葛玉珍，李永立，肖洪波

（焦作市第二人民醫(yī)院整形外科，河南 焦作，454000）

瞼袋的出現(xiàn)往往伴隨著淚溝和瞼頰溝，其中淚溝為沿著眶下緣內(nèi)側(cè)半的弧形凹陷，又稱為“淚槽”，而在眶下緣外側(cè)半的弧形凹陷為瞼頰溝[1]。一些學(xué)者認(rèn)為，下瞼袋伴淚溝和瞼頰溝可在瞼袋整復(fù)術(shù)時(shí)一并處理[2]。也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)具有不可逆性，術(shù)后可能引發(fā)不良事件，而術(shù)后面部填充可根據(jù)需求調(diào)整用量，從而達(dá)到理想的美觀效果[3]。筆者對(duì)上述兩種方式治療瞼袋伴淚溝和瞼頰溝的臨床效果進(jìn)行的比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2019年10月于我院就診的瞼袋伴瞼袋伴淚溝和（或）瞼頰溝患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60周歲；有明顯的下瞼皮膚松弛、下瞼脂肪袋膨出；淚溝及瞼頰溝凹陷畸形Barton分級(jí)[4]2～3級(jí)，臨床資料完整，隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：下瞼、面頰區(qū)域的外傷及手術(shù)史；眼部疾?。谎鄄€外翻、內(nèi)翻；出凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期女性；精神異常，有認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入98例患者，將采用38例同期整復(fù)術(shù)者納入同期組，其中女36例，男2例，年齡25～56歲，平均（42.7±8.2）歲。將60例先行瞼袋整復(fù)術(shù)后行凹陷填充術(shù)者納入對(duì)照組，其中女54例，男6例，年齡23～55歲，平均年齡（41.8±8.4）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

同期手術(shù)：手術(shù)取仰臥位，切口位置：下瞼緣下2～3mm，內(nèi)側(cè)延伸至近內(nèi)眥溝，外側(cè)延伸至眥角外側(cè)順魚尾紋方向延伸7～10mm；常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因（含有1：20萬(wàn)單位腎上腺素）5ml于眼瞼皮下行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿意后開始手術(shù)。使用11號(hào)尖刀切開標(biāo)記線，用整形鑷掀開下瞼皮膚瓣，眼科剪分離眼輪匝肌表面至眶下緣。依次切開皮膚眼輪匝肌，分離眶隔筋膜至眶緣下緣10mm處，顯露眶隔脂肪組織，充分釋放后平鋪淚溝及瞼頰溝，采用蚊式鉗修剪剩余脂肪，剩余脂肪組織電凝止血后放回眶內(nèi)。適當(dāng)剪修近眶下緣處的眼輪匝肌及筋膜，用5-0絲線將眶隔縫合固定于眼眶下緣骨膜上。將外眥角處內(nèi)眥韌帶分離，用1-0絲線將該韌帶懸掛固定于眶外側(cè)壁骨膜上，收緊眼輪匝肌。上提下瞼皮膚，囑患者做張口、向上看動(dòng)作，評(píng)估皮膚切除量，適當(dāng)切除外眥三角形皮膚，止血后用7-0尼龍線間斷縫合切開。術(shù)后外涂紅霉素眼膏，無(wú)菌輔料包扎，加壓冷敷，術(shù)后1周內(nèi)拆線。

眼袋整復(fù)術(shù)，與同期組操作基本相同，術(shù)中暴露眶隔脂肪后切除多余脂肪，而不再淚溝及瞼頰溝填充。術(shù)后2個(gè)月行透明質(zhì)酸填充。

1.3 臨床效果評(píng)價(jià)

記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月瞼袋整復(fù)效果。判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]。

顯效：下瞼皮膚松弛改善，無(wú)臃腫及下垂，瞼頰交界光滑，無(wú)細(xì)紋，平視時(shí)，下瞼緣瞳孔中點(diǎn)垂直處與下瞼袋下緣長(zhǎng)度縮短至術(shù)前25%以內(nèi)。

有效：下瞼皮膚松弛改善，無(wú)臃腫及下垂，瞼頰交界較為緊致，平視時(shí)，下瞼緣瞳孔中點(diǎn)垂直處與下瞼袋下緣長(zhǎng)度縮短至術(shù)前25%～75%。

無(wú)效：不符合上述條件。

以 Barton分級(jí)為依據(jù)評(píng)價(jià)淚溝和瞼頰溝改善情況。記錄時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月。Barton分級(jí)如下：0級(jí)，外觀無(wú)弧形邊緣或眶緣線條，瞼頰無(wú)明顯過(guò)渡區(qū)；1級(jí)，下瞼眶有輕微的線條或陰影，瞼頰過(guò)渡區(qū)較為平滑；2級(jí)：瞼頰交接有明顯的突起，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)延伸；3級(jí)，眼周與臉頰嚴(yán)重分界，落差明顯。顯效為術(shù)后Barton級(jí)0級(jí)，有效為術(shù)后Barton級(jí)1級(jí)或由3級(jí)變?yōu)?級(jí)，無(wú)效為無(wú)改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，臨床效果采用n表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瞼袋效果評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月瞼袋效果評(píng)價(jià)，同期組顯效26例，有效10例；對(duì)照組顯效47例，有效11例，無(wú)效2例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 淚溝和瞼頰溝改善效果評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月，同期組顯效25例，有效11例；對(duì)照組顯效51例，有效9例，無(wú)效0例。對(duì)照組臨床效果改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月同期組顯效23例，有效13例；對(duì)照組顯效14例，有效30例，無(wú)效16例。觀察組臨床效果改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，眼輪匝肌肌張力逐漸減退，皮膚老化、眶隔筋膜薄弱，眶隔脂肪膨出，加之眶下緣結(jié)構(gòu)異常等，均可造成下瞼袋。下瞼袋大體可分為5種：?jiǎn)渭兤つw松弛型，下瞼輕、重度膨隆型，下瞼中、重度膨隆伴下瞼皮膚松弛型，皮膚松弛伴瞼板松弛型，下瞼中、重度膨隆伴皮膚和瞼板松弛型[6]。

