徐汪君，張 強

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

指導(dǎo) 黃柳向

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復(fù)腹痛、腹脹或腹部不適，以大便性狀異?；蚺疟懔?xí)慣改變?yōu)橹饕R床特征的功能性腸病［1］。近年來，IBS 在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率普遍升高，高達10%，我國IBS 患者也呈逐年增多趨勢，且以腹瀉型最為常見［2-3］。現(xiàn)代研究大多認為IBS發(fā)病與胃腸動力異常、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、內(nèi)臟高敏感性、腸道菌群失調(diào)、飲食及心理社會等因素有關(guān)［4］。目前西醫(yī)主要通過調(diào)節(jié)腸道動力、保護腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群等方式改善臨床癥狀［5］。然而部分患者使用多種藥物聯(lián)合治療后效果仍不理想，目前沒有完全有效的治療手段，且停藥后易反復(fù)。近年來隨著中醫(yī)藥事業(yè)的迅猛發(fā)展，中醫(yī)藥對本病的治療優(yōu)勢逐漸得到體現(xiàn)。黃柳向教授為湖南省知名脾胃病專家，碩士生導(dǎo)師，從事科研、教學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作30 余年，對功能性胃腸病有豐富的診療經(jīng)驗，尤其對IBS-D（腹瀉型腸易激綜合征）的治療有獨到的見解。筆者有幸跟隨黃柳向教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)驗分享如下。

1 病因病機

根據(jù)IBS-D 患者的臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇［6］。主要病因包括感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦久病等。黃柳向教授認為本病病位在脾胃，與肝、腎密切相關(guān)，肝郁脾虛乃本病的基本病機，本病以脾胃虛弱為本，情志不節(jié)致肝脾失和為標，久病及腎，脾腎陽虛為后期主證，調(diào)理氣機升降貫穿治療始終，濕邪為主要病因和病理產(chǎn)物?！夺t(yī)碥》言“肝主升，肺主降……升而不致于浮越，降而不致于沉陷，則屬中和之德所主也。故曰脾胃居中，為上下升降之樞紐”，脾居中土，主運化，喜燥惡濕，以升為健，胃與脾同居中焦，主受納腐熟，喜潤惡燥，以降為順，脾胃一升一降，納運協(xié)調(diào)，共司水谷運化，若因饑飽失宜、情志失調(diào)、勞倦過度、久病纏綿等因素損傷脾胃，日久致脾胃虛弱，升降失司，運化失權(quán)，清濁不分，水谷精微混雜而下，遂成泄瀉，IBS-D 患者還伴有腹痛、腹脹等癥，常痛瀉并作，“瀉責之脾，痛責之肝”，情志失調(diào)導(dǎo)致肝木失疏，肝氣橫逆乘脾，導(dǎo)致脾失健運，故見腹痛、腹脹、泄瀉并作。然而，IBS-D病機復(fù)雜，癥狀繁多，病情易反復(fù)，或失治誤治導(dǎo)致患者依從性欠佳，久病遷延傷腎，腎陽不足，鼓動無力，不能上行溫煦脾土，脾胃運化失司，升降失常，故而寒濕叢生，痛瀉并作。本病主臟在脾，但其他臟腑的疾患也會成為獨立病因或作為病理產(chǎn)物累及脾胃而發(fā)為泄瀉。故臨證時當謹守病機，各司其屬，辨析證型，靈活化裁。黃教授認為本病主要有肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛、脾胃濕熱及寒熱錯雜等五個證型，以肝郁脾虛證最為多見，臨床上亦可見大部分IBS-D患者存在焦慮或抑郁狀態(tài)。

