蘭晶，周曄輝，曹劍波

[摘 要] 外科學(xué)教學(xué)要求在完成理論教學(xué)的同時，也注重醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作能力，培養(yǎng)他們將理論知識運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力，在臨床操作中加深對于理論知識的掌握。甲乳外科臨床教學(xué)是外科學(xué)教學(xué)的重要組成部分，具備外科學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的同時，也存在其特有的學(xué)科特征。如何更好地完成甲乳外科的臨床教學(xué)工作，是每個帶教教師應(yīng)該重視的問題。對甲乳外科臨床教學(xué)中的常見問題進(jìn)行分析，結(jié)合甲乳外科的相關(guān)特點(diǎn)，對解決臨床教學(xué)中的問題進(jìn)行探索，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，提升專科疾病治療效果，增加患者對于治療的滿意度，減少醫(yī)患矛盾。

[關(guān)鍵詞]甲乳外科;臨床教學(xué);問題;探索

[作者簡介] 蘭 晶（1982—），男，四川德陽人，外科學(xué)醫(yī)學(xué)博士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺、乳腺疾病的相關(guān)研究;周曄輝（1987—），男，江蘇建湖人，外科學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師（通信作者），主要從事甲狀腺、乳腺疾病的相關(guān)研究;曹劍波（1998—），男，江蘇無錫人，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士，主要從事甲狀腺、乳腺疾病的相關(guān)研究。

[中圖分類號] G642.41? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ?[文章編號] 1674-9324（2021）44-0098-04? ? [收稿日期] 2021-06-30

近年來，隨著影像學(xué)設(shè)備的發(fā)展和檢查技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺疾病及乳腺疾病的檢出率逐漸增高，患者數(shù)量較前明顯增加，對?？漆t(yī)生的臨床規(guī)范診療提出更高的要求。甲乳外科作為臨床醫(yī)學(xué)中重要的亞專科，具有自身獨(dú)特的?？铺攸c(diǎn)。這使臨床教學(xué)工作面臨更大的挑戰(zhàn)，需要在進(jìn)行傳統(tǒng)理論和實(shí)踐教學(xué)的同時，積極運(yùn)用先進(jìn)的多媒體技術(shù)和新的教學(xué)方法，著重于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量、滿足患者診療需求、減少醫(yī)患矛盾的目的。

一、甲乳外科臨床教學(xué)中存在的問題

（一）學(xué)科性質(zhì)的問題

甲乳外科教學(xué)存在知識點(diǎn)多、課時少、教學(xué)方法固定等學(xué)科特點(diǎn)，課程缺乏可設(shè)計(jì)性。一方面，授課者在理論教學(xué)過程中側(cè)重于對概念、原理進(jìn)行講解，過多地采取平鋪直敘的授課方式，缺少針對案例的生動講解，與學(xué)生的交互性弱，難以調(diào)動他們的學(xué)習(xí)熱情，導(dǎo)致學(xué)生對于專業(yè)知識的學(xué)習(xí)興趣降低。另一方面，乳腺疾病的患者絕大部分為女性。乳腺是女性的第二性征，具有高度的隱私性[1]。這就導(dǎo)致患者對體格檢查的接受度低，學(xué)生在見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中只能一味地回顧理論知識而缺少臨床實(shí)踐的機(jī)會，對于乳腺常見的病理體征及乳腺體格檢查方法缺乏直觀的認(rèn)識，難以得到將理論與實(shí)踐相結(jié)合的機(jī)會，整體教學(xué)效果差。

