浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

清代名醫(yī)章楠，字虛谷，約生活于清嘉慶、道光時期，刻苦鉆研，以洞見根源、救正闕失為著書主旨，著《醫(yī)門棒喝初集》《傷寒論本旨》聞名于世。章氏讀葉天士之言悟仲景之論，又發(fā)其未發(fā)，續(xù)葉氏之燈。在其《醫(yī)門棒喝初集》中摘錄疵謬之論，酌加評點，對沉酣醉鄉(xiāng)者，以棒喝之，欲啟醫(yī)林聾聵。對溫病方論的看法尤其獨到，闡張仲景之旨，辨溫病、傷寒混同之誤；糾吳鞠通之偏，析溫病、瘟疫殽雜之愚；辨伏氣病理，探溫病源流，將溫病分列五類論治。章氏對溫病的分類及治法加以評判，直論不足。評析葉、吳時，對二人一揚一抑，揭其理蘊，涇渭分明[1]。該書筆鋒犀利，論點鮮明，論據(jù)充分，邏輯周密，說理充足，是一部“振聾發(fā)聵”“醫(yī)門棒喝”的醫(yī)學佳作[2]?，F(xiàn)略述其有關(guān)溫病的主要觀點如下，為臨證辨治溫病提供一些借鑒。

1 傷寒、溫病不能摻雜混淆

1.1 傷寒、溫病概念不同 章氏[3]11以為：“六氣為病，源流不同，辨別未清，治難盡善。仲景之論，后人編輯，將傷寒溫病，攙混莫辨，自古皆然。”如吳門尤在涇所著《傷寒貫珠集》中，將黃芩白虎證列入傷寒證治，實屬失察。傷寒、溫病相雜混同，難求全壁。自《內(nèi)經(jīng)》至北宋初，“傷寒”為各種熱性病的總稱，然溫病從屬于五種或九種傷寒之一[4]。北宋龐安時將風溫、濕溫、暑溫、溫毒等歸于由傷寒變成的溫病，使其另立門戶。清代葉天士提出“溫邪”之說，并創(chuàng)立溫病學，自此，寒溫相爭之說拉開帷幕，溫病與傷寒由此成對峙局面。葉氏云：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速?！盵5]341有學者認為溫病與狹義傷寒，若能深入鉆研，精通《內(nèi)經(jīng)》，則葉氏之說不會發(fā)生，更無廣義傷寒的命題[6]。葉氏與仲景病因觀存在分歧，外感表述不同，立論基礎(chǔ)各異，難以等量齊觀。然后人不明此理，寒溫之爭恒久不斷。與章氏同朝的傷寒學派醫(yī)家陸九芝，力辟溫病學說，指出：“溫熱之病本隸于《傷寒論》中，而治溫病之方并不在《傷寒論》以外者。 ”[7]

仲景《傷寒論》包括除狹義傷寒之外的中風及溫病等病證，然后學莫識，注家不辨，常將傷寒與溫疫、時行概念混雜?！吨夂髠浼狈健吩疲骸皞?、時行、溫疫，三名同一種耳，而源本小異?！盵8]俞根初[9]認為：“一切感證，通稱傷寒?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！睂嶙C劃分為傷寒、病溫、病暑三類，然三者病證性質(zhì)相通，故可歸屬于一類。故《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”然病溫、病暑不能顛倒為溫病、暑病，傷于寒的病證亦不局限于冬季天氣之寒，也包括春夏之寒和其它人為而成的內(nèi)外寒邪。

1.2 傷寒、溫病治法各異 當今中醫(yī)在治療外感熱病方面，未能充分發(fā)揮其獨有的治療效果。執(zhí)傷寒者，治溫病喜用《傷寒論》法；執(zhí)溫病者，療傷寒偏用溫病法。各執(zhí)己見欲一統(tǒng)天下，這就是近來盛行的所謂“寒溫統(tǒng)一論”[10]?！秱摗妨⒄搨?，雖有溫病各條摻雜其中，萬不能以傷寒法同解。章氏以為，傷寒邪氣多由表入里，有一分惡寒則有一分表證。寒為陰邪，陰邪易傷陽氣，初病傷寒，或通陽疏邪，或扶陽托邪，使邪由表而出，雖兼里證，然表邪未解，仍當溫散；若表邪已無，邪氣入胃，寒化熱則惡熱，以清涼之白虎、承氣解其里，此是表寒為本而里熱為標，屬傷寒之類。然溫病則異，溫病乃伏氣使然，未病時已郁而成熱，一旦觸發(fā)，如燎原之勢，此屬里熱為本而表熱為標，故清里之時表熱亦可隨之而除，屬溫病之類。有非邪氣醞釀而感溫熱之邪者，亦是陽邪，雖陽虛之體，亦可用涼藥清解。故溫病與傷寒之邪必須嚴格辨別，標本迥異，陰陽不同，治法冰炭有別，豈容牽混？