2 治療特點

2.1 臟腑辨證論治

2.1.1 從肝脾論治肝郁犯脾，氣機升降失常是病機關(guān)鍵。本病常因長期焦慮抑郁，精神過度緊張、情緒煩悶而誘發(fā)，亦是消化心身疾病的典型病種之一［7］?！杜R證指南醫(yī)案》有肝為泄瀉起病之源的論述：“情懷不適，陽氣郁勃于中，變化內(nèi)風，掀旋轉(zhuǎn)動……蓋肝為起病之源，胃為傳病之所，飲酒中虛，便易溏滑。”《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及饗泄。”肝主疏泄，主導(dǎo)情志變化，情志變化影響肝疏泄功能的正常發(fā)揮，疏泄失常，影響脾胃運化水谷，而見泄瀉之癥，正如《血證論》所言“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所難免”。黃柳向教授認為對于肝郁脾虛證患者，臨床辨證時需抓住情志不節(jié)誘因，“左關(guān)弦，右脈緩”的特征性脈象來辨證，認為“氣機升降失常”是病機關(guān)鍵，治療時強調(diào)調(diào)節(jié)肝臟氣機，使肝氣調(diào)達，否則肝若疏泄太過，肝強凌弱，橫逆脾土；或疏泄不及，木不疏土，土壅失運，均可致脾失健運，以“疏肝理氣，調(diào)脾助運”為法，選方多用自擬方“柴術(shù)土木散”（柴胡疏肝散、痛瀉要方化裁）加減。黃教授認為本方中柴胡、白術(shù)共為君藥，補脾燥濕扶土，疏肝解郁抑木并重；白芍養(yǎng)血平肝柔肝、香附疏肝理氣止痛，二藥均主入肝經(jīng)，共為臣；陳皮、枳殼理氣行滯調(diào)中，為佐；防風辛香，為“風中潤劑”，可散肝舒脾，升陽勝濕，葛根除熱升陽止瀉，為佐使；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥。腹痛甚者，加蒲公英、延胡索增強疏肝理氣止痛之功；便次增多者加用茯苓、山藥、蓮子肉固脾祛濕止瀉；若情緒躁煩，胸悶，增加香附用量，加郁金、佛手解郁開胸；若兼見口苦咽干之癥，配伍龍膽草、梔子、夏枯草等清肝、瀉肝之品；兼見失眠多夢、口干口苦者加酸棗仁養(yǎng)肝安神除煩，琥珀清肝安神定悸。

2.1.2 從脾腎論治久病及腎，IBS-D 病情易反復(fù)，遷延日久，脾腎陽虧，脾陽久虛，不能溫煦腎陽，命火不足，下焦虛寒，不能暖脾土，水濕內(nèi)生，則出現(xiàn)瀉下清冷、久瀉難愈之癥。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中曾言：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也?！秉S柳向教授認為“久瀉皆由命門火衰，不能專責脾胃”，腎主先天，脾主后天，腎開竅于二陰，調(diào)控二陰開合，有腎為胃之關(guān)的說法，主二便封藏之本，五行屬水，卻蘊藏著真陽之火，可以溫后天脾土，調(diào)運上中下三焦，腐熟五谷。脾腎陽虛亦是導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的重要病機。黃教授門診中脾腎陽虛者不在少數(shù)，此證患者多見于久病體虛之人或老年患者，此類患者正氣內(nèi)虛，久病遷延，脾虛及腎，導(dǎo)致腎陽亦虛，病情纏綿，且尚有部分患者久病而難于堅持長期治療或因沉疴難起、初期起效不明顯等原因而轉(zhuǎn)服苦寒之西藥，致使脾腎陽虛更甚。黃教授注重診病注重平脈辨證，本證脈診可得兩尺虛浮，右關(guān)多虛大，腎經(jīng)卯時最虛，故患者多為“晨泄”。黃教授喜用溫陽培土法治療本病，方選附子理中湯合四神丸去人參，附子溫補先天真陽，補骨脂補命火，散寒邪；吳茱萸、干姜、肉豆蔻溫暖脾胃；五味子收斂固澀，肉豆蔻尚有固攝之功，二藥相合澀腸止瀉；白術(shù)健脾燥濕、補中宮之土，溫胃散寒；生姜暖胃散寒、炙甘草補后天脾土、調(diào)和諸藥；大棗補益脾胃，諸藥共成溫腎暖脾、澀腸止瀉之功。追蹤隨訪顯示本方不僅可減少腹痛、腹瀉等臨床癥狀，還能改善患者排便習(xí)慣。現(xiàn)代多位醫(yī)家曾對健脾溫腎法治療脾腎陽虛型IBS-D療效進行統(tǒng)計，結(jié)果均顯示收效良好［8］。

