楊會珍 張群成 張曉菊

超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)于2002年開始研發(fā)，其可在實時超聲引導(dǎo)下對臨近氣管或支氣管的胸內(nèi)病變進(jìn)行TBNA的新技術(shù)[1-2]，2008年引入國內(nèi)[3-4]，因其微創(chuàng)、安全、高效的優(yōu)勢[5-7]，目前已成為肺門、縱隔及肺內(nèi)病變診斷的重要工具，同時也是有效的肺癌分期手段[8-9]。隨著技術(shù)的推廣應(yīng)用和探索研究，EBUS-TBNA的應(yīng)用范圍也逐步擴大至肺部疾病的局部治療，如EBUS-TBNA下的局部注射藥物、射頻消融等[10-13]，雖然部分尚在動物實驗的初始階段，但隨著研究進(jìn)展，部分技術(shù)會逐步應(yīng)用于臨床。現(xiàn)將該技術(shù)的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

一、EBUS-TBNA在惡性病變中的診斷價值

1.EBUS-TBNA在原發(fā)性肺癌中的診斷和分期價值：肺癌的診斷和分期是確定治療方案和影響疾病預(yù)后的重要過程[14]。一項對1299例患者的薈萃分析中，EBUS-TBNA對肺癌的診斷和分期的敏感度高達(dá)93%，特異度為100%，僅發(fā)生2例并發(fā)癥(0.15%)[5]。EBUS-TBNA已成為一種準(zhǔn)確、安全、可靠的方法，是肺癌診斷和分期的成本效益工具。對肺癌縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)診斷的方法有縱隔鏡淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡活檢、常規(guī)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(conventional transbronchial needle aspiration，C-TBNA)和EBUS-TBNA?？v隔鏡和/或胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)是在鏡下或直視下進(jìn)行的，但患者要接受全身麻醉及氣管插管，風(fēng)險較高，需住院診治，術(shù)后恢復(fù)慢，費用高；而EBUS-TBNA所需的醫(yī)療資源和費用明顯減少，無需住院。多項關(guān)于EBUS-TBNA和縱隔鏡的對比研究數(shù)據(jù)表明，兩者診斷率相似，但EBUS-TBNA并發(fā)癥更低[15-16]。C-TBNA雖然只需局麻，創(chuàng)傷小，操作簡便，但只能進(jìn)行“盲穿”，風(fēng)險高，診斷準(zhǔn)確性劣于EBUS-TBNA[17]。另外，EBUS-TBNA可經(jīng)氣道和食道兩種路徑進(jìn)行淋巴結(jié)的取材[18]，穿刺范圍大于縱隔鏡和C-TBNA。近年有學(xué)者對于CT或PET-CT檢查提示的直徑小于10 mm的淋巴結(jié)進(jìn)行了穿刺，結(jié)果提示12.8%的淋巴結(jié)為惡性，EBUS-TBNA對于此類淋巴結(jié)的診斷敏感度為49.5%[19]。而C-TBNA對淋巴結(jié)大小的一般要求至少大于10 mm，否則其穿刺準(zhǔn)確率更低，而風(fēng)險則進(jìn)一步增加。

2.EBUS-TBNA在轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤中的診斷價值：對于存在肺外腫瘤病史的患者，發(fā)生胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或肺內(nèi)病灶時，需積極鑒別新發(fā)的胸內(nèi)淋巴結(jié)增大或肺內(nèi)病灶是胸外腫瘤的轉(zhuǎn)移(乳腺癌、腸癌、胃癌、肝癌、甲狀腺癌、腎癌等)，還是新發(fā)的第二原發(fā)腫瘤(如肺癌)，同時還需排除機會性致病菌感染的可能(如結(jié)核分枝桿菌、真菌等)，對制定患者的預(yù)后和治療計劃具有重要作用。多項單中心/多中心回顧性研究顯示，EBUS-TBNA用于肺外腫瘤胸內(nèi)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度為85%～96.3%[20-26]。國內(nèi)一項單中心前瞻性研究結(jié)果與前述研究一致(87.50%)[27]。因此EBUS-TBNA結(jié)合免疫組化是評估肺外惡性腫瘤胸內(nèi)轉(zhuǎn)移病變安全、有效的檢查手段。