（二）醫(yī)學(xué)生存在的問題

其一，在專業(yè)學(xué)習(xí)上存在的問題。甲乳外科內(nèi)容較多，疾病診療指南更新快，學(xué)習(xí)方式與其他學(xué)科有所不同，需要學(xué)生有耐心，進(jìn)行細(xì)致學(xué)習(xí)。很多醫(yī)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)前沒有給予足夠的重視，上課過程中因?yàn)閮?nèi)容瑣碎、課程枯燥而失去學(xué)習(xí)興趣，分心、走神的情況較多，導(dǎo)致基礎(chǔ)知識掌握不牢固，在臨床的見習(xí)和實(shí)習(xí)中對自己的?？萍寄苋狈π判?，抗拒進(jìn)行臨床技能操作或是操作過程中缺乏規(guī)范和條理性，難以達(dá)到好的學(xué)習(xí)效果。甲乳外科的手術(shù)較多，病人出入院周轉(zhuǎn)很快，病房的基礎(chǔ)工作繁雜瑣碎，需要消耗一定的時間、精力[2]。而在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)階段，部分學(xué)生同時有備考研究生和找工作的需求，不能平衡考研、就業(yè)和甲乳外科繁忙的病房工作之間的關(guān)系，出現(xiàn)較多缺崗、離崗和實(shí)習(xí)態(tài)度差的情況，導(dǎo)致他們?nèi)鄙倥R床經(jīng)驗(yàn)，?？浦R嚴(yán)重缺乏。

其二，在交流溝通中，主要表現(xiàn)為見習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者之間的溝通問題。醫(yī)學(xué)生在見習(xí)和實(shí)習(xí)期間的臨床經(jīng)驗(yàn)、社會經(jīng)歷相對缺乏，與患者溝通交流時缺少條理性及技巧，談話內(nèi)容方向不夠清晰，專業(yè)知識掌握不牢固，在談話時缺乏自信，回答患者及家屬的問題時邏輯不清，導(dǎo)致患者及患者家屬不能理解治療方案，不信任醫(yī)生的診療過程，不充分配合治療，使治療效果不能達(dá)到預(yù)期，更易引起醫(yī)患糾紛問題。另外，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中與帶教教師也存在部分溝通缺陷，對自己需要掌握的內(nèi)容和見習(xí)實(shí)習(xí)中的工作職責(zé)沒有理解透徹，導(dǎo)致不能很好地完成自己的工作，學(xué)習(xí)效果不夠理想。

其三，實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的意識存在欠缺。甲乳外科的診療人群較特殊，乳腺病的患者絕大部分為女性，情感比較敏感細(xì)膩，容易因?yàn)橥饨绲难哉摦a(chǎn)生較大的情緒波動，對于自己的乳房外形受損產(chǎn)生自卑的情緒。所以在診治過程中，需要特別注意對患者隱私的保護(hù)和乳房美麗的呵護(hù)，給乳房受損或缺失的病人細(xì)致關(guān)懷，幫助她們同時完成生理和心理的治療，走出疾病帶來的陰影。在實(shí)際的臨床學(xué)習(xí)過程中，見習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)生對于人文關(guān)懷不夠重視，分組學(xué)習(xí)人數(shù)較多，沒有注意臨床檢查的私密性、言行舉止不當(dāng)、不能讓患者感受到充分尊重的情況頻繁出現(xiàn)，不利于醫(yī)患和諧關(guān)系的維護(hù)。

（三）帶教教員存在的問題

其一，在客觀條件上，我國現(xiàn)階段臨床上醫(yī)生人手短缺的情況較為普遍，甲乳外科醫(yī)生手術(shù)多、密集，病房工作煩瑣，缺少精力準(zhǔn)備帶教工作，也有很多帶教教師不符合帶教資格，缺乏帶教的系統(tǒng)培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn)，造成帶教效果差、帶教效率低的后果，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和對臨床的工作熱情[3]。

其二，在教學(xué)準(zhǔn)備上，甲乳外科醫(yī)生手術(shù)密集，病人出入院周轉(zhuǎn)速度快，病房需要處理事務(wù)較瑣碎，帶教的準(zhǔn)備時間較少。很多教員缺少細(xì)致規(guī)范的備課過程，對于帶教工作的重視程度較低。部分教員帶教經(jīng)驗(yàn)少，對學(xué)生的學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)心理、專業(yè)能力了解不足，造成理論教學(xué)脫離教學(xué)大綱，教學(xué)模式刻板無吸引力，難以讓學(xué)生提起學(xué)習(xí)興趣。在見習(xí)、實(shí)習(xí)的帶教中，帶教教師脫離理論知識，一味強(qiáng)調(diào)臨床操作的規(guī)范性而忽視了將實(shí)踐與理論結(jié)合的情況出現(xiàn)較多。另外，有些教員在見習(xí)、實(shí)習(xí)帶教時忽略了將帶教目的、教學(xué)方式告知患者的步驟，在患者不知情的情況下開展自己的教學(xué)，加大了患者的心理負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抗拒情緒，在教員教學(xué)過程中不配合，使教學(xué)效果不佳。