2.1.3 從脾胃論治

2.1.3.1 健脾益胃，滲濕止瀉泄瀉之本無不由于脾胃，脾陽不升，水濕內(nèi)生。脾胃為后天之本，氣血生化之源，決定著人體正氣的強弱，土強則不易受水制、木犯。思慮過度、飲食不節(jié)、憂傷勞累均可損傷脾胃，脾胃運化功能受損，不能升清降濁，濕飲停聚，趨于下焦腸道，故見腹脹痛、泄瀉或水谷不化?！端貑枴づe痛論》曰：“思者心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”有思慮傷脾的論述。張景岳言：“飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反濕、谷反滯……乃至污濁下降而瀉痢作矣?！笨梢婏嬍称鹁硬还?jié)均可損傷脾胃，致水濕內(nèi)生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹?！逼⑽干倒δ苁軗p，清濁反向而行，則見腹脹、腹痛等不適。黃柳向教授認為脾胃虛弱是IBS-D 發(fā)病的本質(zhì)，脾胃虛弱，運化失權(quán)，脾氣失于充養(yǎng)，升散不及，不能向上向外輸布水谷精氣，致使水濕內(nèi)生，水濕與糟粕下趨腸道而見泄瀉。故治療IBS-D 當以健脾和中、滲濕止瀉為法。脾胃虛弱證又可細分為偏氣虛、偏陽虛、偏陰虛，氣虛者寒熱不顯，陽虛者易生寒濕，陰虛者易化濕熱，臨床上偏氣虛最多見。臨床診療中總以運脾化濕為則。處方上多用香砂六君子湯加柴胡、防風、厚樸，香砂六君子湯補氣行滯，并稍予之升陽除濕之品柴胡、防風，再加厚樸增強行氣祛濕之功；濕勝者可改用參苓白術(shù)散加減，本方用于治療脾虛夾濕證效佳，方中“四君子湯”健脾益氣，蓮子肉、炒扁豆、炒山藥、炒薏仁滲濕止瀉，加入陳皮、砂仁等理氣之品使本方補而不滯，桔梗宣肺化濕，引藥上行，全方共奏健脾益胃、滲濕止瀉之功，黃教授運用本方時喜用炒品，認為炒用可增強燥濕之效；若是脾陽不足而見寒濕偏盛者治應(yīng)溫中健脾燥濕，方用附子理中湯加減；脾陰不足而見濕熱偏盛治當健脾養(yǎng)胃除濕，方選養(yǎng)真湯加減；若久泄致脾虛氣陷，肛門下墜者當以升陽舉陷為先，方用補中益氣湯加減。