3.EBUS-TBNA在淋巴瘤中的診斷價值：獲得足夠的病理標(biāo)本是淋巴瘤確診的關(guān)鍵。在縱隔淋巴結(jié)腫大的患者中，包括懷疑縱隔淋巴瘤的患者，縱隔鏡檢查是過去獲得組織標(biāo)本的首選方法，但縱隔鏡檢查無法進(jìn)入肺門周圍淋巴結(jié)取材，且由于術(shù)后纖維化，在同一患者上再次進(jìn)行縱隔鏡檢查難度較大，這一點對于既往接受過治療的伴有復(fù)發(fā)的縱隔淋巴結(jié)腫大的淋巴瘤患者尤為重要[28-30]。但EBUS-TBNA對淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率為76.0%～90.9%，低于對肺癌診斷和分期的準(zhǔn)確率[29-31]。經(jīng)食道的內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA)和EBUS-TBNA穿刺范圍似乎是互補的，將這兩種方法結(jié)合起來可以提高淋巴瘤的診斷率。聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)和免疫組化可進(jìn)一步提高縱隔淋巴瘤的診斷率[28]。

二、EBUS-TBNA在良性疾病中的診斷價值

1.EBUS-TBNA在肺結(jié)節(jié)病中的診斷價值：由于結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)易與肺癌、淋巴瘤、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等疾病混淆，造成誤診、誤治。結(jié)節(jié)病的確診依賴于對肉芽腫組織的活檢，同時進(jìn)行后續(xù)的免疫組化、特殊染色及病原體相關(guān)的PCR等檢查，以除外惡性疾病和其他肉芽腫性疾病[32]。對于Ⅰ、Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病，活檢手段包括氣管支氣管內(nèi)粘膜活檢、經(jīng)支氣管透壁肺活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、C-TBNA等，因EBUS-TBNA對存在的肺部病灶、黏膜結(jié)節(jié)和腫大淋巴結(jié)均可取材，同時可以在術(shù)中進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，送檢標(biāo)本更為充分(包括活檢組織、支氣管肺泡灌洗液等)，在診斷率方面更具優(yōu)勢，確診率高達(dá)89.3%[33]。有效地減少了縱隔鏡、胸腔鏡等傳統(tǒng)外科活檢技術(shù)的應(yīng)用，減少了對患者進(jìn)行有創(chuàng)操作相關(guān)的損傷。

2.EBUS-TBNA在胸內(nèi)結(jié)核中的診斷價值：對懷疑有肺結(jié)核的患者，獲取準(zhǔn)確的診斷依據(jù)是最重要的因素，這決定了治療與預(yù)后。痰抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養(yǎng)陽性，是診斷結(jié)核病金標(biāo)準(zhǔn)，病理組織學(xué)檢查也作為結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[34]。經(jīng)支氣管透壁肺活檢和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是常用的活檢手段，近年來多項研究表明，EBUS-TBNA對菌陰肺結(jié)核伴肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大的患者診斷符合率高，成為了菌陰肺結(jié)核患者診斷方式有益的補充[35-38]。在EBUS-TBNA穿刺操作中選擇直徑大、超聲提示有壞死的病灶，并增加穿刺針數(shù)，可提高診斷率[33]。分枝桿菌培養(yǎng)陽性率高于涂片，穿刺物送培養(yǎng)和抗酸染色涂片都應(yīng)該作為懷疑胸內(nèi)結(jié)核病患者行EBUS-TBNA送檢的常規(guī)項目[37]。

3.EBUS-TBNA在胸內(nèi)炎性病變的診斷價值：有研究表明，炎癥導(dǎo)致的胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大一般直徑小于20 mm[39]，雖可初步鑒別，但另有研究表明，對于診斷為肺癌的患者，雖然CT影像提示淋巴結(jié)正常，進(jìn)行EBUS-TBNA仍有一部分淋巴結(jié)為惡性[19]，因此，單純根據(jù)淋巴結(jié)大小判斷良惡性是片面的。有學(xué)者對EBUS-TBNA在炎癥中的診斷價值做了探索研究，且對EBUS-TBNA診斷炎癥的超聲圖像和病理表現(xiàn)做了詳細(xì)闡述[40-41]。

