毛 宇，姚欣艷，臧秋遲，肖 楠

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

顫證相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中帕金森病、特發(fā)性震顫、小兒抽動(dòng)癥等病，這些疾病往往癥狀明顯、病因不明，西藥往往只能控制癥狀，無(wú)法逆轉(zhuǎn)病程進(jìn)展。熊繼柏教授，第三屆國(guó)醫(yī)大師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，第四、第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。熊教授主張學(xué)醫(yī)必須諳熟經(jīng)典，深通醫(yī)理，要用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床［1］，臨證重視理、法、方、藥的完備和處方用藥的靈活性［2］。熊老臨床診治顫證屢獲良效，他從“內(nèi)風(fēng)”角度出發(fā)，認(rèn)為顫證總病機(jī)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，總治則為“息風(fēng)止痙”，臨床常搭配經(jīng)驗(yàn)方天麻止痙散，效果滿(mǎn)意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將熊繼柏教授辨治顫證的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 顫證的病因病機(jī)

顫證，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中雖未提及“顫證”病名，但“掉”“振”“鼓栗”等都是對(duì)“顫證”主癥的描述，且提出“顫證”的病位在肝，與風(fēng)、火等病邪相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》曰:“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！薄侗怡o心書(shū)》則認(rèn)為“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”，強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)以固四肢，首次提出“手顫病”，為“顫證”的研究奠定了基礎(chǔ)。王肯堂首次提出“顫證”之名，認(rèn)為“氣虛而振，參術(shù)湯補(bǔ)之；心虛而振，補(bǔ)心丸養(yǎng)之；夾痰，導(dǎo)痰湯加竹瀝；老人戰(zhàn)振，宜定振丸”，詳細(xì)論述了本病的發(fā)病特點(diǎn)、預(yù)后及治療。孫一奎［3］則指出“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧，法則清上補(bǔ)下”，補(bǔ)充了顫證與腎的關(guān)系，認(rèn)為該病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。至此，古代醫(yī)家對(duì)顫證的病因病機(jī)有著全面的認(rèn)識(shí)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 緊扣“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”總病機(jī)，詳辨虛實(shí)“風(fēng)勝則動(dòng)”，顫證總屬風(fēng)證。然風(fēng)有內(nèi)、外之分，外風(fēng)乃外感六淫邪氣之一，而內(nèi)風(fēng)是由于各種原因?qū)е屡K腑虛損、氣血逆亂、陰陽(yáng)失調(diào)，屬內(nèi)生五邪之一。熊老辨治顫證從“內(nèi)風(fēng)”出發(fā)，認(rèn)為顫證這一類(lèi)以手足、頭部顫抖為主癥的疾病，其關(guān)鍵是“內(nèi)風(fēng)”?！端貑?wèn)·風(fēng)論》篇曰：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為藏府之風(fēng)”，風(fēng)中五臟六腑即為內(nèi)風(fēng)，肝風(fēng)屬內(nèi)風(fēng)之一?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝風(fēng)與內(nèi)風(fēng)密切相關(guān)。熊教授認(rèn)為，雖內(nèi)風(fēng)并非皆是肝風(fēng)，但確以肝風(fēng)為主，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，主升主動(dòng)，因此顫證病機(jī)總歸為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”。熊老認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有虛實(shí)之分。一類(lèi)以痰、火之邪留滯體內(nèi)，同氣相求，擾動(dòng)肝陽(yáng)，引動(dòng)肝風(fēng)，屬實(shí)證。常因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，痰邪內(nèi)聚引動(dòng)；或郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)不暢，化火生風(fēng)引動(dòng)。另一類(lèi)以陰津、血液虧虛，陰虛不能制陽(yáng)，擾動(dòng)肝陽(yáng)，引動(dòng)肝風(fēng)，屬虛證。常因勞逸不當(dāng)，損傷臟腑，致使氣血不足，血失濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或房勞太過(guò)，久之腎水不足，真陰衰竭，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。顫證發(fā)病初期，常因風(fēng)火相煽、痰熱壅阻而表現(xiàn)出實(shí)證；疾病后期，尤其是中老年患者，其本就氣血不足、肝腎虧虛而表現(xiàn)出虛證。故辨治顫證，應(yīng)在“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)指導(dǎo)下，分清虛實(shí)。