章氏認為，讀仲景書，必當顧名思義，別具慧眼。仲景之文經(jīng)叔和編次，遺失者多，已非仲景本意；叔和之文，附會者亦多，攙雜莫辨。虛谷先生舉例太少合病、三陽合病數(shù)條，以為邪在表為傷寒，以仲景麻桂柴葛以解之，今用白虎、黃芩之類，涼藥解其溫，為溫熱無疑，若不能詳辨正名，仍貫以傷寒之列，妄投涼藥，以治寒邪，害莫甚焉。傷寒與溫病在邪入部位、病因病機、治法方藥等迥然各異，不辨則致誤。

2 溫病、瘟疫不能并為一類

吳又可自立主見，獨開生面，創(chuàng)戾氣學說，著《瘟疫論》。章氏認為，吳氏將一切溫病混指為瘟疫，易誤導后世淺學之士將一切風溫、濕溫、暑溫等列作瘟疫，成病輕藥重之害，實乃不明伏氣病理，不究經(jīng)旨本意。戴天章于康熙年間著成《廣瘟疫論》，傷寒、溫病解說雖詳，然其不明陰陽六氣變化之理，獨逞臆見，仍將風溫、暑溫、春溫概稱時行瘟疫，混指一切瘟疫，未詳加辨析。章氏認為，醫(yī)者療溫病熱從內(nèi)發(fā)，或邪伏膜原之證，多以麻黃桂枝之品大發(fā)其表，誤哉!至九味羌活湯中，雜發(fā)表藥中用生地，可引表邪入血分，謬也!陰虛者以羌、防、芎、芷、細辛等燥烈傷陰之品，加劇陰傷之患，非也!《廣瘟疫論》中瘟疫初起用達原飲開泄膜原，亦未判別盡善。章氏強調(diào)：若為暑濕、風溫等證，不可誤作瘟疫而用重劑，免成病輕藥重之誤。

章氏認為，淮陰吳鞠通撰《溫病條辨》宗葉氏之意，從河間立法三焦，引《內(nèi)經(jīng)》正名，欲明六氣之理，有諸多發(fā)明之處，然吳氏亦將風溫、瘟疫混淆視聽，不辨邪之輕重，不分病之深淺。章氏[3]80書云：“但將風溫、溫熱、瘟疫、冬溫并為一類，而初起惡風寒者，桂枝湯主之；不惡寒而渴者，均主以銀翹散?！贝朔N立論不能允當。亦認為《溫病條辨》不能將伏氣溫病分門別列，屢屢混用桑皮，引外邪入陰，咳疾不瘥，地骨皮亦然，臨證時不可不審慎周詳。

3 詳辨溫病五種分類

章氏在書中將溫病分列五種，闡述新穎，詳論證治。其云：“茲細辨溫病源流，當辨別而分治者有五：一曰春溫，二曰風溫，三曰暑溫，四曰濕溫，五曰瘟疫。 ”[3]67

3.1 春溫 春溫發(fā)病，《內(nèi)經(jīng)》已有定論，如說“冬傷于寒，春必溫病”“冬不藏精，春必溫病”等，即春溫乃伏氣之邪所發(fā)，后人多沿襲遵從。俞根初認為春溫乃伏溫由內(nèi)而發(fā)，并新寒束于外，實邪發(fā)于少陽膜原，虛邪發(fā)于少陰血分、陰分。章氏認為不唯體弱者犯之，辛苦之人春夏溫熱病，亦由冬傷寒邪所致。貧苦力食，衣單耐寒，臟氣固密，邪易伏于經(jīng)絡(luò)，日漸積蓄；冬不藏精，當春陽旺之時，陰不制陽，熱勢倍重，皆為春發(fā)之病，故名春溫。章氏[3]69書云：“當冬令歸藏之候，其邪從經(jīng)入絡(luò)，經(jīng)直絡(luò)橫，氣血流轉(zhuǎn)于經(jīng)，邪伏于絡(luò)，則不覺也，即《經(jīng)》所謂邪藏肌膚者耳?！比舳钪?，傷于寒邪，寒性凝滯，有寒無風，陰邪內(nèi)聚，伏而不顯，風為百病之長，輕揚開泄，性主動，待春陽鼓動而發(fā)。章氏細審詳辨，虛實補瀉合宜，認為實證以清解內(nèi)熱為治療大法，虛證總以甘涼滋潤方養(yǎng)陰退熱，強調(diào)不可過投寒涼制其熱盛，遏其欲出之勢，以免伐傷正氣。

