羅真珍

（樂山市五通橋區(qū)中醫(yī)院，四川 樂山 614000）

針對重癥監(jiān)護室拔管的現(xiàn)狀、危害、危險因素發(fā)現(xiàn)，我國護士普遍重視氣管插管期間的護理，忽視拔管護理。護理人員有必要運用有效的護理干預，根據患者的情況獲得最佳拔管指征，采取適當的干預措施，減少非計劃拔管的發(fā)生率。

一、重癥監(jiān)護室非計劃拔管的危險因素

（一）患者因素

重癥監(jiān)護室患者不得不忍受身體上的疼痛、心理上的壓力和焦慮，很容易導致自發(fā)性的拔管?；颊咴诒乔?、口腔內，有明顯的異物感，同時導管會對咽壁粘膜產生刺激，局部壓力明顯，患者無法承受非計劃性拔管時的疼痛。當患者處于輕度睡眠或鎮(zhèn)靜藥物失效的朦朧狀態(tài)時，患者的行為不受大腦皮層控制，導管中存在異物感會導致其意外拔出。重癥監(jiān)護室患者往往需要承受更大的心理壓力，插管后難以溝通，更有可能加劇他們的孤獨感，重癥監(jiān)護室中儀器的運轉聲和報警聲加重了患者的心理不適。

（二）導管因素

導管的材料、厚度和組織刺激性不同，對患者的不適感也不同。導管質量可以影響患者的舒適性和護理人員的困難，重癥監(jiān)護室患者由于病情危重，免疫功能紊亂，住院時間長，大量使用抗生素，容易發(fā)生院內感染。綠膿桿菌是醫(yī)院感染最常見的病原體，在重癥監(jiān)護病房十分常見。對于已插管的患者，綠膿桿菌在插管部位形成生物膜，導致感染持續(xù)存在，導管表面形成的纖維膜是細菌進入血液的良好介質，細菌進入血液會引起菌血癥，增加導管相關血液感染的風險。

（三）護理因素

重癥監(jiān)護室患者的護理干預非常嚴格，任何手術都會對患者的癥狀產生影響。當患者氣管插管時，在處理患者時，吸痰、整理導絲等操作錯誤，很容易導致導管拔出。如，鎮(zhèn)靜無效，術后困難氣管插管患者需給予靜脈鎮(zhèn)靜，以減輕患者的不適，避免因躁動導致拔管。但在許多情況下不能保證鎮(zhèn)靜劑量的準確性，也不能達到預期的鎮(zhèn)靜效果，還會增加患者自拔氣管的風險。又如，身體約束不合理，對于重癥監(jiān)護室患者，焦慮和缺乏合作通常會增加非計劃性拔管的可能性，而身體約束通常是適當的。少數患者因護士捆綁肢體操作不當，患者煩躁地打破束縛帶，會導致器官插管的非計劃拔除。

二、重癥監(jiān)護室非計劃性氣管拔管的應對措施

（一）加強宣教

氣管插管患者使會引起焦慮、恐懼、情緒、悲傷和憤怒等不良情緒反應，導致異常行為和意外拔管。如果插管后患者的意識仍然清醒，護士應告知患者有關插管的手術知識、插管的必要性和重要性，注重交流溝通，對患者給予心理護理，以消除患者的困惑和焦慮，使患者積極配合治療，了解患者的內在需要，并努力滿足他們的合理需要。

（二）規(guī)范護理操作

嚴格遵守操作規(guī)程，觀察記錄氣管插管的深度和松緊度，及時處理滑脫和松動。根據患者的具體情況確定拔管日期改變身體位置時不要觸摸插管，注意吸管與氣管插管之間的順暢連接。準確評估患者的意識狀態(tài)，掌握最佳的拔管證據。氣管插管患者由于受到導管對咽壁粘膜的刺激、喉壁局部壓力和失聲等因素的驚嚇，難以接受氣管插管和自拔氣管導管。對于需要長期插管的患者，根據醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑，可以減輕患者的不適感。此外，護理人員要做好患者的口腔護理，吸痰及改變身體位置，并隨時評估發(fā)生意外的可能性。

（三）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛護理

當患者處于無意識狀態(tài)時，往往會出現(xiàn)不同程度的躁動，長時間留置氣管插管后，對異物刺激的敏感性增強，處于被動姿勢，疼痛難忍，容易出現(xiàn)非計劃性拔管行為?？梢砸蟛扇℃?zhèn)靜靜脈微泵注射，合理使用鎮(zhèn)靜藥物進行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛，防止非計劃性拔管。在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜過程中，如果鎮(zhèn)靜不夠，患者會感到不舒服，患者會抵制機器，過度的鎮(zhèn)靜會導致通氣時間延長，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率增加。使用鎮(zhèn)痛藥時應根據患者的ramsay評分選擇最佳個體化鎮(zhèn)靜措施。

結論

總而言之，重癥監(jiān)護室氣管插管患者采用有效的護理干預可以有效地降低非計劃性氣管拔管，提升患者恢復效果，改善患者生活質量。