2.2 治以“息風(fēng)止痙”，常搭配經(jīng)驗(yàn)方“外風(fēng)宜祛，內(nèi)風(fēng)宜息”。熊老認(rèn)為顫證在不離“息風(fēng)止痙”的治療總原則下，終要辨證論治，因證施治：血虛致筋脈失養(yǎng)，治宜養(yǎng)血息風(fēng)；肝陰虧虛致筋脈失養(yǎng)，治宜滋陰息風(fēng)；陽(yáng)亢化風(fēng)致筋脈失養(yǎng)或燔灼，治宜潛陽(yáng)息風(fēng)；痰熱致筋脈燔灼，治宜清熱化痰息風(fēng)。①陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)證。多因郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)不暢，肝郁化火生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)暴張，竄經(jīng)入絡(luò)，擾動(dòng)筋脈所致。癥狀可見(jiàn)肢體顫動(dòng)粗大，心情緊張時(shí)顫動(dòng)加重，伴煩躁易怒，口苦咽干，面赤，流涎，尿赤，大便干，舌紅苔黃，脈弦。治宜鎮(zhèn)肝息風(fēng)，舒筋止顫。選用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減，方由懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、龜甲、白芍、玄參、天冬、茵陳、川楝子、麥芽、甘草組成。②痰熱風(fēng)動(dòng)證。多因飲食不節(jié)，滋生內(nèi)熱，損傷脾胃，聚濕成痰，痰熱互結(jié)，壅滯筋脈，化火生風(fēng)。癥狀可見(jiàn)頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，頭暈?zāi)垦?，胸脘痞悶，口苦口黏，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清熱化痰，平肝息風(fēng)。選用導(dǎo)痰湯合羚角鉤藤湯加減，方由法半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、膽南星、甘草、羚羊角、桑葉、川貝母、生地黃、鉤藤、菊花、茯神、白芍組成。③血虛風(fēng)動(dòng)證。多因勞逸不當(dāng)、久病體弱、飲食不當(dāng)?shù)葥p傷臟腑，致使氣血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。癥狀可見(jiàn)頭搖肢顫，面色白，表情淡漠，神疲乏力，言遲語(yǔ)緩，動(dòng)則氣短，心悸健忘，眩暈，納呆。舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉濡無(wú)力或沉細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。選用定振丸加減，方由天麻、秦艽、全蝎、細(xì)辛、熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥、防風(fēng)、荊芥、白術(shù)、黃芪、威靈仙組成。④陰虛風(fēng)動(dòng)證。因人到中年或房勞太過(guò)，久之腎水不足，真陰衰竭，水不涵木，導(dǎo)致風(fēng)木內(nèi)動(dòng)。癥狀可見(jiàn)頭搖肢顫，持物不穩(wěn)，步履疾趨，筋脈拘急，肌肉抽動(dòng)，伴腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，或紅絳無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，育陰息風(fēng)。選用大定風(fēng)珠加減，方由白芍、阿膠、龜甲、生地黃、火麻仁、五味子、生牡蠣、麥冬、炙甘草、雞子黃、鱉甲組成。

顫證風(fēng)證重，病程易纏綿，熊教授常在治療過(guò)程中合用經(jīng)驗(yàn)方天麻止痙散，主方息風(fēng)定顫以治本，輔經(jīng)驗(yàn)方天麻止痙散祛風(fēng)止痙以治標(biāo)，標(biāo)本兼治。天麻止痙散是熊教授參考晉南史傳恩家傳秘方“五虎追風(fēng)散”［4］的組方思路，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立。方由天麻、僵蠶、全蝎、蜈蚣組成，主治內(nèi)風(fēng)動(dòng)證，方中天麻平肝息風(fēng)；全蝎、蜈蚣息風(fēng)通絡(luò)、止痙止痛，既能加強(qiáng)天麻息風(fēng)之效，同時(shí)具有搜風(fēng)剔絡(luò)之用；佐以僵蠶息風(fēng)化痰通絡(luò)，其寒涼之性剛好可以佐治全蝎、蜈蚣之辛溫，全方性味平和［5］。經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)驗(yàn)證，熊老將其搭配治療顫證，療效顯著。