眼輪匝肌、瞼板肌眶隔等支持組織的松弛，導(dǎo)致眶隔后脂肪發(fā)生脫垂，皮膚下垂松弛，眼眶邊緣的皮膚皺褶加深，顴骨骨質(zhì)吸收，面部軟組織容量丟失等均與淚溝和瞼頰溝的形成有關(guān)。而淚溝的發(fā)生率明顯高于瞼頰溝。淚溝和瞼頰溝的嚴(yán)重程度分型可分為Barton法和Hirmand法。Barton法分為4級(jí)，以瞼部與頰部過(guò)渡是否自然為依據(jù)。Hirmang法則分為3級(jí)，以面部容量為依據(jù)[7]。本研究中患者淚溝及瞼頰溝畸形嚴(yán)重程度判定采用Barton法。

在傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)中，多余眶隔脂肪的切除是治療瞼袋的關(guān)鍵步驟，但這一方法不能改善淚溝和瞼頰溝的凹陷畸形，Hamra提出一種調(diào)整脂肪分布的辦法，即將保留眶隔脂肪的眶下緣筋膜松解移位，從而矯正眼袋畸形[8]。此后眾多學(xué)者嘗試將眶隔脂肪組織調(diào)整后用于淚溝及瞼頰溝的填充。杜太超等[9]人將釋放的眶隔脂肪翻折后固定于眶骨緣，同時(shí)將其與眼輪匝肌瓣縫合，可良好的填充無(wú)力型瞼袋的淚溝及瞼頰溝。鄭亞榮等[10]人通過(guò)充分剝離松解弓狀緣眼輪匝肌，并將眶隔脂肪釋放重置并縫合固定于眶下緣下方5-6mm處的骨膜上。隨著下瞼部的解剖學(xué)和術(shù)式改良的發(fā)展，眶緣韌帶松解、眶內(nèi)脂肪釋放、眶隔重置、松弛皮膚切除及韌帶懸吊固定成為瞼袋伴淚溝和瞼頰溝畸形的關(guān)鍵操作[11-13]，使同期矯正手術(shù)趨于成熟。

注射填充是解決面部容量不足的常見(jiàn)方法，自體脂肪、膠原蛋白及透明質(zhì)酸均為常見(jiàn)的填充材料[14]。其中透明質(zhì)酸因其方便性和可重復(fù)性，應(yīng)用最廣。透明質(zhì)酸淚溝及瞼頰溝的填充難度較高[15]。一方面這主要是瞼頰交界區(qū)域有豐富的血管組織，填充量較少時(shí)，美觀效果不理想，較多時(shí)有刺破和壓迫血管風(fēng)險(xiǎn)，易造成局部的血運(yùn)障礙[16]。眼周的透明質(zhì)酸填充也是引發(fā)眼動(dòng)脈栓塞和腦動(dòng)脈栓塞的常見(jiàn)情景[17]，這也提示了此處的注射安全性并不高。另一方面，淚溝及瞼頰溝的注射技巧性高。有學(xué)者提出，當(dāng)軟組織較薄時(shí)，可直接于骨膜上注射，而當(dāng)軟組織較厚時(shí)，應(yīng)先于骨膜上注射，再于皮下及肌肉層進(jìn)行補(bǔ)充注射[18]。除血管風(fēng)險(xiǎn)外，填充注射后皮下不規(guī)則或條索狀隆起也是患者不滿意的主要原因之一。隨著透明質(zhì)酸溶解酶的應(yīng)用及透明質(zhì)酸注射的規(guī)范化管理，其并發(fā)癥及不良反應(yīng)有所下降。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者瞼袋整復(fù)效果相近。同期組的術(shù)后6個(gè)月的淚溝和瞼頰溝改善效果較對(duì)照組低，其原因可能是部分患者眶隔脂肪量較小或在轉(zhuǎn)移過(guò)程中脂肪組織受損導(dǎo)致術(shù)后一段時(shí)間的自我吸收，不足以填充因面部容量不足的凹陷。在術(shù)后12個(gè)月的效果評(píng)價(jià)中，同期組的淚溝和瞼頰溝改善效果高于對(duì)照組，其原因在于透明質(zhì)酸的被組織吸收。結(jié)合上述結(jié)果，筆者認(rèn)為瞼袋伴淚溝和瞼頰溝首選，如術(shù)后淚溝和瞼頰溝改善效果不佳者，可在術(shù)后2個(gè)月酌情考慮使用填充注射材料以提高美觀效果。