)為咽部干燥、哽咽不利、灼熱疼痛不適，或見干咳、痰少而稠，或痰中帶血；病至后期，可伴手足心熱、潮熱盜汗、顴紅、失眠多夢等。查體見咽后壁以黯紅為主，不腫或腫勢不甚。王老認為，前期患者雖表現(xiàn)為肺陰虛，但切不可見肺治肺，當(dāng)酌加補腎陰之品，務(wù)在先安未受邪之地，以免日久累及下焦。補肺陰者，可選用沙參麥冬湯加減，酌以補腎陰藥，如生地黃、桑葚等，切忌熟地黃等滋膩之品。另加少許風(fēng)藥，如荊芥穗。其意有二：第一，風(fēng)邪自口鼻而入，內(nèi)犯于肺，病輕淺者尚可加風(fēng)藥以冀其驅(qū)邪外出；第二，嶺南濕地，其人常夾濕，風(fēng)能勝濕，加之以祛濕。后期腎陰虧損者，則需補肺腎之陰，而以滋補腎陰為主，可選麥味地黃丸加減，虛火明顯者，酌以清虛熱藥，如青蒿或錦燈籠。青蒿作用有二：其一，清虛火、護咽喉；其二，嶺南多瘴氣，青蒿可清瘴或未病防治。錦燈籠，《本草綱目拾遺》謂其“性寒，治咽喉腫如神”，《本經(jīng)逢原》謂其“苦寒，無毒。利濕除熱清肺，治咳化痰，痰熱去而志定氣和矣，又主咽喉腫痛”。除煎劑外，王老參《瘍醫(yī)大全》“喉痹用陳年霜梅，入蜒蚰令化，每患喉痹等證，用梅噙于口中，神效”，自擬加減酸梅湯代茶飲專治本證。原方中“蜒蚰”，即今俗稱鼻涕蟲者，患者接受度差，故棄之不用。藥用烏梅50 g、山楂25 g、甘草3 g，以沸水2000 mL沖泡，飲時自取。方中烏梅養(yǎng)陰生津，山楂行氣散瘀，且可磨消肉積，另加甘草少許以清熱解毒，專治咽喉。

2.1.2 補益脾腎，溫陽利咽

本法適用于“陽虛喉痹”。本證常由素體陽氣虛衰感邪而發(fā)，體內(nèi)陽氣進一步耗傷，脾陽首當(dāng)其沖，脾為后天之本，腎為先天之本，脾陽久虛，不能充養(yǎng)腎陽，致脾腎俱虛，陰寒內(nèi)生，咽失溫煦。證見咽部異物感，微痛微干，痰稀色白，面白，腰膝冷痛，夜尿頻而清長，或腹脹納呆，食谷不化，舌淡嫩，苔白，脈沉細弱。查體見咽后壁腫、色淡紅。臨床上，本證有偏脾陽虛與偏腎陽虛的側(cè)重不同，但總以補益脾腎、溫陽利咽為法。早期脾陽受損時，當(dāng)以溫脾為主，輔以溫腎，可選附桂理中丸。方中干姜、附子、肉桂溫脾腎陽氣，人參、白術(shù)健脾益氣，甘草調(diào)和諸藥。另外，脾陽虛多由脾氣虛發(fā)展而來，二者?？刹⒁?，故王老一般酌以大劑量黃芪、黨參以補益脾氣，并加肉蓯蓉、續(xù)斷等補腎陽，既達溫補脾陽目的，又取“既病防變”之意以溫其腎。后期腎陽虛明顯者，則應(yīng)以腎為主，兼顧脾陽，王老一般選用桂附地黃丸為主，方中肉桂、附子以溫陽，地黃丸以補腎；此外，王老常加少量桔梗以為舟楫，使藥效上達咽喉。諸藥并用，腎陽振奮，咽部得煦，諸癥自除。若見咽后壁腫脹明顯，色泛白不紅，但覺異物感而不痛者，乃陽不化水，濕邪侵襲，緣脾腎受損，水液代謝失常，上犯咽喉，酌以薏苡仁、五加皮等，使利水功著，又兼健脾補腎之能；微痛者，緣咽部不榮則痛，或局部漸有病理產(chǎn)物不通則痛，前者隨脾腎陽氣來復(fù)，上榮咽喉，癥狀自然改善，不需特殊處理，后者則視病理產(chǎn)物而區(qū)別用藥。

另外，王老臨證發(fā)現(xiàn)，喉痹陰虛者十之七八，陽虛者十之二三，對陽虛喉痹，無論分期屬前屬后，陽虛屬脾屬腎，病情屬重屬輕，都應(yīng)以溫陽為重。王老指出，各人稟賦不同，加之陽虛程度輕重有異，若溫陽不得法，常出現(xiàn)《景岳全書》所謂“陽虛因于喉痹”，即隨著喉痹病情遷延，患者陽虛癥狀會明顯加重。用藥上，王老一般以肉桂為重點藥物，除能補火助陽、溫煦咽喉外，現(xiàn)代藥理研究顯示其尚有鎮(zhèn)痛、抗菌等作用[1]。