其三，在教學(xué)內(nèi)容上，甲乳外科的基礎(chǔ)研究進(jìn)展快，教科書上的內(nèi)容存在一定的滯后性，部分教員在理論教學(xué)時過度照本宣科，沒有根據(jù)教學(xué)大綱突出教學(xué)重點(diǎn)和對最新臨床疾病治療方法進(jìn)行介紹，造成學(xué)生對重點(diǎn)知識掌握不牢固，對臨床上最新的診療手段不了解，對?？茖W(xué)習(xí)失去熱情[4]。在見習(xí)和實(shí)習(xí)的帶教過程中，很多教員沒有注意將理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，主要致力于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力而忽略鞏固理論知識的重要性，造成學(xué)生在臨床上只是機(jī)械地執(zhí)行一些技能操作但不知道這些操作的理論依據(jù)，只是機(jī)械地記憶而無法做到融會貫通。一些教員在帶教時缺乏耐心，在學(xué)生因經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)χR點(diǎn)理解不深出現(xiàn)操作失誤時，無法做到以身示范、悉心指導(dǎo)，而是一味批評和指責(zé)，使學(xué)生再次執(zhí)行這項(xiàng)操作時產(chǎn)生抗拒心理，不愿意好好練習(xí)相關(guān)技能，不利于臨床技能的掌握和臨床操作能力的提升。另外，大部分教員在醫(yī)患溝通和人文教育方面也有所疏忽，沒有向?qū)W生強(qiáng)調(diào)要保護(hù)患者的隱私信息，維護(hù)患者的隱私權(quán)，給予患者人文關(guān)懷的重要性，導(dǎo)致一些學(xué)生在臨床工作時出現(xiàn)隨意談?wù)摶颊卟∏?、隨意打印患者病歷信息、評價患者容貌或身體缺陷的情況，侵犯了患者的權(quán)益，引起患者反感，導(dǎo)致他們不配合臨床診治工作，加深醫(yī)患矛盾。

其四，在教學(xué)效果評價上，部分教員在帶教前沒有提醒學(xué)生對即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中容易產(chǎn)生難以理解所學(xué)內(nèi)容、難以跟上講課進(jìn)度、難以看懂手術(shù)操作和局部解剖結(jié)構(gòu)的情況，取得的教學(xué)成果與預(yù)期大相徑庭。在理論課結(jié)束或?qū)嵙?xí)帶教結(jié)束后，沒有進(jìn)行教學(xué)效果的評估，對學(xué)生的知識和臨床技能掌握情況沒有直觀的認(rèn)識，也沒有安排學(xué)生進(jìn)行課后的復(fù)習(xí)和鞏固，導(dǎo)致教學(xué)效果較差，學(xué)生無法系統(tǒng)熟練地掌握知識和臨床技能。