3 典型病例

患者，男，50 歲。2018年10月30 日初診。主訴：頭搖動(dòng)、手足顫抖7年?；颊咴V自2011年起出現(xiàn)手、足不自主顫抖，以雙手為甚，持物及情緒緊張時(shí)有加重，偶可見(jiàn)頭部動(dòng)搖，期間曾多次于外院就診，查顱腦MRI 未見(jiàn)明顯異常，西醫(yī)診斷為“特發(fā)性震顫”，患者癥狀逐漸進(jìn)展，平素影響日常生活，故特來(lái)尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：發(fā)作性頭搖動(dòng)、手足顫抖，不能自我控制，伴眩暈，口干，少寐，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：顫證。辨證為陰血不足、血虛風(fēng)動(dòng)證。治以養(yǎng)血息風(fēng)定振，方選定振丸方合天麻止痙散方加酸棗仁。藥用：黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，熟地黃10 g，生地黃10 g，川芎6 g，天麻20 g，僵蠶30 g，全蝎5 g，地龍10 g，蜈蚣1.5 g（去頭足），荊芥10 g，威靈仙10 g，酸棗仁30 g，炙甘草8 g。20 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。

二診：2018年11月18日。諸癥顯減，舌脈同前，效不更方，再進(jìn)20劑。

三診：2018年12月8日。訴頭搖動(dòng)、手足顫抖大減，眩暈、口干、少寐已愈，但又見(jiàn)上肢厥冷，頸脹，肩背痛。診見(jiàn)舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予定振丸合葛根姜黃散方加桂枝。藥用：黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，熟地黃10 g，川芎10 g，僵蠶15 g，全蝎6 g，地龍10 g，威靈仙10 g，葛根30 g，片姜黃15 g，桂枝5 g，羌活10 g，甘草6 g。20 劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

四診：2019年1月4日。訴肢厥、頸脹、肩背痛已愈，僅于勞累后出現(xiàn)輕微頭搖及手足顫抖。診見(jiàn)舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。仍予定振丸原方20 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。1 個(gè)月后電話(huà)隨訪，患者訴手足顫抖已愈，生活完全自理。

按語(yǔ)：《醫(yī)碥》曰：“老年戰(zhàn)振，定振丸?！贝税富颊吣昀暇貌?，且具有眩暈、口干、寐少、脈細(xì)等特點(diǎn)，乃陰血不足之象。陰血不足則筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)顫抖，血虛不能濡養(yǎng)清竅、心神則出現(xiàn)眩暈、少寐等現(xiàn)象，故取定振丸養(yǎng)血息風(fēng)定振。定振丸出自《證治準(zhǔn)繩》，該方具有養(yǎng)血柔筋、息風(fēng)止痙之效。方中重用黃芪，取“補(bǔ)血先補(bǔ)氣”之效，含有四物湯、玉屏風(fēng)散，四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，玉屏風(fēng)散益氣祛風(fēng)，另有荊芥、威靈仙加強(qiáng)祛風(fēng)之效。一診患者除有手足顫抖外，兼有少寐，故取定振丸方合天麻止痙散方加酸棗仁，定振丸養(yǎng)血息風(fēng)，天麻止痙散加強(qiáng)其祛風(fēng)止痙之效，加用酸棗仁養(yǎng)心安神。二診患者癥狀顯減，處方顯效，繼續(xù)運(yùn)用。三診患者顫抖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)頸脹、肩背痛伴有上肢厥冷，此時(shí)加用熊教授經(jīng)驗(yàn)方葛根姜黃散，專(zhuān)治頸肩部脹痛，疏通經(jīng)絡(luò)，合并上肢厥冷，則加用桂枝溫通經(jīng)絡(luò)。四診患者癥狀明顯改善，繼服20劑鞏固療效。

4 小 結(jié)

熊老辨治顫證，從“內(nèi)風(fēng)”病機(jī)出發(fā)，總歸“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，詳辨其虛實(shí)；謹(jǐn)守疾病病機(jī)，審證求因，認(rèn)為其治療總原則不離“息風(fēng)止痙”，終要“辨證診治”。在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方天麻止痙散，在息風(fēng)止痙治則下搭配治療，效果顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療顫證的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。