2.1.3.2 疏達中焦，健運脾胃脾土，居中央，灌四傍。脾胃無論是功能上，還是位置上，均為一身氣機升降的樞機，脾氣主升而胃氣主降，相反相成，脾氣上升將運化吸收的水谷精微向上輸布，且助胃氣通降，胃氣通降，將受納的水谷食糜通降下行，且助于脾氣升運。升降相宜，方能使水谷精微正常輸布，臟腑生理功能正常。而臨床上的失治、誤治、延治等導(dǎo)致外邪內(nèi)陷或久病不愈，損傷脾陽，脾陽虛則生寒，且脾為陰臟，其氣易虛，加之患者長期飲食不節(jié)，導(dǎo)致胃氣失和，胃受納腐熟失職、食積不化郁而化熱，最終形成脾胃升降失司，寒熱互結(jié)之證。脾虛易致水濕內(nèi)停，濕郁日久亦可化熱，故脾胃功能失職，易造成脾胃濕熱之證。黃柳向教授常以半夏瀉心湯辛開苦降調(diào)暢脾胃氣機，對于半夏瀉心湯的認識不單單從《傷寒雜病論》去理解，本方不僅為心下痞而設(shè)，實為脾胃病癥之通用方，凡見寒熱錯雜于中，損傷脾胃而導(dǎo)致中焦升降失司者均可考慮本方加減治療。IBS-D 的患者雖以大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)橹靼Y，但多伴有腹脹、腹痛、痞滿等癥，黃教授認為半夏瀉心湯中以半夏為君和胃降氣，且半夏的辛散之性又順應(yīng)肝氣升發(fā)。需重用以消痞散結(jié)。干姜辛溫一能溫中散寒，二能升發(fā)脾氣。芩連苦寒泄降，可清瀉心火，通降胃腑，瀉肝膽郁熱，又佐以人參、甘草、大棗甘溫補中，助脾胃運化以復(fù)其升降之職，又防芩連苦寒損及中陽，有補瀉兼施之妙用。縱觀全方配伍可以發(fā)現(xiàn)本方利用藥味偏性、歸經(jīng)等特性來糾正和調(diào)暢人體臟腑氣機。對于脾虛水濕內(nèi)停，濕郁化熱的脾胃濕熱之證，黃柳向教授常將半夏瀉心湯中干姜減量致3 g或棄用，加用茯苓、薏仁、蒼術(shù)以健脾祛濕除熱，濕偏重者，再加用藿香、厚樸、白豆蔻等加強祛濕之功，熱偏重者加大黃連、黃芩用量，并可酌情加入葛根、梔子。

2.2 巧用風藥腹瀉型腸易激綜合征最顯著的特質(zhì)為大便性狀改變，大便不成形甚則稀溏，這與濕邪“重濁”“粘滯”的特性不謀而合。濕邪為六淫陰邪，具有重濁、粘滯、趨下特性，易傷陽氣，能阻滯氣機，妨礙脾的運化，留滯大腸，導(dǎo)致大便稀溏?！端貑枴ちo大論》曰“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫”。且濕邪具有黏滯特性，易致病程反復(fù)，纏綿難愈，濕邪停聚體內(nèi)，膠著難解，困頓脾陽，脾失運化，加重水濕停聚，二者形成惡性循環(huán)，互為因果?！稖夭l辨》言：“其性氤氳黏膩，非寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已?！秉S教授認為，濕為土之氣，風為木之氣，根據(jù)五行勝負理論，木能勝土，風能勝濕，且觀乎“地上淖澤，風之即干”，濕盛于地，唯風能干之，受此啟發(fā)，臨證時針對濕盛之證處方時常喜加入少量風藥，如防風、升麻、柴胡、葛根之品。黃教授認為風藥味多辛苦，性溫，辛能行散祛風，苦能燥濕，溫通驅(qū)寒；同時，風藥具有促進肝陽升發(fā)、調(diào)氣引經(jīng)之功，唐榮川在《血證論·臟腑病機論》中提到：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！敝赋鍪韪沃▽τ谥委煗B泄中滿之證的重要性。然風多辛散，易耗氣傷津，用時劑量不過6 g，亦可根據(jù)病情酌情添加養(yǎng)陰潤燥之品，如沙參、麥冬等?，F(xiàn)代研究表明風藥具有抗過敏、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、解痙、改善血液循環(huán)、提高免疫功能等作用［9-10］，而慢性泄瀉者多與結(jié)腸過敏有關(guān)。