4.EBUS-TBNA在縱隔囊腫中的診斷和治療價值：縱隔囊腫可導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫和刺激引起一系列癥狀，甚至感染、癌變，早期治療及外科手術(shù)切除為主要的治療手段[42]，但手術(shù)有一定的并發(fā)癥，且存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，此外還有部分患者有手術(shù)禁忌證。因此，明確診斷縱隔囊腫具有一定意義，CT掃描或MRI檢查可以診斷支氣管囊腫，但半數(shù)患者表現(xiàn)為軟組織密度，需要進(jìn)一步鑒別診斷[43]。隨著EBUS-TBNA的廣泛應(yīng)用，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA為此類病變提供了一種微創(chuàng)檢查手段。EBUS探查可以清楚區(qū)分實質(zhì)性病變與液性病變，顯示囊腫部位、范圍、與氣道壁及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。一般縱隔囊腫在超聲支氣管鏡下表現(xiàn)為低回聲病變，彩色多普勒可以區(qū)分囊腫與血管，且可抽吸囊液明確診斷，囊壁塌陷后，囊壁內(nèi)襯可相互粘連，減少囊腫復(fù)發(fā)，有學(xué)者建議注射性治療可促進(jìn)粘連的形成[44]。因部分學(xué)者認(rèn)為EBUS-TBNA操作過程中可能導(dǎo)致囊液外滲、囊壁破裂、縱隔感染等風(fēng)險，僅建議對于體積較大且導(dǎo)致囊腫周圍結(jié)構(gòu)受壓明顯者，或者外科手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)者，可考慮EBUS-TBNA進(jìn)行抽取囊內(nèi)容物緩解壓迫、確診并送檢病原學(xué)檢查[44-45]。

三、EBUS-TBNA在肺癌中的局部治療價值

局部晚期肺癌或者外科根治術(shù)后復(fù)發(fā)的肺癌通常采用化療和放療相結(jié)合的治療，但總體生存率和局部控制仍然很差。Mehta等[10]在EBUS引導(dǎo)下經(jīng)支氣管向腫瘤內(nèi)注射順鉑，治療孤立性縱隔和肺門復(fù)發(fā)的肺癌患者，同時進(jìn)行或不進(jìn)行全身化療和/或外照射放療。研究表明，腫瘤內(nèi)局部化療藥物注射是一種安全、可行、有效的治療方法。放射性納米顆粒(如NBTXR3)被放射治療激活后，會導(dǎo)致細(xì)胞死亡增加，并可能產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)。Casal等[11]在豬的動物實驗中進(jìn)一步評估了EBUS引導(dǎo)下縱隔和肺門淋巴結(jié)注射NBTXR3的可行性和安全性，以及淋巴結(jié)注射后的納米顆粒保留率。結(jié)果表明，納米顆粒在30 min內(nèi)保留在100%的淋巴結(jié)中，在第8天時保留在90%的淋巴結(jié)中；20個淋巴結(jié)中有4個可見納米顆粒外滲；CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端器官納米顆粒栓塞。20個淋巴結(jié)中有3個在靶區(qū)和周圍組織中引入了小氣泡，在第8天這些氣泡消失；在CT掃描或尸檢結(jié)果中均無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)已在臨床上得到應(yīng)用，對肺癌有良好療效，為了避免氣胸、疼痛等并發(fā)癥，有學(xué)者探索了EBUS引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管的RFA,但目前僅在豬的動物實驗中進(jìn)行[12]。