二、解決甲乳外科教學(xué)問題的方法

（一）帶教教員做好充分的教學(xué)準(zhǔn)備

首先，帶教教員應(yīng)該在思想上重視帶教工作，把帶教工作和臨床工作置于相同的地位。在帶教前，帶教教員應(yīng)該對學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識掌握情況和專業(yè)技能有所了解，根據(jù)教學(xué)大綱，結(jié)合臨床上甲乳外科病人的情況、最新的臨床知識和?？葡嚓P(guān)研究進(jìn)展，準(zhǔn)備好理論教學(xué)內(nèi)容，在不遺漏知識點(diǎn)的情況下突出教學(xué)重點(diǎn)，便于學(xué)生理解和掌握。教員可以運(yùn)用多媒體技術(shù)和臨床素材，制作內(nèi)容豐富、生動有趣的課件，將比較難理解的文字內(nèi)容轉(zhuǎn)化為直觀生動的圖片動畫內(nèi)容，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深他們對于知識的印象。見習(xí)、實(shí)習(xí)帶教前，帶教教師須根據(jù)學(xué)生要掌握的理論知識選取典型的病例，針對其診斷和治療方法進(jìn)行系統(tǒng)授課，指導(dǎo)學(xué)生將理論課所學(xué)的知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。在臨床實(shí)踐授課開始前，帶教教師需要提前將帶教目的、帶教形式、想取得的教學(xué)目的告知患者，在取得患者理解同意的情況下進(jìn)行教學(xué)，以便于在帶教期間得到患者的配合，提升教學(xué)效果。另外，帶教教師也可以通過錄像的方式保存手術(shù)過程，并針對關(guān)鍵步驟進(jìn)行講解，減少傳統(tǒng)手術(shù)觀摩過程中較多學(xué)生由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足而出現(xiàn)難以理解手術(shù)進(jìn)程、難以辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)的問題，提高教學(xué)成效。

（二）醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成預(yù)復(fù)習(xí)的習(xí)慣

做好預(yù)復(fù)習(xí)是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中牢固掌握知識的重要步驟。在理論課開始之前，學(xué)生應(yīng)該對照教學(xué)大綱進(jìn)行預(yù)習(xí)，了解所需要掌握的知識和其中的重難點(diǎn)，上課時緊跟教師的教學(xué)節(jié)奏，有針對性地學(xué)習(xí)，對重點(diǎn)知識加深印象、著重注意。理論課結(jié)束后，及時復(fù)習(xí)所學(xué)知識，有理解不透徹的知識點(diǎn)立即查閱文獻(xiàn)或詢問教師，及時將知識消化。在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)開始前，對所學(xué)習(xí)的理論知識進(jìn)行復(fù)習(xí)，對未來要進(jìn)行的學(xué)習(xí)和工作內(nèi)容有大致的印象和基本的理解，以求在臨床實(shí)踐中充分做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，增加臨床操作的熟練程度。

（三）提高學(xué)生的重視程度

甲乳外科作為普外科分支的一個亞?？?，發(fā)展起步較晚。一些學(xué)生對甲乳外科的重視程度較低，認(rèn)為這不是重要的科室，在理論學(xué)習(xí)和見習(xí)實(shí)習(xí)過程中存在渾水摸魚的想法。帶教教師需要提高學(xué)生對于甲乳外科的重視程度，告訴他們甲乳外科是重要的科室，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向。甲狀腺、乳腺的手術(shù)方法多樣，解剖結(jié)構(gòu)清晰，綜合治療方法多。通過結(jié)合影像學(xué)檢查的資料和具體病例信息，教師可向?qū)W生講解甲乳外科的診療知識，讓學(xué)生了解甲乳外科在外科學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性，增加他們對甲乳外科的重視，引起濃厚的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)動力和學(xué)習(xí)熱情。