3.2 風溫 葉天士的《外感溫熱病篇》認為風溫以春季、冬月最多，春季風邪用事，冬初氣暖多風。俞根初對風溫從伏氣、新感兩點立論，一者由冷風搏引伏氣發(fā)為伏溫；或由天時溫暖，又感風寒，搏束溫邪，郁而發(fā)之，對病因、證治、方藥等對舉闡述。章氏以為，氣候變遷，人感虛風，當溫暖之候而成風溫。春季乃厥陰風木當令，雖四時皆有，然春令最多。章氏[3]70書云：“故四時皆有邪風。春令溫暖，又為風木主令，故風溫之病較三時為多?！蓖飧兄盁o不兼風，邪風鼓蕩，易兼他邪共傷人體，風為諸邪領(lǐng)帥，故風溫最為多見。風溫論治以理肺氣為主，夏令佐涼以救肺，秋冬稍佐溫散。肺為皮毛之合，主衛(wèi)分，風溫先傷上焦肺衛(wèi)，章氏[3]74書云：“先解衛(wèi)分之邪，宜薄荷、荊芥、紫蘇、杏仁、貝母、蔥豉之類。若春初木氣未伸，亦可稍加柴胡為使?！?/p>

3.3 暑溫 立夏以后，暑熱流行，其病證候雖有似傷寒，但異于傷寒。庸醫(yī)易眩，妄用辛熱發(fā)汗之藥，并加衣出汗，增元氣之虛，而不明其因。暑溫分陰暑、陽暑，乃夏至后感熱邪而發(fā)。時令熱盛，暑偏走于熱，人體陽旺為陽暑；季候偏濕，暑偏走于濕，人體陽虛為陰暑。章氏[3]74云：“是暑而偏于濕者，非同傷寒之陰證也。”以為寒、濕之氣雖在六氣中屬陰，然與傷寒陰證在病因病機、治法方藥上迥然各異。若以姜桂附子療陰暑，實乃昧者之舉。對于偏于火者的暑溫之證，應(yīng)以辛涼甘緩法清熱救肺。章氏強調(diào)暑溫日久氣傷，首推東垣清暑益氣湯，又推崇“暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下”[5]302之論。對暑溫變證、壞證之論甚為精詳。章氏認為為醫(yī)者若不識暑必兼濕，見熱投涼，易使?jié)耖]熱伏，變痢變脹，使病危殆。

3.4 濕溫 濕溫起病，季節(jié)特定，表現(xiàn)特殊，病程纏綿，以消化道癥狀為多見。濕溫之邪可入氣分、乘包絡(luò)、擾營血、阻上焦。俞根初常以氣分、營分為論治基準，伏于膜原在氣分者病輕，舍于營分在血者病重。章氏以為濕溫病機總由清陽不振，陰邪竊踞所致，以苦溫芳香法治之，使三焦氣化，小便通利。濕溫夏秋多見，乃陽虛多濕之體，夏感暑濕之邪并同四時雜氣相合，熱為濕遏，濕熱膠著，不能宣達所致。章氏[3]71書云：“或胸腹?jié)M悶，或體重痠疼，或為瘧疾，或為泄痢，或為黃疸，或為痹腫。辨證多端，皆濕熱為病，是名濕溫也。”審證選用藿香正氣、五苓、六和、消暑丸等。章氏推崇吳門薛生白《濕熱條辨》三十五則，多參究之。

3.5 瘟疫 章氏認為瘟疫并非與六氣無涉，非是天地間別有之他氣。瘟疫較風溫為重，乃六氣主客流行之時互相克制，或與污穢之氣雜合而成，不離六氣，有別于吳又可之論。章氏[3]71書云：“如《經(jīng)》所云：遠近咸若也。由是可知瘟疫一證，固非吳又可所創(chuàng)論，《內(nèi)經(jīng)》已歷歷言之，仍不出六氣錯雜所致?！闭率险J為吳鞠通軒岐不知，獨逞臆見，不明伏氣發(fā)病之理，蓋風溫、春溫皆為瘟疫，實乃悖經(jīng)悖旨，同時認為溫毒實為《內(nèi)經(jīng)》溫厲，為厲為毒，其邪兇暴，屬瘟疫之類，不必另立條目。在治療上則別有心得，認為瘟疫乃六氣與穢惡之氣混釀而成，其邪深重，非輕藥可療，不可概攻，應(yīng)稟人體虛實不同，立法論方；亦不可輕病重治，將暑溫、風溫概作瘟疫，釀成誤治之變。

