汪 濤，邵文靜，郎 倩，王 皓

(重慶華美整形美容醫(yī)院麻醉科，重慶，400015)

1 案例資料

患者，女，22歲，44kg。術(shù)前診斷為塌鼻(中度)，鼻骨寬(輕度)，鼻頭肥大，鼻翼寬，鼻尖下垂，駝峰鼻(輕度)。擬在氣管插管全麻下行假體隆鼻，寬鼻縮窄，鼻頭縮小，鼻翼縮窄，駝峰磨骨，鼻尖上抬，取鼻中隔軟骨、右耳軟骨和篩骨垂直板手術(shù)?；颊咦允鰺o高血壓，心臟病，糖尿病病史，無甲亢，青光眼，哮喘病史，無遺傳性家族病，無藥物及食物過敏史，無長期口服藥物史。既往曾在局麻下行眼部手術(shù)及普通人流術(shù)，無意外及并發(fā)癥。個人史無特殊，平日活動耐量正常，近一周無噴嚏，流涕，咳嗽，咳痰等感冒癥狀。術(shù)前輔助檢查未見異常，插管前預(yù)測無困難，麻醉前評估：心功能1級，ASA1級。

2 麻醉過程

入手術(shù)室后接監(jiān)測儀顯示血壓96/57mmHg，心率68次/分,呼吸頻率18次/分，血氧飽和度98%。麻醉前靜脈給予胃復(fù)安10mg，地塞米松10mg，肌松注射長托寧0.5mg。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖3mg.舒芬太尼20ug.維庫溴銨6mg，依托咪酯18mg。5min后順利插管，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，呼末二氧化碳35mmHg，使用丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼500ug/h，右美托咪啶32ug/h維持麻醉。手術(shù)開始后，術(shù)者于手術(shù)區(qū)域行1%羅哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml以及腎上腺素0.8mg浸潤注射。浸潤完畢后，心率增快到163次/min，血壓升高至170/130mmHg，氣道壓升高至22mmHg，立即靜脈給予艾司洛爾30mg。血壓心率逐漸下降，30min后心率血壓正常，35min之后血壓降至63/44 mmHg，心率89次/min，給予靜脈滴注萬汶500ml加快擴(kuò)容，并減淺麻醉深度，靜脈給予多巴胺6mg，血壓無明顯回升。低血壓持續(xù)時間約80min，考慮過敏性休克可能，立即停用丙泊酚，靜脈給予米樂松80mg，非那根25mg，氨茶堿0.125g，葡萄糖酸鈣1g，靜脈泵注腎上腺素0.13ug/kg/min。5min后血壓維持在93/46mmHg，心率113次/分。10min后聽診，發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗糙，氣道壓增高至25mmHg。此時液體出入量為入量近2000ml,尿量1700ml。行左橈動脈穿刺置管術(shù)，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，血壓109/71mmHg，心率112次/分，繼續(xù)腎上腺素靜脈泵注維持循環(huán)穩(wěn)定。此時氣道壓顯示26mmHg，吸入純氧下動脈血?dú)釶H :7.193，PCO2:57.3mmHg，HCO3-:22.1mmol/L，PO2:178mmHg，BE：-6，Hb:11.2g/dl。1小時后手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時間共持續(xù)約4小時，此時停止靜脈麻醉藥，行氣道內(nèi)吸引，吸引出大量淡黃色分泌物，聽診雙上肺呼氣末相大量干鳴音，左下肺少許濕羅音，靜脈給予速尿10mg。手術(shù)結(jié)束45min后，呼吸循環(huán)無好轉(zhuǎn)趨勢，需要加大腎上腺素用量至0.2ug/kg/min才能維持循環(huán)，肺部干濕啰音無改善，此時出入量輸入4000ml,尿量2600ml?？紤]心功能不全可能性大，原因不排除腎上腺素入血因素，決定轉(zhuǎn)變搶救策略，積極處理心功能不全，給予大量利尿(速尿共30mg)，西地蘭0.2mg，保持半臥體位，換用升壓藥物為去甲腎上腺素。手術(shù)結(jié)束90min后，患者循環(huán)狀況好轉(zhuǎn)，逐漸減少并停用去甲腎上腺素，肺部干濕啰音減少，查動脈血?dú)?，PCO2：36.5 mmHg，PO2:245mmHg。手術(shù)結(jié)束190min后，患者循環(huán)穩(wěn)定，雙肺呼吸音清晰，拔出氣管導(dǎo)管，拔管前吸痰患者嗆咳出大量暗紅色分泌物。拔管后一小時患者送回病房，共輸入5000ml,尿量6100ml。術(shù)后隨訪生命體征平穩(wěn)，術(shù)后4天出院。

3 討論

局部浸潤安全劑量的腎上腺素即可導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓，心律失常，肺水腫，甚至心臟驟停。本文患者表現(xiàn)血壓、心率急劇升高，并伴有疑似肺水腫及心功能不全的癥狀。導(dǎo)致本次事件發(fā)生的原因可能包括：腎上腺素濃度過大，不恰當(dāng)?shù)淖⑸浞绞綄?dǎo)致大量入血，患者對腎上腺素的具有較高敏感性等。