四、EBUS-TBNA診斷率影響因素的研究

1.負(fù)壓對EBUS-TBNA診斷率的影響：EBUS-TBNA操作常規(guī)在穿刺活檢過程中應(yīng)用負(fù)壓抽吸，有學(xué)者認(rèn)為細(xì)針無吸引取樣(毛細(xì)血管取樣)也可獲得類似的診斷率，且穿刺的標(biāo)本受到破壞的機率更低。Uzbeck等[46]共研究了115例患者和192個淋巴結(jié)，分為帶負(fù)壓抽吸組和不帶負(fù)壓抽吸組，結(jié)果表明兩組間獲取的標(biāo)本充分性(均為88%)和診斷率(分別為36%和34%)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。后續(xù)研究結(jié)果與之相似[47-48]。但采用負(fù)壓可能增加組織條的獲取率[48]。亦有學(xué)者持有不同觀點，其認(rèn)為進(jìn)行負(fù)壓抽吸是必要的，因為5%的患者依靠負(fù)壓抽吸注射器中的標(biāo)本獲得了診斷[49]。

2.導(dǎo)絲對EBUS-TBNA診斷率的影響：EBUS-TBNA專用穿刺針帶有金屬導(dǎo)絲，可在一定程度上增加穿刺針的硬度，同時可以避免穿刺過程中氣道黏膜或軟骨堵塞穿刺針，影響標(biāo)本的獲取。但有研究提出EBUS-TBNA針頭能夠釋放金屬顆粒，這可能是由于金屬導(dǎo)絲和針頭之間的摩擦造成的，從而有將顆粒或氣道內(nèi)病原體注入淋巴結(jié)的潛在風(fēng)險，長期后果未知。因此，有學(xué)者提出應(yīng)評估導(dǎo)絲應(yīng)用的必要性和是否需要采取相應(yīng)的安全措施[50]。Scholten等[51]的研究共納入121例患者，共采集194個淋巴結(jié)，每個淋巴結(jié)同時使用導(dǎo)絲和不使用導(dǎo)絲技術(shù)。在194個研究淋巴結(jié)中，無導(dǎo)絲技術(shù)的樣本充足率為87%，與有導(dǎo)絲技術(shù)的樣本充足率(82%)；差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.371)。因此，EBUS-TBNA術(shù)中不使用導(dǎo)絲亦可以獲取充分的標(biāo)本，不影響診斷率，同時可以縮短護(hù)理人員的準(zhǔn)備時間，簡化操作流程[48]。

3.穿刺針直徑對EBUS-TBNA診斷率的影響：目前，進(jìn)行EBUS-TBNA時多選擇專用的21G和22G兩種型號穿刺針, 為了進(jìn)一步探索穿刺針直徑對于診斷率的影響，有學(xué)者在臨床工作中進(jìn)行總結(jié)分析。一項薈萃研究對比了21G和22G穿刺針的診斷敏感度分別為90.0%和89.1%[52]，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著肺癌的精準(zhǔn)治療需求，為了獲取更充分的組織標(biāo)本，更粗直徑的19G穿刺針的應(yīng)用逐漸增多，數(shù)據(jù)表明直徑越粗的穿刺針取材體積更大，標(biāo)本中的腫瘤細(xì)胞也更多[53-55]，但對于直徑偏小的病灶，21G或22G更為適合[55]。

4.穿刺次數(shù)對EBUS-TBNA診斷率的影響：不同的學(xué)者根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗和研究發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)可能為影響診斷率的因素之一?；诖耍琌ki等[56]在109例懷疑結(jié)節(jié)病的患者中進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果顯示第一針至第六針的累積診斷率分別為63%、75%、82%、85%、86%和88%。Zhang等[57]在華裔肺癌的患者中分析了影響EBUS-TBNA診斷結(jié)果的因素，研究中操作者對穿刺的靶病灶進(jìn)行至少2針但不超過5針的穿刺，每次穿刺提拉移動次數(shù)大約20次。研究表明，穿刺次數(shù)為影響診斷率的因素之一，3次穿刺成功率達(dá)82.95%，4次穿刺獲得的樣品均足以進(jìn)行分子檢測，成功率100%。因此，有理由可以得出結(jié)論，穿刺次數(shù)越多，成功率越高[56-57]，對于取材不佳或者考慮良性病變者，但為了權(quán)衡穿刺陽性率和并發(fā)癥，一般建議至少4針[56]，最多不超過7針[33]。隨著肺癌精準(zhǔn)診療需求的日益增長，除了常規(guī)的病理診斷，亦需要有足夠的標(biāo)本進(jìn)行后續(xù)的分子學(xué)檢測，有研究表明，EBUS-TBNA時穿刺4針即可獲取足夠組織用于二代測序檢測(NGS)檢測進(jìn)行基因分型[58]。