4 重視三才一貫思想

天、地、人及三者間的相互關(guān)系稱為“三才”，是昔人用世間最重要的三種存在來代表整個宇宙的思想[11]?！疤臁卑夂?、季候、物候、天氣、天體運行等宇宙自然環(huán)境，“地”包羅地勢、地域、水文等地理自然環(huán)境，“人”的內(nèi)涵和外延涵蓋了人的生理、心理、體質(zhì)、性別、年歲、民族習俗、飲食習慣與社會關(guān)系等[12]?！端貑枴毭握摗吩疲骸叭松诘?，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》亦云：“天食人以五氣，地食人以五味?！薄叭拧彼枷胫鲝?zhí)?、地、人三才合一，對中醫(yī)的發(fā)展影響深遠，并已融入中醫(yī)學術(shù)體系中，成為不可分割的一部分，如天人相應(yīng)說、三部九候說、三焦說、三陰三陽說、精氣神說等[13]。治病應(yīng)上合于天，下合于地，中合于人事。章氏[3]27書云：“人稟天地之氣而生，故人身之氣，與天地貫通，若魚之在水也?！碧鞖庵畾馄珓t人病，人身之氣旺則不覺。

天有生長化收藏，人有生長壯老已。人與天地相應(yīng)，日月相參，天、地、人三者之氣脈相通，三才一貫。如春溫乃伏氣溫病，皆因冬季虛邪賊風入侵，人體陽旺，自能容受陰氣，使邪氣藏于肌膚。若春日陽氣偏旺之時，引起春陽鼓動，如冰之凝結(jié)，非陽不化，機體所受陰氣隨之從化，發(fā)為春溫。人與天地相通，春季少陽之氣漸升，鼓動熱邪隨發(fā)，故名春必病溫。病溫者，若其人本身陽旺，溫熱之邪與人身陽熱勢不兩立，極易迅速化熱。春月以風邪用事為主，初冬氣暖風多，故風溫之病多于春季、初冬多見。風邪屬陽，人身之衛(wèi)氣屬陽，陽從陽邪，必傷衛(wèi)氣，肺主衛(wèi)，故風溫最易傷及肺家輕清之臟。人與天氣相感，暑溫常發(fā)生于暑濕時節(jié)。暑令之季，人感熱邪，又遇人體質(zhì)多火者，熱易從火熾，暑令汗出較多，濕隨汗走，留火熱偏盛，暑而偏于火者名陽暑；若暑季濕盛，或稟體陽虛，偏走于濕者成陰暑。機體陽虛濕重，復感四時邪氣，可成濕溫。天人合一，人與季節(jié)相應(yīng)，因夏令濕盛，故濕溫以夏秋多見。章氏認為，瘟疫由天地之間六氣錯雜穢惡而釀，然因人之稟體不同，不可概施攻擊。若不明六氣變化，混指一切溫病為瘟疫，則有病輕藥重之誤。

章氏[3]63認為：“夫人稟陰陽五行之氣以生，氣有偏駁則病?！闭率现匾暼乓回?、天人相應(yīng)的思想，認為臨證診病應(yīng)知病邪源流所在，明氣血虛實之殊，辨六氣辯護之理，方能管及所見，權(quán)衡論治。

5 章氏溫病思想評述

章氏深受《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》的影響，傳承經(jīng)典，以其為經(jīng)旨，又反對后世醫(yī)家妄自發(fā)揮，悖逆經(jīng)典。章氏既尊經(jīng)旨，又能對違逆經(jīng)旨之說評判質(zhì)疑，引經(jīng)據(jù)典，詳加論證，尤其是對《傷寒論》中論述不詳?shù)臏夭W進行發(fā)揮，見解獨到。如其認為既有太陽溫病，亦必有少陽、陽明之溫病，太少合病、三陽合病之溫病，推至三陰，亦有溫病。臨證不循舊章，不墨守成規(guī)，能夠舉一反三，隨證權(quán)宜，用方盡善。如其對風溫、暑溫等證辨別明析，認為不可概稱瘟疫之說，直論前人不足，言之鑿鑿，說理有據(jù)。章氏能于《醫(yī)門棒喝》書中，集諸家所言，信可信之論，又疑所能疑，摘疵謬之言，詳辨以糾偏，實在不易。

筆者認為，溫為六氣之一，為次熱，溫邪夾風為風溫，夾濕為濕溫，夾穢濁之邪為溫毒。溫病的整個診療體系，源于劉河間、吳鞠通著成專書，完成于葉天士，后世諸多溫病學家不斷豐富發(fā)展完善。在臨證學習溫病之時，應(yīng)擇其精簡切用者用之，又應(yīng)學習章氏在《醫(yī)門棒喝》中對溫病證治思想據(jù)理辨之、救正有道的精神。醫(yī)雖小道然關(guān)乎死生之際，不明醫(yī)理焉能善用乎？古之成大醫(yī)者，著書傳世者甚多，而抉疑發(fā)微者甚少。章氏所著《醫(yī)門棒喝》中的溫病思想，已成為后世醫(yī)者辨治溫病，以及形成批判性思維的典范。