我們確認(rèn)術(shù)中在1%羅哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml中加入腎上腺素0.8mg，腎上腺素濃度為1：5000萬，超過《外科學(xué)》規(guī)定的局麻藥中使用腎上腺素的限量1：200000。手術(shù)者不恰當(dāng)?shù)淖⑸淠I上腺素也可能導(dǎo)致大量腎上腺素入血，手術(shù)者在注射過程中未常規(guī)回抽檢查是否入血，且鼻部區(qū)域血供豐富，不排除腎上腺素直接注射入血的可能。

關(guān)于局部使用腎上腺素的劑量與安全性報(bào)道的文獻(xiàn)顯示，Dakshika[4]報(bào)道稱在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中局部注射1:1000至1:2000的腎上腺素與血管內(nèi)注射:100,000腎上腺素對心血管系統(tǒng)均沒有明顯影響，都不會引起急劇的心血管參數(shù)改變。而Kinsella[5]也報(bào)道稱在腭裂修補(bǔ)術(shù)中 局部浸潤高劑量腎上腺素（10μg/kg）時，對血流動力學(xué)的影響，發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均沒有明顯影響。然而，與我們的病例類似的事件，以安全劑量腎上腺素浸潤發(fā)生的嚴(yán)重心血管事件也在其他資料中有所報(bào)道[1,6-7]，Magui?a[1]報(bào)道在燒傷整形手術(shù)中，400例病人中以乳酸林格氏液稀釋的1:500000腎上腺素溶液局部浸潤，其中發(fā)生1例局部浸潤后發(fā)生急性肺水腫事件。與之類似，Bae[6]報(bào)道1例年輕顳骨線性骨折患者在耳后顳部浸潤注射4ml2%利多卡因混合1:200000腎上腺素溶液后立即發(fā)生的血壓和心率急驟升高后引發(fā)的室性心律失常。同時，Belkin[8]在他的報(bào)道中，也呈現(xiàn)了兩例關(guān)節(jié)鏡沖洗液中少量腎上腺素引起的肺水腫病例。

對于腎上腺素高敏感性，Wanamaker[9]報(bào)道了兩例腎上腺素引起的嚴(yán)重心血管事件，患者在皮下浸潤注射安全劑量的1%利多卡因混合1:100000腎上腺素后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，室性心律失常和肺水腫。與之類似，Woldorf[10]報(bào)道了局部浸潤注射5ml 1%利多卡因混合1:200000腎上腺素溶液后發(fā)生嚴(yán)重左心心功能不全和肺水腫，患者出現(xiàn)收縮壓低于30 mmHg的極低血壓。在本次事件中，患者在浸潤注射1%羅哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml以及腎上腺素0.8mg（濃度1：25000）后，出現(xiàn)急劇升高的血壓和心率，后出現(xiàn)疑似肺水腫和心功能不全的表現(xiàn)，并根據(jù)術(shù)后更改搶救方案治療心衰后患者情況得以好轉(zhuǎn)，證實(shí)了患者心功能不全的診斷。但考慮到腎上腺素最大安全劑量可由于內(nèi)源性血管收縮因素和利多卡因的聯(lián)合應(yīng)用而增加[11]。但我們術(shù)中使用的腎上腺素量仍不足以引起嚴(yán)重心血管反應(yīng)，即使全部注射于血管之中[4]。故可能患者有腎上腺素高敏感性的可能。

局麻藥中加入腎上腺素是局部麻醉中經(jīng)典的操作，有報(bào)道稱利多卡因混合腎上腺素局部浸潤相較于單純腎上腺素局部浸潤可明顯改善圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激引起的血流動力學(xué)波動，同時還可減輕術(shù)后疼痛[12]。而吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥對局部浸潤腎上腺素對心血管的影響報(bào)道較少。吸入麻醉藥可能影響小劑量腎上腺素所引發(fā)的心律失常的可能性，但是這很難產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管事件，因?yàn)橛袌?bào)道稱七氟醚會降低心律失常的可能性，即使七氟醚具有心臟負(fù)性作用[13]。

腎上腺素引起的心功能不全及急性肺水腫，臨床表現(xiàn)在插管病人通氣阻力增大，氣道壓增加，大量泡沫血色呼吸道分泌物，肺上可問及濕啰音。而矛盾得是，肺水腫是由于急性心功能不全引起的，我們需要用兒茶酚胺類藥物以維持循環(huán)。

為了避免腎上腺素引起的嚴(yán)重心血管事件，我們應(yīng)仔細(xì)詢問病人及其家屬關(guān)于心血管疾病，內(nèi)分泌疾病的病史，術(shù)中做好通氣，血壓，心率，心律的監(jiān)測。治療腎上腺素導(dǎo)致的嚴(yán)重心血管事件類似于治療嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)患者。對于治療術(shù)中嚴(yán)重高血壓可用α受體阻滯劑例如酚妥拉明，β受體阻滯劑可用于治療心動過速和改善心功能，如艾司洛爾具有較短半衰期，可降低高血壓和冠脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)[14]。對于心功能不全的患者，利尿劑如呋塞米，ACEI類藥物應(yīng)加以應(yīng)用。同時我們應(yīng)該注意保證通氣和氧供。另一方面，對于嚴(yán)重并發(fā)癥最重要的應(yīng)該是預(yù)防并發(fā)癥，完善術(shù)前患者病史與檢查，確保術(shù)中腎上腺素的正確使用。最后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對圍術(shù)期患者情況及時正確溝通，一同保證患者圍術(shù)期安全。