5.EBUS-TBNA相關(guān)的輔助診斷技術(shù)：(1)支氣管內(nèi)超實時彈性成像技術(shù)在EBUS-TBNA中的應(yīng)用:EBUS-TBNA采用的凸面超聲支氣管鏡，其前端內(nèi)置的電子凸陣掃描探頭(convex probe, CP)具有灰階模式、血液模式和彈性成像三種模式。彈性成像作為一種新的超聲成像技術(shù)可以測量組織變形的程度標(biāo)度模式并量化組織彈性。顏色與硬組織、中間狀態(tài)和軟組織有關(guān)，組織分別為藍(lán)色、綠色和黃色/紅色。一般來說，腫瘤組織有更多的細(xì)胞和血管，所以它有比正常組織更堅硬的質(zhì)地，組織越硬，越可能是惡性的。支氣管內(nèi)實時超聲彈性成像技術(shù)(endobronchia1 u1trasound rea1-time e1astography，EBUS-RTE)是近年來發(fā)展的一項新技術(shù)，該技術(shù)通過超聲主機實時彈性成像系統(tǒng)，在EBUS檢查病變時可以將病變的硬度從紅色(最軟)至綠色、黃色(硬度)，到藍(lán)色(最硬)的彩色色階實時呈現(xiàn)出來。通過對該圖像的解讀，可以對靠近氣管和支氣管的胸內(nèi)病變硬度進(jìn)行評估，從而間接判斷病變的良惡性[59-60]。EBUS圖像的彈性成像，包括定性和定量分析。Izumo等[61]首先采用了三分法的半定量評分方法，取得了較滿意的敏感度與準(zhǔn)確率。但是半定量評分存在主觀性，由于觀察者的不同，會得到不同的評分。定量分析可以客觀地評價EBUS-RTE圖像，減少評分者之間的誤差，提高EBUS-RTE診斷的準(zhǔn)確率[62-63]。操作者可根據(jù)EBUS-RTE結(jié)構(gòu)優(yōu)選穿刺目標(biāo),以提高EBUS-TBNA的診斷率。(2)快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價技術(shù)在EBUS-TBNA中的應(yīng)用:20世紀(jì)60年代后期，快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(rapid on-site，ROSE)技術(shù)已應(yīng)用于C-TBNA操作中，以提高診斷率，減少穿刺次數(shù)，同時可一定程度上避免后續(xù)的其他有創(chuàng)操作(如經(jīng)支氣管透壁肺活檢等)[7，64]。隨著EBUS這一實時引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)，可確認(rèn)穿刺針在穿刺目標(biāo)中，EBUS-TBNA操作中有無必要采用ROSE評估標(biāo)本的合格性成為臨床的困惑之一。一系列臨床研究表明,不論胸部病變的良惡性，ROSE技術(shù)可以快速準(zhǔn)確地評估標(biāo)本的質(zhì)量，減少穿刺次數(shù)，減少其他有創(chuàng)操作的實施，但不影響目標(biāo)穿刺部位的數(shù)量,且診斷率無明顯差異[65-67]。

綜上所述，在EBUS-TBNA操作過程中，CP-EBUS的支氣管內(nèi)超聲多模態(tài)成像模式(灰階模式、血液模式和彈性成像)可以有效區(qū)分胸內(nèi)病變的良惡性，且可在TBNA術(shù)中實時引導(dǎo)。EBUS-TBNA與傳統(tǒng)的有創(chuàng)檢查手段(如縱隔鏡、C-TBNA等)相比，更為高效、安全、微創(chuàng)，且具有易重復(fù)性的特性，已成為臨近氣管或支氣管胸內(nèi)病變的有效診斷工具。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA但依然存在超聲支氣管鏡外徑偏粗、內(nèi)鏡下視野欠佳、診斷假陰性偏高等相關(guān)問題，目前較細(xì)外徑的超聲支氣管鏡已經(jīng)研發(fā)，對于內(nèi)鏡下視野和診斷率仍需進(jìn)一步探索研究。