2.2 祛除病邪，標本兼治

王老認為，慢性咽炎的病理因素較為復(fù)雜，但概而言之，不外乎氣滯、血瘀、痰凝，其名雖異，其本為一，氣滯為血瘀、痰凝的基礎(chǔ)，氣滯妨礙血行則血瘀，阻滯水濕流動則痰凝，血瘀、痰凝形成后又反過來加重氣滯。王老臨證用藥簡練，緊扣慢性咽炎疾病本身。若患者尚未出現(xiàn)有形實邪，查體未見異常，而僅有臨床癥狀者，病機以氣滯為主，多選用紫蘇梗、玫瑰花，理氣而不傷氣。若見咽后壁充血或腫脹，屬氣滯血瘀，可用川芎、延胡索等以氣血兼顧。痰氣互結(jié)者，即梅核氣，遵《金匱要略》意，選用半夏厚樸湯加減。痰瘀互結(jié)者，王老常選用桃仁-苦杏仁藥對，其意有二：①桃仁入血分化瘀，苦杏仁走氣分祛痰；②血瘀膠結(jié)，火熱內(nèi)生，桃仁與苦杏仁均為種子類藥物，合用則通便力著，使火邪從下焦而去，取釜底抽薪之意，兼大便實秘者可另加大黃炭泄熱通腸，火熱重者加犀角、生地黃清熱。此外，氣滯、血瘀、痰凝三者關(guān)系密切，臨床常并見，故理氣活血化痰應(yīng)貫穿治療始終，氣順則血瘀痰凝漸消，血瘀痰凝好轉(zhuǎn)后則氣機自平。

2.3 預(yù)防調(diào)護，防范未然

慢性咽炎發(fā)生發(fā)展多與不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，因此，良好的生活習(xí)慣是預(yù)防慢性咽炎的基礎(chǔ)。①注意保暖防寒，改善環(huán)境，減少空氣污染。②嚴格控制飲食，忌過食生冷、辛辣醇酒及肥甘厚味等，尤其脾腎陽虛型慢喉痹，常因過食生冷傷脾，致脾腎兩傷，故當(dāng)根除誘因，以免病情反復(fù)發(fā)作。③戒除煙酒。嗜煙者多耗傷肺陰，日久累及腎；嗜酒傷肝，乙癸同源，累及腎臟，且酒助濕熱，濕熱久羈則耗傷氣陰?？傊瑹熅茻o度，日久傷腎。④避免長時間、高強度發(fā)音，以防止咽喉損傷。⑤調(diào)適心態(tài)，良好心態(tài)有助于慢性咽炎的恢復(fù)，同時加強體育鍛煉以提高身體素質(zhì)。

3 典型病例

患者，男，42 歲，2019 年3 月28 日初診。咽喉異物感半年余，未予系統(tǒng)治療。自訴平時應(yīng)酬繁忙，嗜食煙酒，最近以菊花代茶飲，無明顯效果。刻下：神疲，偶有咳嗽、咳黏痰，伴口腔潰瘍，咽充血+，舌尖紅，苔黃膩，脈細。西醫(yī)診斷：慢性咽炎。中醫(yī)診斷：慢喉痹，證屬肺腎陰虛、虛火上炎，治以滋養(yǎng)陰液、降火利咽為法。處方：沙參15 g，麥冬15 g，黃精15 g，茯苓10 g，白鮮皮15 g，蒺藜10 g，川貝母5 g，玄參10 g，山慈菇10 g，荊芥穗5 g，甘草5 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分2 次溫服。囑患者忌食辛辣醇酒及肥甘厚味，保持心情舒暢，規(guī)律作息，適當(dāng)鍛煉，平日以酸梅湯代茶飲。

2019 年4 月4 日二診：咽喉異物感緩解，仍偶有咳嗽咳痰，口腔潰瘍消失，咽充血±，舌紅，苔黃，脈細。守方去山慈菇，加玉竹15 g、法半夏10 g。繼服14 劑。

2019 年4 月25 日三診：精神可，咽喉干燥感基本消失，咳嗽咳痰明顯緩解，舌紅，苔薄白，脈細。守方繼服14 劑以鞏固療效。

按：本案患者為中年男性，據(jù)癥狀并結(jié)合舌脈，王老辨證為肺腎陰虛、虛火上炎，法當(dāng)滋養(yǎng)陰液、降火利咽，方選沙參麥冬湯加減。方中沙參、麥冬清養(yǎng)肺陰；黃精補氣養(yǎng)陰、雙補肺腎；白鮮皮清熱燥濕；荊芥穗、蒺藜祛風(fēng)除濕；茯苓利水滲濕；川貝母清熱化痰、潤肺止咳、散結(jié)消腫；玄參清熱涼血、滋陰瀉火；山慈菇清熱散結(jié)；甘草清熱解毒。諸藥合用，標本兼治。本案雖證屬肺腎陰虛、虛火上炎，但結(jié)合其舌脈，其濕象明顯，故酌加祛濕之茯苓等。二診時，患者咽喉部癥狀緩解，但仍偶有咳嗽咳痰，故加玉竹以鞏固養(yǎng)陰潤燥之力，法半夏以增強降氣化痰之功。三診時，患者癥狀基本消失，遂守方14 劑善后。

4 小結(jié)

目前，西醫(yī)治療慢性咽炎仍以抗炎為主，但存在耐藥、咽部菌群紊亂等不良反應(yīng)[2-3]。中醫(yī)治療效果較好，且不易復(fù)發(fā)。王老指出，慢喉痹多以本虛為主，辨證當(dāng)從陰陽入手，一分為二，簡便效捷，臨床易把握，同時注重用藥加減，以彌補分型稍簡不足。治療上應(yīng)始終以補腎為基本方法，兼顧肺脾，同時注意祛除病邪，辨證論治，靈活用藥，從而獲得事半功倍的效果。