（四）改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式

傳統(tǒng)的甲乳外科教學(xué)模式較死板枯燥，授課過程中教員與學(xué)生的交互性弱，很難引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教員在帶教時可以使用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，選擇?？瞥Ｒ姴∪缛橄侔┑牡湫筒±?，與病人做好溝通后，指導(dǎo)學(xué)生熟悉書本上關(guān)于乳腺癌診斷治療的相關(guān)知識，啟發(fā)學(xué)生詳細(xì)詢問病史，再按規(guī)范查體，認(rèn)識乳腺癌的典型體征，如橘皮樣改變、乳頭內(nèi)陷、酒窩征等，并由帶教教師進(jìn)行補(bǔ)充說明，用圖片或視頻展示在病人身上沒有看到的病理征，引導(dǎo)學(xué)生積極思考并理解病變導(dǎo)致這些病理體征的原因，將書本上的文字與體征表現(xiàn)聯(lián)系起來，更容易形成深刻的記憶。同時，可以使用實(shí)踐教學(xué)法，在簡單的指導(dǎo)后，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立完成換藥、拔除引流管、術(shù)后拆線等臨床操作，由帶教教師對學(xué)生操作過程中的規(guī)范性提出指導(dǎo)和改進(jìn)意見，培養(yǎng)學(xué)生更熟練規(guī)范的臨床技能。其他先進(jìn)的教學(xué)方法如PBL教學(xué)模式、Seminar教學(xué)法等，也能在臨床教學(xué)中使用，達(dá)到激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情、提高教學(xué)成效的作用[5]。同時，要注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，運(yùn)用自身的知識，結(jié)合臨床病人的具體情況，對于疾病診療進(jìn)行綜合分析，使疾病發(fā)展過程中存在的個體差異得以體現(xiàn)。例如，病人以乳房腫塊就診，要注意詢問發(fā)現(xiàn)腫塊的時間、有無疼痛、大小有無變化，再通過查體了解腫塊的位置、大小、活動度、質(zhì)地、硬度、邊界等情況，對病變的類型和性質(zhì)有一個初步的判斷，再思考要做什么輔助檢查，如何進(jìn)行鑒別診斷。通過這樣的步驟，可逐步培養(yǎng)學(xué)生臨床上遇到病人時采取合適診療方式的能力。另外，完成一個階段的學(xué)習(xí)后，適當(dāng)進(jìn)行教學(xué)考核，幫助學(xué)生查漏補(bǔ)缺，也是完善教學(xué)模式的重要舉措。

（五）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)

現(xiàn)代“生物—心理—社會”的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，醫(yī)生不僅要治療患者的軀體疾病，還需要關(guān)注患者的心理健康[6]。這就要求臨床醫(yī)生在掌握專業(yè)知識的同時，還要注重人文關(guān)懷，充分為患者考慮。帶教教員進(jìn)行臨床教學(xué)時，要注重對于醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，要求學(xué)生尊重患者，以患者為中心，在對患者進(jìn)行病史詢問和乳腺查體時，注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，注意患者的心理狀態(tài)，必要時對患者進(jìn)行安慰和關(guān)懷，幫助他們走出乳腺疾病帶來的陰影，恢復(fù)他們的身體和心理健康。醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)，也是臨床教學(xué)中不可忽視的環(huán)節(jié)。帶教教師需要引導(dǎo)學(xué)生如何學(xué)習(xí)與病人交流，用通俗易懂的語言向病人解釋病情，介紹治療方案，緩解患者的焦慮情緒，取得患者的信任，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到讓他們配合治療的目的，提高治療效果。

三、總結(jié)

總之，甲乳外科具有其獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)，臨床教學(xué)具有特殊性。我們應(yīng)采用更多樣的方式，引導(dǎo)學(xué)生將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，注重學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的掌握，培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，幫助學(xué)生養(yǎng)成好的專業(yè)學(xué)習(xí)習(xí)慣，既能治療患者的軀體疾病，又能給患者充分的人文關(guān)懷，使患者恢復(fù)心理健康。臨床教學(xué)取得更好的效果，才能為我國的醫(yī)療事業(yè)輸送更多的人才。

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Problems Analysis and Exploration on Clinical Teaching of Thyroid and Breast Surgery

LAN Jing， ZHOU Ye-hui， CAO Jian-bo

（The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006， China）

Abstract： Surgery teaching requires that while theoretical teaching is conducted， attention should be drawn to the clinical skills of medical students through cultivating their ability to apply theoretical knowledge to clinical practice and deepening their mastery of theoretical knowledge in clinical practice. The clinical teaching of thyroid and breast surgery is an important part of surgery teaching， not only possessing the characteristics of surgery teaching， but also carrying its own subject features. How to better complete the clinical teaching of thyroid and breast surgery is a problem that every clinical teacher should pay attention to. In this paper， common problems in clinical teaching of thyroid and breast surgery are analyzed; combined with the relevant characteristics of thyroid and breast surgery， solutions to those problems are explored， in order to improve both the quality of clinical teaching and the treatment effect of specialized diseases， increase patients treatment satisfaction and reduce doctor-patient conflicts.

Key words： thyroid and breast surgery; clinical teaching; problems; exploration