3 驗案舉隅

患者，女，47 歲，2021年3月13 日初診。主訴：腹瀉伴腹部脹痛反復(fù)發(fā)作2年余?，F(xiàn)病史：患者于2年前受涼后出現(xiàn)腹瀉，每日排便3～4 次，質(zhì)溏，偶有完谷不化，伴腹痛，瀉后痛減，自行服用“雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊”無明顯效果，遂至中醫(yī)診所就診，予以中藥湯劑7 劑治療后癥狀稍改善。后腹瀉伴腹部脹痛多于飲食不適及受涼后反復(fù)間斷發(fā)作，曾多次查大便常規(guī)結(jié)果未見明顯異常。纖維結(jié)腸鏡提示：未見明顯異常。5 日前因受寒后出現(xiàn)腹瀉，腸鳴頻作，大便3～4 次/日，質(zhì)稀，色黃，有排便不盡感，伴腹部脹痛，瀉后痛減，偶有胃脘部脹痛不適，乏力倦怠，怕冷畏寒。納少，睡眠尚可，小便正常。既往體健。查體：腹軟，無包塊，腸鳴音6 次/分鐘，雙下肢無水腫。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛濕盛證）。治法：健脾益氣，滲濕止瀉。予參苓白術(shù)散加減，方藥組成：黨參30 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，山藥30 g，薏苡仁15 g，蓮子肉15 g，白扁豆15 g，甘草10 g，陳皮10 g，砂仁6 g，防風6 g，肉桂10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。2021年4月1 日二診，服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)1～2 次/日，質(zhì)偏稀，腹痛較前減輕，胃脘部偶有隱痛，乏力疲倦較前減輕，口干喜飲，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。處方：原方奏效，守方繼服7劑，煎服同前。2021年4月8日三診，服藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)1～2 次/日，基本成形，無明顯腹痛，輕度乏力疲倦，畏寒怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)，稍口干，舌淡紅，苔薄白，脈稍細。予四君子湯加減，方藥組成：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，山藥30 g，陳皮6 g，甘草6 g，防風3 g，麥冬10 g。7 劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

按：本案患者以腹瀉腹痛為主癥，2年前受涼損傷脾陽，加之患者素體脾胃虧虛，脾失健運，脾胃溫運功能下降影響谷食的消化和吸收，故見泄瀉、水谷不化；脾陽受損，升清降濁功能失調(diào)，則見腹脹、腹痛等不適；脾虛于內(nèi)，氣血生化不足，肢體肌肉失于充養(yǎng)，故見乏力倦??；脾陽虧虛，溫煦失職，故見畏寒怕冷。處方予以參苓白術(shù)散健脾益氣、滲濕止瀉，加用防風勝濕止瀉，風能勝濕，辛能散肝，香能舒脾，防風是理脾引經(jīng)的要藥；加肉桂一味溫腎陽之藥以少助脾陽。二診時患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，守方再進7 劑。三診時，患者癥狀較前進一步改善，大便次數(shù)恢復(fù)正常，便質(zhì)基本成形，亦無明顯腹痛，仍有輕度乏力疲倦，出現(xiàn)口干喜飲的癥狀，此時患者脾氣逐漸恢復(fù)健運，脾胃升降亦得到調(diào)理，濕氣不盛，故更方為補氣基礎(chǔ)方之四君子湯加減，脾虛不甚，故用黨參代替人參，并加用麥冬養(yǎng)陰生津。用藥得當，方證對應(yīng)，故收效良好。

4 小 結(jié)

腹瀉型腸易激綜合征為常見且反復(fù)發(fā)作的消化系統(tǒng)疾病，中醫(yī)藥治療本病療效顯著。IBS-D典型癥狀為腹痛、腹瀉，兼見腹脹、噯氣等表現(xiàn)，臨床主要分型有肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛、脾胃濕熱及寒熱錯雜等五個證型，每一證型有各自的辨證要點，治療上常予以疏肝理氣、調(diào)脾助運，健脾益胃、滲濕止瀉，溫腎健脾、固脫止瀉，健運脾胃、清熱利濕及疏達中焦治療。黃柳向教授處方用藥頗具特色，遣方用藥嚴謹，脈癥合參，收效良好。同時，黃教授在“風藥”的運用上有獨特見解及建樹，以其一可辛散祛風，二可苦溫燥濕，三可疏肝理氣，調(diào)氣引經(jīng)，故治療腹瀉型腸易激綜合征時加入風藥療效顯著。黃教授強調(diào)臨床辨證時需注重整體觀念，切記不可偏執(zhí)于一臟，而罔顧他臟，但同時也要分清主次，抓住主要矛盾進行治療。